膀胱過度活動癥oab診斷治療指南

1、膀胱過度活動癥（OAB）診斷治療指南,唐順利,內(nèi)容,一、定義二、病因及發(fā)病機制三、診斷四、 OAB診治原則五、其他疾病中有關OAB癥狀的診治原則,一、定義,OAB（overactive bladder）是一種以尿急癥狀為特征的癥候群常伴有尿頻和夜尿癥狀可伴或不伴有急迫性尿失禁尿動力學：逼尿肌過度活動，也可為其它形式的尿道-膀胱功能障礙。OAB不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病變所致的癥狀。,一、定義,尿急：指

2、一種突發(fā)、強烈的排尿欲望，且很難被主觀抑制而延遲排尿；尿頻：晝夜≥ 8次，夜間≥2次，平均每次尿量＜200ml夜尿：因尿意而覺醒排尿的主訴急迫性尿失禁：指與尿急相伴隨、或尿急后立即出現(xiàn)的尿失禁現(xiàn)象。,二、病因及發(fā)病機制,1、逼尿肌不穩(wěn)定：由非神經(jīng)源性因素所致，儲尿期逼尿肌異常收縮引起相應的臨床癥狀；2、膀胱感覺過敏：在較小的膀胱容量時即出現(xiàn)排尿欲望；3、尿道及盆底肌功能異常；4、其它：如精神行為異常，激素代謝失調等,三、診斷

3、,（一）篩選性檢查1.病史①典型癥狀：排尿日記評估②相關癥狀：排尿困難、尿失禁、性功能、排便情況③相關病史：泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病及治療史；月經(jīng)、生育、婦科疾病及治療史；神經(jīng)系統(tǒng)疾病及治療史；,排尿日記,姓名： 日期：,（一）篩選性檢查,2.體檢①一般體格檢查②特殊體格檢查：泌尿及男性生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)3.實驗室檢查：尿常規(guī)4.泌尿外科特殊檢查：尿

4、流率、泌尿系超聲（包括剩余尿測定）,三、診斷,三、診斷,（二）選擇性檢查1.病原學檢查：炎癥；2.細胞學檢查：腫瘤；3.尿路影像學檢查，泌尿系內(nèi)腔鏡：其它。,（二）選擇性檢查,4.侵入性尿動力學檢查目的：確定有無下尿路梗阻，評估逼尿肌功能指征： 尿流率減低或剩余尿增多； 首選治療失敗或出現(xiàn)尿儲留； 在任何侵襲性治療前； 對篩選檢查中發(fā)現(xiàn)的下尿路功能障礙需進一步評估。選擇項目：膀胱壓力測定；壓力

5、-流率測定等,三、診斷,（二）選擇性檢查,5.其它：尿培養(yǎng)血生化血清PSA(男性40歲以上),三、診斷,篩選性檢查（病史、體檢、實驗室、泌尿外科特殊檢查）,尿急、尿頻、夜尿、急迫性尿失禁,選擇性檢查（病原學、細胞學、影像學、內(nèi)腔鏡、尿動力學）,可疑或伴有其他病變,,,無陽性發(fā)現(xiàn),未發(fā)現(xiàn)明確病因,OAB,,,,,有異常發(fā)現(xiàn),繼發(fā)或伴發(fā)的OAB癥狀,BOO,神經(jīng)病變,逼尿肌收縮受損,壓力性尿失禁,其它,,,,,,,,,,OAB診斷步驟

6、,,,,四、 OAB診治原則,（一）首選治療（二）可選治療,（一）首選治療,1.行為訓練⑴膀胱訓練⑵生物反饋治療⑶盆底肌訓練⑷其他行為治療：催眠療法2.藥物治療,四、 OAB診治原則,⑴膀胱訓練,①延遲排尿，逐漸使每次排尿量大于300ml。治療原理：重新學習和掌握控制排尿的技能；打斷精神因素的惡性循環(huán)；降低膀胱的敏感性。禁忌癥：低順應性膀胱，充盈期末逼尿肌壓大于40cmH20。要求：切實按計劃實施治療配合措施：充分的

7、思想工作；排尿日記,四、OAB診治原則㈠首選治療,⑴膀胱訓練,②定時排尿目的：減少尿失禁次數(shù)，提高生活質量。適應癥：尿失禁嚴重，且難以控制者。禁忌癥：伴有嚴重的尿頻。,四、OAB診治原則㈠首選治療,2.藥物治療,⑴一線藥物：托特羅定；曲司氯銨；索利那新原理：①拮抗M受體，抑制逼尿肌收縮，改善膀胱感覺功能及抑制逼尿肌不穩(wěn)定收縮可能；②對膀胱的高選擇性作用⑵問題：①療效有待提高;②器官選擇性作用還有待研究,還應進行劑型的給

8、藥途徑改進,四、OAB診治原則㈠首選治療,2.藥物治療,⑵其他：其他M受體拮抗劑（奧昔布寧、丙哌唯林、普魯本辛等）；鎮(zhèn)靜、抗焦慮藥（丙咪嗪、多慮平、安定等）；鈣通道阻斷劑（異搏停、心痛定）；前列腺素合成抑制劑（消炎痛）。,四、OAB診治原則㈠首選治療,3.改變首選治療的指征,無效；患者不能堅持治療或要求更換治療方法；出現(xiàn)或可能出現(xiàn)不能耐受的副作用；治療過程中尿流率明顯下降或剩余尿量明顯增多,四、OAB診治原則㈠首選治

9、療,（二）可選治療,1.A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多點注射:嚴重的逼尿肌不穩(wěn)定；2.膀胱灌注RTX（resiniferatoxin）、透明質酸酶、辣椒辣素:嚴重的膀胱感覺過敏者；3.神經(jīng)調節(jié):骶神經(jīng)電調節(jié)治療,對部分頑固的尿頻尿急及急迫性尿失禁；,四、OAB診治原則,（二）可選治療,4.外科手術⑴手術指征:僅適用于嚴重低順應性膀胱、膀胱容量過小,且危害上尿路功能,經(jīng)其它治療無效者。⑵手術方法：逼尿肌橫斷術、自體膀胱擴大術、腸道膀

10、胱擴大術、尿流改道術。,四、OAB診治原則,合并用藥的指導原則,①膀胱訓練+藥物治療：更易為患者接受②一線藥物+其他藥物：對有明顯神經(jīng)衰弱、睡眠差及夜間尿頻較重者：鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物；對絕經(jīng)后患者：女性激素；對合并有輕度BOO：α受體阻滯劑；對癥狀重，尤其合并有顯著逼尿肌不穩(wěn)定著：1-2種不同治療機理的逼尿肌收縮抑制劑；,四、OAB診治原則,合并用藥的指導原則,小劑量開始用藥，逐漸加量直到出現(xiàn)療效或副作用；持續(xù)用藥2周后評估療效

11、；③ A型肉毒毒素、 RTX：僅在癥狀重、其他治療效果不佳時考慮使用。,四、OAB診治原則,五、其他疾病中有關OAB癥狀的診治原則,㈠膀胱出口梗阻㈡神經(jīng)源性排尿功能障礙㈢壓力性尿失禁㈣逼尿肌收縮力受損㈤其他,㈠膀胱出口梗阻（BOO）患者的OAB診治原則,常見病因：BPH,女性膀胱頸梗阻最大尿流率＜15ml/s，剩余尿＞50ml充盈性膀胱壓力測定及壓力-流率測定，確定有無BOO、BOO的程度，以及逼尿肌功能。,㈠膀胱出口梗阻

12、患者的OAB診治原則,治療原則：1.針對膀胱出口梗阻的治療。2.逼尿肌收縮力正常或增強者可適當輔助使用抗OAB的治療；3.逼尿肌收縮力受損：慎用抗OAB治療。4.梗阻解除后OAB仍未緩解者：進一步檢查，治療按OAB處理。,㈡ 神經(jīng)源性排尿功能障礙患者OAB診治原則,常見病因：腦卒中、脊髓損傷和帕金森病治療原則：1.積極治療原發(fā)??；2.能自主排尿并希望維持自主排尿者：無下尿路梗阻者參照以上OAB治療原則；有梗阻者按BOO診治

13、原則；3.對不能自主排尿者，按OAB治療，以緩解癥狀,㈢ 壓力性尿失禁患者的OAB診治原則,1.篩選檢查①病史和壓力誘發(fā)試驗提示；②生育前后和絕經(jīng)前后控尿功能出現(xiàn)明顯變化；③女性盆腔臟器脫垂。,㈢ 壓力性尿失禁患者的OAB診治原則,2.選擇性檢查：確定是否合并壓力性尿失禁，以及確定壓力性和急迫性尿失禁的程度①體檢：膀胱頸抬舉試驗和棉簽試驗；②尿動力學檢查：膀胱測壓，腹壓漏尿點壓或尿道壓力描記；③排尿期膀胱尿道造影：膀胱頸和

14、近端尿道關閉情況、下移或活動情況。,㈢ 壓力性尿失禁患者的OAB診治原則,3.治療原則①以OAB為主要癥狀者首選抗OAB治療；②OAB解除后，壓力性尿失禁仍嚴重者，采用針對壓力性尿失禁的相關治療。,㈣ 逼尿肌收縮力受損患者的OAB診治原則,1.篩選檢查①排尿困難癥狀②存在明顯影響逼尿肌功能的疾病，如糖尿病和腦卒中③有逼尿肌功能可能受損的指征，如肛門括約肌松弛和會陰部感覺明顯減退等④最大尿流率＜15ml/s⑤排尿困難嚴重，尿

15、流率明顯減低或有大量剩余尿，但前列腺不大者。,㈣ 逼尿肌收縮力受損患者的OAB診治原則,2.選擇性檢查診斷標準①壓力-流率測定提示低壓-低流②無膀胱出口梗阻,3.一線治療①排尿訓練，定時排尿；②在檢測剩余尿基礎上適當使用抗OAB藥物；③輔助腹壓排尿；④必要時采用間歇導尿；⑤可加用受體阻斷劑，降低膀胱出口阻力。,㈣ 逼尿肌收縮力受損患者的OAB診治原則,㈣ 逼尿肌收縮力受損患者的OAB診治原則,4.二線治療①骶神經(jīng)電調節(jié)治

16、療②暫時性或永久性尿流改道,㈤ 其他,急、慢性泌尿系特異性和非特異性感染急、慢性前列腺炎泌尿系腫瘤膀胱結石膀胱及前列腺手術后膀胱痙攣上述膀胱局部病變不稱為OAB，但在控制和解除膀胱局部病變后，仍可使用本原則指導治療，以緩解OAB癥狀。,特發(fā)性OAB,首選治療膀胱訓練托特羅定其它藥物,出現(xiàn)改變首選治療指征,二線治療辣椒素電調節(jié)手術,首選禁忌,,,,,,,,繼發(fā)于BOO,繼發(fā)于神經(jīng)病變,伴逼尿肌受損,治療原發(fā)病,首選治療排尿