利尿藥林呂

1、1,利尿藥,利尿藥 腎臟功能 使排Na+、Cl-、H2O 使尿量 消除水腫。心 水腫肝 腎 疾病 水、鈉潴留 C間液內(nèi)分泌,,,,,,,,,,,2,按其效能和作用部位分為三類(lèi),1．高效能利尿藥 主要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部。2．中效利尿藥 主要作用于髓袢升支粗段皮質(zhì)部及

2、遠(yuǎn)曲小管近端。3.低效利尿藥 主要作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管。,3,一、利尿藥作用的生理基礎(chǔ),尿的生成 腎小球?yàn)V過(guò) 過(guò)程包括 腎小管、集合管的重吸收 腎小管、集合管的分泌利尿藥主要是影響腎小管的重吸收功能 達(dá)到利尿作用的。如圖所示：,,,4,5,1.腎小球的濾過(guò)正常人原尿約180L/日，而終尿約1.5L/日。僅有1%排出體外。2.腎小管、集合管的重吸收不同部位對(duì)NaCl的重吸收不

3、同。（其利尿作用強(qiáng)度與此部位有密切關(guān)系）。1）近曲小管：可重吸收60~65%，由鈉泵或H+-Na+交換。60%的水隨Na+吸收。近曲小管分泌H+的能力，并與碳酸酐酶的活性有關(guān)。如圖：,6,7,2）髓袢：A.降支和升支細(xì)段 透水不透鈉 透鈉不透水 B.升支粗段（髓質(zhì)部和皮質(zhì)部）（30～35%的Na+），而不伴隨水的再吸收。此段有二種功能 稀釋功能 濃縮功能,,,,,8,3

4、)遠(yuǎn)曲小管和集合管：約5%的Na+被重吸收，通過(guò)Na+泵及H+-Na+和K+-Na+交換方式吸收。遠(yuǎn)曲小管和集合管的K+-Na+交換受醛固酮的調(diào)節(jié)，安體舒通為拮抗劑。 此外，遠(yuǎn)曲小管還能分泌NH3，與管腔內(nèi)的H+結(jié)合成NH4+ 排出體外。各類(lèi)利尿藥的作用部位如圖：,,9,10,11,12,13,14,二、常用利尿藥,1．高效能利尿藥 如呋塞米、布美他尼等。2．中效利尿藥 如噻嗪類(lèi)等。3. 低效利尿藥 如螺內(nèi)酯、

5、氨苯蝶啶、阿米洛利、乙酰唑胺等。,15,（一）強(qiáng)效利尿藥,呋塞米（速尿、呋苯胺酸）、布美他尼利尿作用特點(diǎn)：迅速、強(qiáng)大、維持時(shí)間短。,16,作用部位及機(jī)制：抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白，使Na+吸收減少。使原尿中的Na+、Cl-濃度增加，降低腎臟對(duì)尿的稀釋功能和集合管的濃縮功能。由于利尿，促使腎素和醛固酮分泌增加，促使Na+-K+交換，使K+排出增加。可使Ca++、Mg++排出增加。 利尿時(shí)排

6、Cl-超出排Na+,故可出現(xiàn)低氯堿血癥。 可降低腎血管阻力，增加腎血流量改變腎皮內(nèi)血流分布。擴(kuò)張小靜脈，降低左室充盈壓，減輕肺水腫。,17,用途：1、嚴(yán)重水腫 其它利尿藥無(wú)效的水腫。2、急性肺水腫和腦水腫1）擴(kuò)張小A 外周阻力 左心負(fù)擔(dān) 2）利尿 血容量 回心血 左室壓 消除肺水腫由于機(jī)體大量失水，血液濃縮和滲透壓 增高 消除惱水腫。,,,,,,,,

7、,,,,,,18,3、防治急性腎功能衰竭 藥物作用 擴(kuò)張血管 利尿 腎皮質(zhì)血流量 沖洗腎小管 防止腎小管萎縮和壞死4、加速藥物排泄 用于某些藥物急性中毒。 5、高血鉀、鈣癥,,,,,,19,不良反應(yīng)：1、水、電解質(zhì)紊亂 可出現(xiàn)低血容量、低血Na+、低血K+、低血Mg++、高血氨、低血Cl-性堿中毒。2、耳毒性機(jī)理：與藥物引起內(nèi)耳淋巴液電解

8、質(zhì)成分改變而損傷耳蝸管基底膜毛細(xì)胞有關(guān)。臨床不應(yīng)與鏈霉素合用。3、高尿酸血癥4、其他：胃腸道反應(yīng)，WBC、PLT減少，過(guò)敏反應(yīng)等。,20,（二）中效利尿藥,噻嗪類(lèi)：利尿作用從弱到強(qiáng)的順序依次為：氯噻嗪<氫氯噻嗪<氫氟噻嗪<芐氟氯噻嗪<環(huán)戊氯噻嗪,21,作用與用途：1、利尿作用：特點(diǎn)：較快、較強(qiáng)、持久。增加尿量及尿中的Na+、Cl-、K+和HCO3-排出，可致低血K+。可減少Ca++排出。作用部位和

9、機(jī)理:1) 抑制遠(yuǎn)曲小管的近端，抑制Na-Cl共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，使NaCl重吸收減少，腎稀釋功能 。2）抑制碳酸酐酶作用，使H+分泌 H+-Na+交換 使Na+排出 。臨床用于各型水腫，對(duì)心性水腫有良效，為輕、中度心性水腫的首選利尿藥。,,,,,,,22,2、抗利尿作用：機(jī)理：1）抑制磷酸二酯酶，使遠(yuǎn)曲小管和集合管細(xì)胞內(nèi)cAMP增加，提高該段對(duì)水的通透性。2）因排鈉增加，降低血鈉，使口渴感減輕，飲水減少，尿量減少。

10、臨床用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥。3、降壓作用：是重要的抗高血壓藥物，也作為基礎(chǔ)降壓藥。,23,不良反應(yīng)及防治：1、電解質(zhì)紊亂：如低血K+、低血鎂、低氯堿血癥：可出現(xiàn)全身無(wú)力，腹脹，心律失常，應(yīng)補(bǔ)K+。2、誘發(fā)肝昏迷：抑制碳酸酐酶 使H+分泌 低血K+可使腎產(chǎn)NH3 形成NH4+代謝產(chǎn)NH3 血NH3 肝代謝不完全 作用于大腦 使之昏迷。,,,,,,,,,,,,24,3、代謝

11、變化：如高脂血癥—甘油三酯、LDL ， HDL 高血糖癥 抑制胰島素分泌 糖原分解增加4、高尿酸血癥 誘發(fā)痛風(fēng)5、加重腎功能不良 使腎小球?yàn)V過(guò)率下降，使血尿素增高。6、過(guò)敏 皮炎、粒細(xì)胞減少、血小板減少等。,,,,,25,（三）弱效利尿藥（保鉀利尿藥）,1、安體舒通化構(gòu)與醛固酮相似，系人工合成的醛固酮拮抗劑。作用與用途：利尿作用特點(diǎn)：較弱、緩慢、持久。利尿時(shí)能使尿中Na+

12、、Cl-排出 ，而K+排出 ，其作用強(qiáng)度決定于醛固酮對(duì)腎臟影響程度。正如：,,,26,阿狄森氏癥 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物腎上腺切除 無(wú)醛固酮分泌 給予藥物后無(wú)利尿作用但當(dāng)水腫患者伴有高醛固酮血癥時(shí)利尿作用較顯著。由于二者化構(gòu)相似，竟?fàn)幦┕掏荏w，發(fā)揮排Na+留K+利尿作用。,,,,27,臨床主要用于醛固酮增高的頑固性水腫，如肝硬化腹水，腎性水腫，常與噻嗪類(lèi)合用，即可增強(qiáng)利尿作用，又可預(yù)防低血K+。

13、 不良反應(yīng)： 較少見(jiàn)，但因類(lèi)似激素作用，可引起激素樣反應(yīng)。如女性面部多毛，男性乳腺發(fā)育等。 長(zhǎng)期應(yīng)用可引起高血K+，故高血K+者禁用。,28,（四）脫水藥,1、提高血液的滲透壓---發(fā)揮組織脫水作用。2、提高尿液的滲透壓---利尿作用。為滲透性利尿藥。利尿作用不強(qiáng)，臨床主要用于腦水腫，青光眼以及預(yù)防急性腎衰等。,29,甘露醇作用：1）脫水，iv.20%(高滲)后，使血漿滲透壓 組織水吸回血液 脫水

14、 腦內(nèi)壓 眼內(nèi)壓 （首選藥物）,,,,,,,,30,使原尿滲透壓 水重吸收 2）利尿 使集合管對(duì)水重吸收由于利尿作用可使腎小管得以充盈，