血脂與調(diào)脂治療

1、2024/3/20,1,血脂與調(diào)脂治療,作者：江油市第四人民醫(yī)院臨床藥師 石章閣,2024/3/20,2,幾個(gè)問題,1.哪些疾病需要應(yīng)用調(diào)脂藥（他汀類）？2.我們有哪些手段預(yù)防治療動(dòng)脈粥樣硬化？3.他汀類在動(dòng)脈粥樣硬化防治中的地位4.療效肯定安全性高的他汀類藥物有哪些？,2024/3/20,3,內(nèi)容,血脂，血脂與動(dòng)脈粥樣斑塊血脂異常治療原則及規(guī)范阿托伐他汀與動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)，心腦血管事件下降的循證醫(yī)學(xué)之路阿

2、托伐他汀的非調(diào)脂作用-----CRP循證,2024/3/20,4,,,近十年來 我國(guó)人民血脂異常顯著增多,粥樣硬化性疾病 和糖尿病發(fā)病率日益增高 血脂異常的防治的概念、方法進(jìn)展顯著、迅速,一. 血脂，血脂與動(dòng)脈粥樣斑塊 血脂異常防治的背景,2024/3/20,5,脂質(zhì)代謝的幾個(gè)概念血脂: 血中脂質(zhì),包括載脂蛋白脂蛋白高脂血癥與高脂蛋白血癥 高脂血癥是指血漿中膽固醇或/

3、 和甘油三酯水平升高。血漿脂類以血漿脂蛋白形式存在，因此，高脂血癥---高脂蛋白血癥。高脂血癥與血脂異常： 近年來，已逐漸認(rèn)識(shí)到血漿中HDL降低也是一種脂代謝紊亂。,2024/3/20,6,,,血脂與脂蛋白,2024/3/20,7,脂蛋白的結(jié)構(gòu),VLDL,2024/3/20,8,,脂蛋白的大小,,,,,,,,,,,,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度 (g/m

4、l),直徑 (nm),VLDL,5,10,,,,,IDL,VLDL,乳糜殘粒,HDL3,HDL2,乳糜微粒,LDL,2024/3/20,9,高密度脂蛋白的作用,HDL-C減輕血管壁動(dòng)脈粥樣硬化,逆膽固醇運(yùn)輸,增加膽固醇從泡沫細(xì)胞的外流加速富含甘油三酯顆粒的清除刺激合成前列環(huán)素，穩(wěn)定前列環(huán)素抑制LDL的氧化抗炎癥：減少黏附因子的表達(dá),2024/3/20,10,,基本項(xiàng)目 總膽固醇(TC) 低密度脂

5、蛋白膽固醇(LDL-C) 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) 甘油三酯(TG)額外研究項(xiàng)目 載脂蛋白A1(apoA1) 載脂蛋白B(apoB) 非高密度脂蛋白膽固醇 小而密低密度脂蛋白 脂蛋白(a)[Lp(a)],血脂檢測(cè)和臨床意義,2024/3/20,11,起因分類原發(fā)性高脂血癥繼發(fā)性高脂血癥表型分類

6、高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白血癥,基因分類 家族性高膽固醇血癥 家族性載脂蛋白B缺陷癥 家族性混合型高脂血癥 家族性異常ß脂蛋白血癥 家族性高甘油三酯血癥 多基因家族性高膽固醇血癥 家族性脂蛋白(a)過多血癥,血脂異常分類,2024/3/20,12,我國(guó)人群血脂流行病學(xué)資料

7、 血脂水平(mg/dl) 缺血性心血管病 發(fā)病危險(xiǎn)TC 240 2LDL-C 160 2HDL-C

8、 >60 1 <40 1.5TG 150,2024/3/20,13,我國(guó)人群血脂分層切點(diǎn)(2006),血脂項(xiàng)目 (mg/dl)

9、 TC LDL-C HDL-C TG合適范圍 40 200減 低 <40,,,,,2024/3/20,14,血脂項(xiàng)目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG

10、合適范圍 40 ?150 40 150 ?240 ?160 >200減 低 <35

11、 <40,血脂分層切點(diǎn)比較(中國(guó)),,19972006,,,,2024/3/20,15,心血管病綜合危險(xiǎn)評(píng)估,冠心病和冠心病等危癥 血脂以外的心血管病主要危險(xiǎn)因素 代謝綜合征,2024/3/20,16,冠心病和冠心病等危癥,冠心?。杭毙怨诿}綜合征、穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心 肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、冠脈介入或手術(shù)后

12、有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的粥樣硬化包括缺血 性腦卒中、周圍動(dòng)脈病、動(dòng)脈瘤、癥狀性頸動(dòng)脈病 糖尿病,2024/3/20,17,危險(xiǎn)評(píng)估包括的其他心血管病主要危險(xiǎn)因素,高血壓：在我國(guó)人群產(chǎn)生的影響大 吸煙 肥胖 早發(fā)缺血性心血管病家族史 年齡：男性>45歲,女性>55歲 高高密度脂蛋白血癥:保護(hù)性因素,2024/3/20,18,不參與危險(xiǎn)評(píng)估的其他心血病

13、 主要危險(xiǎn)因素,缺乏體力活動(dòng) 致動(dòng)脈粥樣硬化飲食,2024/3/20,19,代謝綜合征,一組代謝起源的相互關(guān)聯(lián)的危險(xiǎn)因素的集合, 這些因素 促成粥樣硬化性心血管病，也增加發(fā)生2型糖尿病的危險(xiǎn) 當(dāng)前世界各國(guó)對(duì)代謝綜合征的定義不一致 根據(jù)我國(guó)的資料,建議的定義為: 具備以下的三項(xiàng)或更多 ?腹部肥胖：腰圍男性>90cm， 女性>85cm

14、 ?血甘油三酯: ≥150mg/dl ?血HDL-C: <40mg/dl ?血壓: ≥130/≥85mmHg ?空腹血糖≥100mg/dl或或餐后2h血糖≥140mg/dl; 或已有糖尿病,2024/3/20,20,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)建議2004,以下三項(xiàng)或更多超重/肥胖 BMI≥25kg/m2血糖過高

15、 空腹血糖 ≥6.1mmol/L OGTT≥7.8mmol/L 臨床診斷糖尿病高血壓 SBP/DBP ≥140/90mmHg 已診斷和治療的高血壓血脂異常

16、TG>1.7mmol/L HDL-C<0.9mmol/L(男) <1.0mmol/L(女),2024/3/20,21,代謝綜合征的工作定義,血HDL-C,2024/3/20,22,什么是中國(guó)人合適的腰圍標(biāo)準(zhǔn)?,男95cm女90cm 中國(guó)成人超重與肥胖

17、防治指南 男90cm女85cm MRI研究男90cm女80cm IDF 2005,2024/3/20,23,血脂異常危險(xiǎn)分層方案(2006),*危險(xiǎn)因素包括:男性、吸煙、低HDL、肥胖**急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危,,2024/3/20,24,血脂異常治療原則,目的: 防治冠心病危險(xiǎn)評(píng)估 冠心病及其等危癥

18、 心血管危險(xiǎn)因素 血脂水平治療決定 方法：生活方式治療為基礎(chǔ) 藥物治療 判斷： 起動(dòng)治療條件 血脂治療目標(biāo)設(shè)定,2024/3/20,25,*極高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脈綜合征2)糖尿病,高脂血癥患者開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)

19、值,2024/3/20,26,減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入 選擇能夠促進(jìn)LDL-C減少的食物（如植物甾醇、 可溶性纖維） 減輕體重 增加有規(guī)律的體力活動(dòng) 針對(duì)其他心血管病危險(xiǎn)因素的措施如戒煙、降 低血壓等,治療性生活方式改變,2024/3/20,27,高脂血癥膳食控制方案（達(dá)到AHA Step1）,2024/3/20,28,藥物治療,他汀類 貝特類 煙酸 樹脂類 膽固醇吸收抑制劑 其他:

20、普羅布考, ?-3脂肪酸,2024/3/20,29,他汀類的非調(diào)脂抗粥樣硬化作用,改善內(nèi)皮功能減輕炎癥穩(wěn)定斑塊抑制脂蛋白氧化，防止泡沫細(xì)胞形成改善糖耐量減低血小板粘性改變血液流變學(xué),2024/3/20,30,他汀以外的調(diào)脂藥物,貝特類---非諾貝特,苯扎貝特,吉非貝齊 煙酸類—煙酸緩釋制劑 膽酸螯合劑(調(diào)脂樹脂類)---考來烯胺,考來替泊 膽固醇吸收抑制劑—依折麥布 其他 ?-3脂肪酸

21、 普羅布考,2024/3/20,31,貝特類的作用機(jī)制,過氧化物酶體增殖體激活受體SR-B1:B族1型清道夫受體,肝PPAR?,貝特類,脂肪細(xì)胞脂溶,肝細(xì)胞游離脂酸攝取,Apo CIII,Apo CII,Apo AI,血漿脂蛋白脂酶,游離脂肪酸流,胰島素抵抗,血管細(xì)胞因子生成,肌肉游離脂肪酸攝取,肌肉葡萄糖攝取,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,脂肪酸運(yùn)輸分子,SR-B1逆向運(yùn)輸?shù)鞍?,,,,Fruchart. Clin

22、ician 2000;18;19,2024/3/20,32,貝特類特點(diǎn),特點(diǎn)：降低TG增加有保護(hù)作用的HDL-C將小而密的LDL轉(zhuǎn)變?yōu)榇蟮母懈×Φ念w粒，可有效降低LDL-C降低餐后血糖降低纖維蛋白原增加抗凝劑的效力降低血尿酸,2024/3/20,33,,治療過程的監(jiān)測(cè),非藥物治療 血脂檢查 3~6月復(fù)查----------6-12月復(fù)查----------1年復(fù)查藥物治療 血脂、安全性檢查

23、(肌酶,肝酶) 4~8周復(fù)查---------6-12月復(fù)查,達(dá)標(biāo),達(dá)標(biāo)安全,6-12月復(fù)查,達(dá)標(biāo),,未達(dá)標(biāo),調(diào)整治療-----------,達(dá)標(biāo)安全,2024/3/20,34,特殊人群的血脂異常治療,糖尿病 代謝綜合征 急性冠脈綜合征 重度高膽固醇血癥 中度以上的高甘油三酯血癥 低 HDL-C血癥 混合型血脂異常 老年人血脂異常 兒童血脂異常,2024/3/20,35,糖尿病,常合并致動(dòng)脈粥

24、樣硬化血脂異常: HDL-C低, TG高, 小而密LDL多心血管病發(fā)病危險(xiǎn)增高,屬高危,合并冠心病時(shí)屬極高危治療 非藥物治療 藥物治療 LDL-C作為首要治療目標(biāo) -----首選他汀 高甘油三酯血癥作為治療目標(biāo)---貝特類 低HDL-C血癥作為治療目標(biāo)---煙酸或貝特類,2024/3/20,36,代謝綜合征,生活

25、方式改變是首要治療 減輕體重 增加體力活動(dòng) 抗粥樣硬化飲食 戒煙針對(duì)各成分危險(xiǎn)因素的治療 降脂 降壓 降糖 降體重,2024/3/20,37,祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)高脂血癥的認(rèn)識(shí)和研究進(jìn)展,多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為：本病屬于中醫(yī)“痰濁”、“血瘀”、“胸痹”、“眩暈”、“肥胖”、“污血”范疇。其病因病機(jī)可概括為：痰濁凝聚，注

26、入血脈是HLP的關(guān)鍵病機(jī)；脾虛失運(yùn)，腎精虧虛是導(dǎo)致痰瘀形成HLP的內(nèi)在病因；嗜食肥甘、膏粱厚味是化生痰濁促成HLP的外因條件；痰瘀互結(jié)，沉積血府，脈道失柔是HLP發(fā)展為心腦血管疾病和機(jī)體衰老的必然轉(zhuǎn)歸。因此HLP的發(fā)生，病性不外陰陽虛實(shí)，病位在于肝脾腎三臟，病邪責(zé)之于痰濁與血瘀，臨床中只有三者綜合分析，才能全面準(zhǔn)確。,2024/3/20,38,中藥治療血脂異常,許多中藥都具有調(diào)節(jié)血脂的作用： 女貞子、蒲黃

27、、大黃、靈芝、三七 銀杏葉、澤瀉、決明子、何首烏、山楂 等可辨證使用。,2024/3/20,39,血 脂 康,血脂康是采用現(xiàn)代高科技生物技術(shù)，從特制紅曲中提煉而成的國(guó)產(chǎn)調(diào)節(jié)血脂藥，其中富含羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑洛伐他汀、多種不飽和脂肪酸和人體必需氨基酸。作用機(jī)理： 抑制肝臟HMG-CoA還原酶促進(jìn)LDL受體合成，增加LDL受體的活性和數(shù)量抑制肝臟內(nèi)脂肪酸

28、及甘油三酯的合成，促進(jìn)脂質(zhì)的排泄,2024/3/20,40,大劑量阿托伐他汀肝臟安全性總結(jié),亞洲患者中80mg阿托伐他汀所致有AST>3ULN升高發(fā)生率約為3.75%，與西方人群發(fā)生率相似。在44項(xiàng)阿托伐他汀研究中，五百多名亞裔受試者無一例因肝酶升高退出研究。1,2他汀引起的轉(zhuǎn)氨酶一過性升高與肝細(xì)胞損傷或肝功能衰竭無關(guān)，可能是繼發(fā)于肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇降低的一種藥理學(xué)反應(yīng) 。3他汀相關(guān)的肝酶異常見于開始用藥或增大劑量的12周內(nèi)，即

29、使藥物劑量持續(xù)不變，70％ 的患者血清轉(zhuǎn)氨酶亦會(huì)自行下降。3,1 TNT, IDEAL 2 presented at the 17th Great Wall International Congress of Cardiology. November 02 – 05, 2006, Beijing, China; 3 中華心血管病雜志2007年6月35卷第6期;,2024/3/20,41,大劑量阿托伐他汀肝臟安全性總結(jié),總的來說：

30、強(qiáng)化他汀治療降低心血管事件證據(jù)確鑿，但引起肝酶升高的比例較低、而且并未伴有明顯臟器損傷。服用他汀藥物獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)，肝酶升高不應(yīng)該成為強(qiáng)化他汀治療的障礙。國(guó)內(nèi)外指南均不建議頻繁檢查肝酶。建議：依照指南和說明書，12周或4-8周后復(fù)查肝酶1,2。引起肝酶升高的原因很多，如果發(fā)現(xiàn)肝酶升高，首先判斷肝酶升高是否與他汀相關(guān)；如果相關(guān)、且肝酶持續(xù)升高（在不同的時(shí)間測(cè)定2次）超過3ULN才需要酌情減量或停藥3 。,1 Circulation

31、 2002;106;1024-1028; 2 中國(guó)成人血脂異常防治指南3立普妥說明書,2024/3/20,42,回歸實(shí)踐，理性看待CRP,2024/3/20,43,百余年來，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化病理機(jī)制的爭(zhēng)論還在繼續(xù)……,脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說 血小板聚集和血栓形成學(xué)說平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說損傷反應(yīng)學(xué)說……,葉任高等，內(nèi)科學(xué)（第5版）,2024/3/20,44,,迄今為止，理論上干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化的兩大治療手段分別是：干預(yù)脂質(zhì)代

32、謝和干預(yù)炎癥反應(yīng),2024/3/20,45,對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化模型的現(xiàn)有認(rèn)識(shí)：LDL-C和炎癥反應(yīng)均是重要的參與因素,單核細(xì)胞,,LDL-C,黏附分子,巨噬細(xì)胞,泡沫細(xì)胞,,,,氧化的LDL-C,斑塊破裂,,,,,CRP,,Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,2024/3/20,46,目前，LDL-C是臨床使用最廣

33、泛的干預(yù)點(diǎn),LDL-C是有效的干預(yù)指標(biāo)，其與動(dòng)脈粥樣硬化間的關(guān)系明確且相對(duì)特異動(dòng)物實(shí)驗(yàn)人體動(dòng)脈粥樣斑塊的組織病理學(xué)研究臨床上冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者的血脂檢測(cè)遺傳性高脂血癥易早發(fā)冠心病流行病學(xué)研究大規(guī)模臨床降脂治療試驗(yàn)LDL-C是簡(jiǎn)單易行的干預(yù)指標(biāo),2024/3/20,47,Kastelein JP. Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17–S21.LaRosa JC,

34、et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435,大量大規(guī)模循證證據(jù)證實(shí)：更多干預(yù)LDL-C，心血管獲益更多,2024/3/20,48,各種指南均推薦：LDL-C是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病重要的干預(yù)點(diǎn),中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007）,2024/3/20,49,,預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)的可能炎性指標(biāo)? 粘附分子 ? 細(xì)胞因子? 纖維蛋白原

35、 ? SAA? CRP ? WBC計(jì)數(shù)? 其他（如血沉）,2024/3/20,50,大量研究提示：CRP與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切,2024/3/20,51,Chew DP, et al. Circulation. 2001;104:974-975.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3.9%,10.1%,11.2%,4.1%,0.6%,0 %,0 %,14.2%,0 %,5 %

36、,10 %,15 %,20 %,<0.16,0.17- 0.4,0.41- 1.00,>1.01,,死亡,,死亡/MI,(n=181),(n=189),(n=188),(n=169),**,*,CRP 分組 (mg/L),有研究提示：CRP與PCI術(shù)的預(yù)后有關(guān),2024/3/20,52,Schillinger et al, Circulation 2005;111:2203-9,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3

37、,4,CRP水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)展相關(guān),前瞻性隊(duì)列研究無癥狀的頸動(dòng)脈病患者(N=1,268)，用頸動(dòng)脈超聲中位隨訪7.5個(gè)月,基線CRP水平分組（mg/L）,* 對(duì)年齡、性別、BMI、BP、LDL-C、家族史進(jìn)行調(diào)整,調(diào)整危險(xiǎn)因素*后病變進(jìn)展的OR,<0.11,0.11- 0.21,0.22- 0.34,≥0.74,0.35- 0.73,2024/3/20,53,新近模型認(rèn)為：CRP可直接導(dǎo)致血管損傷,Verma et

38、al, Circulation, 2004;109;1914-1917,中性粒細(xì)胞粘附,內(nèi)皮活化細(xì)胞因子生成,動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展,五聚體CRP,CRP單體,五聚體解離,CRP單體在血管損傷中發(fā)揮作用,2024/3/20,54,Ridker PM, 2003,CRP可能通過多種途徑影響動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程,Yeh ET, Palusinski RP.Curr Atheroscler Rep. 2003;5:101–105.,CRP誘導(dǎo)單核細(xì)

39、胞生成組織因子,CRP誘導(dǎo)單核細(xì)胞聚集到動(dòng)脈壁,CRP定位于動(dòng)脈粥樣硬化性血管內(nèi)膜，而非正常內(nèi)膜,CRP誘發(fā)細(xì)胞粘附分子、MCP-1、ET-1的生成,CRP降低NO生成及eNOS表達(dá),CRP誘導(dǎo)PAI-1表達(dá)，穩(wěn)定PAI-1 mRNA,CRP刺激LDL-C氧化,CRP介導(dǎo)巨噬細(xì)胞內(nèi)吞LDL,CRP導(dǎo)致內(nèi)皮介導(dǎo)的血管反應(yīng)性減弱,CRP介導(dǎo)補(bǔ)體活化,,,,,,,,,,,2024/3/20,55,CRP與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系,2024/3/20

40、,56,16%,更多LDL-C和CRP雙達(dá)標(biāo)：或許有助于解釋為何PROVE IT中阿托伐他汀組心血管獲益更多,,,15,0,,,,,,,,,,,,,,,10,,,30,,,25,,,,,5,20,,,,,時(shí)間(月),0,,,3,9,,,15,,,21,,,,,6,12,,,18,,,24,27,30,死亡或主要心血管事件 (%),普伐他汀 40 mg/日,阿托伐他汀 80 mg/日,P=.005,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

41、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Cannon et al. N Engl J Med. 2004;350:1495,,2024/3/20,57,,他汀類藥物能有效降低膽固醇，但是抑制膽固醇合成外的其它機(jī)制，如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件。在穩(wěn)定性心絞痛患者中，有證據(jù)表明

42、與安慰劑比較，PCI術(shù)前7天的阿托伐他汀40mg/日治療能降低手術(shù)操作后的心肌損傷。短期、大劑量阿托伐他汀治療的心肌保護(hù)作用可能與他汀類藥物的降脂外作用有關(guān)。在治療前不同膽固醇水平的患者中也觀察到，長(zhǎng)期他汀治療中類似的相對(duì)獲益，即使是膽固醇水平“正?！钡幕颊?。 －－2006 ESC穩(wěn)定型冠心病防治指南,2024/3/20,58,阿托伐他汀卓越的

43、降脂和降脂外作用：阿托伐他汀更多、更早獲益的基礎(chǔ),,+,Wassmann S, Nickenig G. Endothelium. 2003;10:23-33.,,改善內(nèi)皮功能 抗炎（如降CRP） 抗氧化 穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊……,降脂,2024/3/20,59,爭(zhēng)論還在繼續(xù)：理性看待CRP的實(shí)踐應(yīng)用,2024/3/20,60,臨床實(shí)踐中，CRP的廣泛應(yīng)用尚存障礙,CRP的預(yù)測(cè)價(jià)值 尚有一些研究未觀察到CRP與心血管病的相關(guān)性，C

44、RP的預(yù)測(cè)作用是否被高估？ CRP能否增加現(xiàn)有危險(xiǎn)評(píng)估(如Framingham評(píng)分)的預(yù)測(cè)價(jià)值？ CRP的適用人群 CRP檢測(cè)適用于哪些人群？一級(jí)預(yù)防？二級(jí)預(yù)防？ CRP能否作為常規(guī)篩查指標(biāo)？敏感性？特異性？ CRP在動(dòng)脈粥樣硬化中扮演的角色 Marker(炎癥指標(biāo))，還是Maker(罪魁禍?zhǔn)?？ 針對(duì)CRP的治療 特異性的CRP拮抗劑？ ……,2024/3/20,61,指南對(duì)CRP的廣泛應(yīng)用尚存疑慮,2003年

45、CDC/AHA推薦：目前的證據(jù)支持將CRP作為動(dòng)脈粥樣硬化疾病的檢測(cè)指標(biāo)3.0mg/L 高危其后的指南(如NCEP更新、AHA冠心病預(yù)防指南更新、中國(guó)成人血脂異常防治指南更新)：強(qiáng)調(diào)更積極干預(yù)LDL-C的同時(shí)，均尚未將CRP作為干預(yù)點(diǎn)尚需更多進(jìn)一步的研究結(jié)果,Circulation 2003;107;499-511,2024/3/20,62,理性看待LDL-C、CRP,回歸干預(yù)治療的最終目的：抗動(dòng)脈粥樣硬化，降低

46、心血管事件 回歸循證：LDL-C和CRP都是重要的中間指標(biāo)，但最終指導(dǎo)臨床的是循證證據(jù),2024/3/20,63,阿托伐他汀：最多的研究影響了指南修訂,,,他汀,已完成CV終點(diǎn)研究,影響指南更新的研究數(shù)目，包括NCEP(2004)、AHA/ACC(2006)、ADA(2007)和NKF(2005),,阿托伐他汀,辛伐他汀,瑞舒伐他汀,依折麥布/辛伐他汀,,,,,,,,,,,,,,,10,6,4,1,0,0,0,0,CV終點(diǎn)研究數(shù)據(jù)影

47、響了最近的調(diào)脂治療指南,1.Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239; 2.Smith SC et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:2130-2139; 3.American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(suppl 1):S4-S41; 4.National kidney Foundation.,20

48、24/3/20,64,總結(jié),百余年來，炎癥與動(dòng)脈粥樣硬化的爭(zhēng)議還在繼續(xù)……研究顯示CRP是重要的炎癥指標(biāo)立普妥的相關(guān)證據(jù)表明：立普妥同時(shí)干預(yù)LDL-C和CRP是其更多、更早獲益的基礎(chǔ)回歸臨床實(shí)踐動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的最終目的是抗動(dòng)脈粥樣硬化，降低心血管事件LDL-C是目前最簡(jiǎn)單易行的干預(yù)指標(biāo)，CRP尚在探索階段臨床應(yīng)用中，應(yīng)選擇循證證據(jù)最充分、最全面的干預(yù)藥物,2024/3/20,65,從斑塊和事件的角度， 看

49、他汀的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),2024/3/20,66,面臨龐雜的學(xué)術(shù)信息： 如何正確評(píng)價(jià)他汀療效，合理選用他??？,主要內(nèi)容,2024/3/20,67,中國(guó)血脂指南指出：高危患者應(yīng)強(qiáng)化治療,中國(guó)心血管病雜志2007年5月第5期390-413頁,2024/3/20,68,不斷深入的他汀療效指標(biāo),我們經(jīng)常聽到的有關(guān)他汀療效的研究結(jié)果報(bào)告：他汀使LDL-C降低了多少……他汀使斑塊阻斷/逆轉(zhuǎn)了多少……他汀使心血管事件降低了多少……,,替

50、代終點(diǎn),臨床終點(diǎn),2024/3/20,69,如何客觀評(píng)價(jià)各種指標(biāo)？,他汀對(duì)LDL-C的作用他汀對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的作用他汀對(duì)心血管事件的作用,2024/3/20,70,降低LDL-C：他汀獲益的基礎(chǔ),Kastelein JP. Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17–S21.LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435,2024/3/20,7

51、1,他汀降LDL-C幅度比較,164項(xiàng)他汀研究薈萃分析（n=38,000） ：,Law MR, et al. BMJ. 2003;326:1-7,,2024/3/20,72,瑞舒伐他汀5mg＝阿托伐他汀10mg＝辛伐他汀40mg＝洛伐他汀40mg＝普伐他汀80mg＝氟伐他汀80mg＝相同臨床獲益,？,？,？,？,？,？,LDL-C降低幅度相同＝臨床獲益相同,？,2024/3/20,73,2005年來自荷蘭臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)的回顧性分析：阿托

52、伐他汀比其他他汀，更顯著降低心血管事件,,,,,,A,S,P,C,F,Dieleman, Current Medical Research and Opinion, 2005: 1461-1468,A 阿托伐他汀(10mg)S 辛伐他汀(20mg)P 普伐他汀(40mg)F 氟伐他汀(40mg)C 西立伐他汀(0.2mg),累積無事件比率,治療時(shí)間（天）,0,73,阿托伐他汀 vs 其它他汀RR 0.70 （95% CI 0.

53、55-0.96),146,219,292,365,438,511,584,657,730,0.86,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,2024/3/20,74,,Adapted from Nissen SE. JAMA. 2004;292:1365-1367,*隨機(jī)分組后120天?隨機(jī)分組后90天?試驗(yàn)結(jié)束—A to Z和PROVE IT中隨訪時(shí)間均為24個(gè)月mmol/L = mg/dL x .

54、0259,隨機(jī)對(duì)照研究也證實(shí)：降低相同LDL-C，阿托伐他汀比辛伐他汀更早、更多降低ACS患者心血管事件,2024/3/20,75,以上研究給我們的啟示：,臨床實(shí)踐中，即使LDL-C降低幅度相同，不同他汀的心血管獲益仍有顯著差異。不能根據(jù)LDL-C降幅，簡(jiǎn)單推斷他汀的療效等式 瑞舒伐他汀5mg＝阿托伐他汀10mg＝辛伐他汀40mg＝洛伐他汀40mg＝普伐他汀80mg＝氟伐他汀80mg＝相同臨床獲益除LDL-C外，可能尚有

55、其它機(jī)制影響他汀的臨床獲益,/,/,/,/,/,/,2024/3/20,76,如何客觀評(píng)價(jià)各種指標(biāo)？,他汀對(duì)LDL-C的作用他汀對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的作用他汀對(duì)心血管事件的作用,2024/3/20,77,Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H,不穩(wěn)定型心絞痛,,,心肌梗死,猝死,穩(wěn)定型 (勞力性)心絞痛,不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程,穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程,,,,,,,,,不穩(wěn)定斑塊,斑

56、塊破裂,血栓形成,穩(wěn)定斑塊,斑塊體積增加,管腔狹窄,斑塊：心腦血管疾病的重要發(fā)病機(jī)制,2024/3/20,78,多項(xiàng)陽性藥物對(duì)照研究顯示： 阿托伐他汀能穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊,* 阿托伐他汀是唯一進(jìn)行了“頭對(duì)頭”影像學(xué)研究的他汀類藥物,1.Shinya Okazaki, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068. 2. Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-

57、1080. 3. Smilde TJ, et al. Lancet 2001; 357: 577–81; 4. Taylor AJ, et al. Circulation. 2002;106:2055-2060; 5. 2007ACC會(huì)議摘要,2024/3/20,79,如何客觀評(píng)價(jià)各種指標(biāo)？,他汀對(duì)LDL-C的作用他汀對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的作用他汀對(duì)心血管事件的作用,2024/3/20,80,立普妥®組死亡率顯著降低，各主

58、要心血管事件降低50%左右,Αthyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.,降低（％）,P=0.0021,P=0.0017,P=0.0011,P=0.034,P=0.0001,P=0.0032,P=0.021,總死亡,冠脈死亡,非致死性MI,不穩(wěn)定心絞痛,PTCA/CABG,充血性心衰,腦卒中,2024/3/20,81,各種人群的臨床終點(diǎn)研究一致證實(shí)：阿托伐他汀顯著降低各

59、類人群的心腦血管事件,,,,,,,,,16周,80mg,80mg,,MIRACLACS(n=3.086),ACS研究,二級(jí)預(yù)防研究,一級(jí)預(yù)防研究,4.8年,辛伐他汀20~40mg,80mg,,IDEAL冠心病(n=8,888),2年,4.9年,3年,3.9年（提前2年結(jié)束）,3.3年（提前2年結(jié)束）,普伐他汀40mg,立普妥10mg,常規(guī)治療,80mg,安慰劑,80mg,80mg,平均24mg,10mg,10mg,,,,,,P

60、ROVE ITACS(n=4,162),TNT冠心病(n=10,001),GREACE冠心病(n=1,600),CARDS糖尿病(n=2,838),ASCOT高血壓(n=10,305),,,,,,,,,,,,,,,,阿托伐他汀劑量,對(duì)照組,研究時(shí)間,,,,,,,,P<0.0001,22％,P<0.001,11％,P=0.07,16％,P=0.048,事件,事件,事件,事件,事件,,事件,,,卒中,SPARCL

61、卒中(n=4,731),36％,P=0.0005,37％,P=0.001,51％,16％,P=0.005,事件,16％,P=0.05,事件,80mg,安慰劑,4.9年,Sever PS, et al. Lancet. 2003;361:1149–1158. Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685–696. Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;1

62、8(4):220-228. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435. Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437-2445. Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718. Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1459-1504. Amarenco

63、 P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559,2024/3/20,82,阿托伐他汀，用最多的研究影響了指南修訂,,,他汀,已完成CV終點(diǎn)研究,影響指南更新的研究數(shù)目，包括NCEP(2004)、AHA/ACC(2006)、ADA(2007)和NKF(2005),,阿托伐他汀,辛伐他汀,瑞舒伐他汀,依折麥布/辛伐他汀,,,,,,,,,,,,,,,10,5,4,1,0,0,0,0,CV終點(diǎn)研究數(shù)據(jù)影響了最

64、近的調(diào)脂治療指南,1.Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239; 2.Smith SC et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:2130-2139; 3.American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(suppl 1):S4-S41; 4.National kidney Foundation.,2024/

65、3/20,83,總結(jié)：選擇證據(jù)最充分、最完整的他汀,,1、單從LDL-C降低幅度，不能簡(jiǎn)單換算為他汀的降心血管事件獲益。2、替代終點(diǎn)（LDL-C、斑塊）和臨床終點(diǎn)(CV事件）的證據(jù)積累，都很重要。3、在臨床中,深刻認(rèn)識(shí)他汀的獲益,選擇循證證據(jù)最全面、最完整、最充分的他汀。阿托伐他汀的證據(jù)，貫穿動(dòng)脈粥樣硬化（LDL-Ｃ——斑塊——事件）鏈全程。,2024/3/20,84,阿托伐他汀鈣®用藥方便,多數(shù)患者每日一次10-20mg

66、 治療達(dá)標(biāo)劑量范圍10mg-80mg口服不受時(shí)間和飲食影響腎功能不全者，不需調(diào)整劑量,立普妥?產(chǎn)品說明書,,,2024/3/20,85,新概念的提出,2003年歐美50位學(xué)者共同制定一個(gè)名為“從易損斑塊到易損病人”的共識(shí)性文件。提出了“心血管病易損病人” 的新概念。這個(gè)概念包括三個(gè)部分：易損斑塊、易損心肌及易損血液。此概念的提出，引出了許多新思路、新觀點(diǎn)；引領(lǐng)了心血管防治的新思路。,2024/3/20,86,易損病人(vul

67、nerable patient),易發(fā)生猝死或急性心臟事件個(gè)體，病理基礎(chǔ): 三大因素 易損斑塊(vulnerable plaque): 易破裂 易損血液(vulnerable blood): 易形成血栓 易損心肌(vulnerable myocardium): 易發(fā)生致 　命性心律失常　　　　　　　　　　　　　　　　Naghavi M et al. Circulation,2003;108:1664,2024/3/20,