藥理學利尿藥sysh 1

1、1,第二十二章 利尿藥與脫水藥,主講：蘇云淑,2,利尿藥是一類作用于腎臟，促進水和電解質(zhì)（Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+等）的排泄，增加尿量的藥物。 用于各種原因引起的水腫，也可用于高血壓、尿路結(jié)石等。,定義:,,,3,利尿藥作用的生理學基礎：腎臟: 由腎單位組成,4,,腎臟的結(jié)構(gòu),,5,6,7,,,8,利尿藥作用的生理學基礎：腎單位生成的尿液: 腎小球濾過 腎小管和集合管的重吸收 腎小管的分泌：H+，

2、K+，NH3,9,腎小球的濾過除血細胞、蛋白質(zhì)及與蛋白質(zhì)結(jié)合的成分都可濾過;每天濾過180升，但只排出1-2升尿液;一般難通過增加腎小球濾過率實現(xiàn)利尿。,10,腎小管和集合管的重吸收近曲小管：重吸收原尿中60-65%的Na+H2O+CO2 H2CO3 H++HCO3-Na+被轉(zhuǎn)運至上皮細胞 Na+-K+-ATP酶,,,,,碳酸酐酶,乙酰唑胺,,（-）,,11,,,12,,,,,,,,,,,,,,

3、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腎小球,,,,,NaHCO,3,K,+,,,Ca,2,+,（,PTH,）,,,Ca,2,+,,,Mg,2,+,,,,,,,,,,Na,+,K,+,2,Cl,-,,,NaCl,（,醛固藥,）,,,H,2,O,（,+,ADH,）,,,,,K,+,H,+,,,,,,,Na,+,K,+,2,Cl,-,,,H,2,O,,,皮質(zhì)部,髓質(zhì)部,圖,腎小管各段功能及利尿藥作用部位示意圖,髓袢,NaCl,,,N

4、aCl,高,滲,尿,液,13,髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部：重吸收原尿中的30-35%的Na+，不伴水的重吸收；干擾腎對尿的稀釋功能和濃縮功能；對Na+的重吸收機制： Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運蛋白。 —— 高效利尿藥的重要作用部位,14,,,,,,15,遠曲小管近端：重吸收原尿中的5-10%的Na+，對水幾無通透性，尿液進一步稀釋。Ca2+ 甲狀腺激素 鈣通道 Na+-Ca2+交換系統(tǒng)。N

5、a+-Cl- 同向轉(zhuǎn)運蛋白 —— 中效利尿藥的重要作用部位,,,,16,,,,,17,集合管再吸收5% Na+ ；重吸收方式： Na+-H+交換 Na+-K+交換 醛固酮調(diào)節(jié),18,,,,,19,利尿藥分類：,強效類：如呋噻米，布美他尼；中效類：如噻嗪類；弱效類：如螺內(nèi)酯、氨苯喋啶。,20,,,,,21,常用利尿藥,呋塞米（高效） 【體內(nèi)過程】 1、吸收：口服吸收迅速，iv更快； 2、

6、分布：血漿蛋白結(jié)合率大； 3、代謝：66%以原形通過過腎臟，部分通過肝臟； 4、排泄：腎臟。,22,【藥理作用】 1、利尿作用：作用迅、速強大而短暫作，作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部。,抑制髓袢升支粗段Na+-2Cl-- K+共同轉(zhuǎn)運載體，使Na+、Cl-重吸收↓，從而影響尿的稀釋功能。此外，還影響了尿的濃縮功能。,◆作用機理：,23,2、擴張血管：擴張小A，降低腎阻力，增加腎血流量、減輕心負荷。 擴張血

7、管機制可能與促進前列腺素E合成，抑制其分解有關。,24,【臨床應用】1、嚴重水腫：對心肝腎性各類水腫均有效，其主要用于其他利尿藥無效的頑固性水腫和嚴重水腫。一般不作首選,25,2、急性肺水腫和腦水腫：擴血管，降低外周血管阻力，減輕心臟負荷；降低血容量消除左心衰竭引起肺水腫。降低顱內(nèi)壓。,26,3、急性腎功能衰竭早期：增加腎血流量，改善腎缺血區(qū)的血流量，對腎衰的少尿及腎缺血有改善作用；沖洗腎小管，防止腎小管萎縮。禁止用于無尿病人。 4

8、、加速毒物排泄：配合輸液可促進藥物從尿中排出，如：巴比妥類及水楊酸。,27,【不良反應】1、水電解質(zhì)紊亂：表現(xiàn)為四低（低血容量、低血鉀、低血鈉、低血氯堿中毒）；及時補鉀、加服留鉀利尿藥。 2、耳毒性：耳鳴、聽力下降及暫時性耳聾；腎功能減退。,28,【不良反應】3、高尿酸血癥：與尿酸競爭排泄機制，減少尿酸分泌，誘發(fā)痛風。4、胃腸道反應：惡心、嘔吐、胃腸出血。5、過敏反應：皮疹。,29,【藥物相互作用】1、與氨基糖

9、苷類 —— 耳毒性 2、與第一、二代頭孢 —— 腎毒性 3、與阿司匹林、華法林 —— 出血（與血漿蛋白競爭有關）4、與糖皮質(zhì)激素 —— 低血鉀,30,噻嗪類利尿藥（中效）,氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）,【體內(nèi)過程】口服吸收良好(脂溶性高)；體內(nèi)不代謝；原形經(jīng)腎小管分泌排泄；少量經(jīng) 膽汁排泄。,31,【藥理作用】1、利尿作用：抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運載體；抑制碳酸酐酶； 低血鉀、低血鎂、高血鈣

10、2、抗尿崩癥作用：抑制磷酸二酯酶，使水通透性3、降壓作用：降低血容量；松弛血管平滑肌。,,32,【臨床應用】 1、水腫：輕、中度心源性水腫首選。 2、高血壓：輕度高血壓，基礎降壓藥；與其他抗高血壓藥合用治療中重度高血壓。 3、尿崩癥：輕度尿崩癥，減少尿量。,33,【不良反應】1、電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鈉、低血氯，留鉀利尿藥合用。妨礙H+-NH3結(jié)合，減少NH3的排出，血氨升高，肝硬化慎用；2、高尿酸血癥及高尿素氮

11、血癥：與尿酸競爭排泄機制，減少尿酸分泌，引起高尿酸、高尿素血癥；禁止用于痛風病人。腎功能不全。,34,3、血糖升高：抑制胰島素的分泌，以及組織利用葡萄糖減少→血糖↑，糖尿病患者應慎用。4、高脂血癥：TG、LDL↑，HDL↓，高脂血癥患者不宜使用。5、胃腸道反應：惡心、嘔吐、上腹部不適；6、其他：過敏性皮炎、粒細胞及血小板減少。,35,特點,1、中效中速的口服利尿藥；2、抑制遠曲小管近段的Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運載體，使Na+、

12、Cl-重吸收↓，從而影響腎臟的稀釋功能；3、抗利尿作用--用尿崩癥，血漿滲透壓降低，飲水少，尿少。,36,弱效利尿藥,螺內(nèi)酯（安體舒通)【體內(nèi)過程】 口服吸收不完全，有明顯首過效應及肝腸循環(huán)；血漿蛋白結(jié)合高；肝臟內(nèi)代謝，極少從尿液排出。,37,【藥理作用】 競爭遠曲小管及集合管細胞漿內(nèi)的醛固酮受體，抑制K+-Na+交換，減少Na+吸收和K+分泌，為留鉀利尿藥。,38,【臨床應用】 1、常用于醛固酮增多的頑

13、固性水腫：充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合征。 2、也用于原發(fā)性醛固酮增多癥。 3、通常與排鉀利尿聯(lián)合使用，防止低血鉀。,39,【不良反應】毒性低，長期使用引起高血鉀癥，對腎功能不良及高血鉀者禁用。第二性征退化；消化系統(tǒng)功能紊亂，甚至會出現(xiàn)出血現(xiàn)象，潰瘍患者禁用。,40,特點,1、 低效、低速的口服利尿藥；2、 阿米洛利、氨苯蝶啶：抑制遠曲小管遠段和集合管Na+、Cl-重吸收； 螺內(nèi)酯:競爭醛固酮受體；3、 久

14、用高血鉀。,41,利尿藥的臨床應用原則,1) 心性水腫： 輕、中度：噻嗪類+鉀鹽或留鉀利尿藥； 重度：高效類+留鉀利尿藥2) 腎性水腫： 原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾?。亨玎侯?急性腎衰早期：高效類 急性腎衰少尿期：噻嗪類 嚴重腎衰（無尿期）：禁用高效類,42,3) 肝性水腫： 先選用螺內(nèi)酯和氨苯蝶啶，無效時選用噻嗪類或高效類。4) 急性肺水腫： 靜注高效利尿藥。但禁用于急性肺水

15、腫伴有心源性休克患者。5) 腦水腫：與甘露醇合用。,43,44,第二節(jié) 脫水藥,又稱滲透性利尿藥，代表藥有甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。具備如下特點： ①靜脈注射后不易通過毛細血管進入組織; ②易經(jīng)腎小管濾過； ③不易被腎小管再吸收； ④在體內(nèi)不被代謝。,45,甘露醇,【藥理作用】1、脫水作用：迅速提高血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移。,46,2、利尿作用：增加血容量、

16、腎小球濾過率；減少髓袢升支對Na+、Cl-重吸收，干擾髓質(zhì)高滲的形成；增加PGE生成，增加腎髓質(zhì)血流量。,47,【臨床應用】 1、腦水腫及青光眼：腦水腫首選藥。 2、預防急性腎功能衰竭維持足夠的尿流量；腎小管內(nèi)有害物質(zhì)被稀釋；,48,【不良反應】1、注射太快： 一過性頭痛、頭暈、視力模糊。 2、靜脈注射時切勿漏出血管外?！窘谩?心功能不全、活動性顱內(nèi)出血、尿閉者。,49,山梨醇 是

17、甘露醇的同分異構(gòu)體。作用相似甘露醇，但較弱。價格便宜故常被選用。高滲葡萄糖 可部分地從血管彌散進入組織中，并易被代謝利用，故作用弱而不持久，與甘露醇合用，用于腦水腫或青光眼。,50,利尿藥利尿藥物強中弱，作用腎臟鈉排出；嚴重水腫腎衰竭，宜選速尿來救急；中效雙克常用到，心性水腫效果好;留鉀利尿弱效差，各型水腫伍用它；強中謹防‘四一癥’，弱效注意鉀過剩?！　?注：“四一癥”指強效利尿藥的四低一高

18、癥(低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯血癥、高尿酸血癥)和中效利尿藥的四高一低癥(高血脂、高血糖、高尿素氮血癥、高尿酸血癥、低血鉀)。,51,利尿藥應用過程中的藥物相互作用,①強效利尿藥：與氨基糖苷類；與口服抗凝藥；與頭孢菌素；禁與全血或酸性液體混合滴注。②噻嗪類：與降血糖藥；與鋰劑。③強效及中效利尿藥：與強心苷類。④用藥期間監(jiān)測體重、體液出入量及血電解質(zhì)，防止水與電解質(zhì)紊亂。,52,⑤呋塞米靜注時速度不宜過快。⑥肝病患者注意觀察神

19、志、監(jiān)測血鉀，避免肝昏迷的發(fā)生。⑦脫水藥注意防止體液丟失過多，出現(xiàn)口渴、尿少應立即停藥。⑧脫水易引起血栓，注意觀察患者意識、神經(jīng)反射、肢體活動及瞳孔變化。,53,作 業(yè),名詞解釋 1、利尿藥 2、脫水藥簡答題 1、試述利尿藥的分類和作用部位，各類的代表藥。 2、簡述脫水藥的臨床應用及不良反應。論述題 1、呋塞米利尿作用特點、作用機制及主要不良反應。 2、噻嗪類利尿作用特點、作用機制及其臨床應用

20、。 3、乙酰唑胺的作用機制及臨床應用。,54,,,,End,55,【知識回顧】,1.腎上腺素是搶救何種休克的首選藥物 A失血性休克 B 感染性休克 C 過敏性休克 D 神經(jīng)源性休克 E 心源性休克,56,【知識回顧】,2.漏出血管外易引起組織缺血壞死的藥物是 A 腎上腺素 B去

21、甲腎上腺素 C 異丙腎上腺素 D 間羥胺 E多巴胺,57,【知識回顧】,3、若靜滴去甲腎上腺素不慎漏出血管外，應立即采取的措施哪項有錯A.更換注射部位 B.對原部位進行熱敷 C.局部使用酚妥拉明D.局部使用間羥胺 E.A＋B＋C,58,【知識回顧】,4、有一感染性休克患者，應用去甲腎上腺素治療后，發(fā)現(xiàn)尿量越來越少，這時宜用何藥來改善循環(huán)