利尿藥

1、利尿藥,,利尿藥是一類促進(jìn)電解質(zhì)和水從體內(nèi)排出，增加尿量，消除水腫的藥物。 臨床上主要用來治療各種原因引起的水腫，也可用于治療某些非水腫性的疾病，如高血壓、腎結(jié)石、高鈣血癥等。,利尿藥,常用利尿藥的分類、作用部位及機(jī)制,,尿的生成包括以下三個(gè)環(huán)節(jié)： 腎小球的濾過； 腎小管和集合管的重吸收； 腎小管和集合管的分泌。,利尿藥作用的生理學(xué)和藥理學(xué)基礎(chǔ),,,,（一）腎小球的濾過,腎小球

2、濾過膜的結(jié)構(gòu)：內(nèi)層是毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞，中間層是非細(xì)胞性的基膜，外層是腎小囊臟層的上皮細(xì)胞。,濾過膜的內(nèi)皮細(xì)胞層，在電子顯微鏡下可見窗孔，孔徑為50-100nm，濾過膜的外層，是一些具有足突的上皮細(xì)胞，大足突上又有小足突，大足突之間，小足突之間，以及大、小足突之間彼此相互交織形成有裂隙，裂隙為25nm。中層基底膜顯示網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，網(wǎng)眼為多角形的網(wǎng)孔，孔徑為4-8nm，決定腎小球膜的分子通透性。,（一）腎小球的濾過腎小球的濾過：血液流

3、經(jīng)腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)時(shí)，除血細(xì)胞和大分子蛋白質(zhì)之外，低分子物質(zhì)和水經(jīng)腎小球?yàn)V過，形成原尿，原尿中99%的水和鈉在腎小管被重吸收，僅1%左右成為終尿，被排出體外。,（二）腎小管和集合管的重吸收1.近曲小管：　 近曲小管重吸收的物質(zhì)種類最多，數(shù)量最大，是各類物質(zhì)重吸收的主要部位。如原尿中約85%的NaHCH3、60%的NaCl以及葡萄糖、氨基酸和其它所有的可濾過的有機(jī)溶質(zhì)；60%的水被動(dòng)重吸收以維持近曲小管液體滲透壓的穩(wěn)定

4、。,近曲小管的結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn),近曲小管上皮細(xì)胞的管腔膜上有大量密集的微絨毛形成的刷狀緣，使吸收面積達(dá)50-60m2；管腔膜對(duì)Na+、K+和Cl-等的通透性大；上皮細(xì)胞內(nèi)有大量的線粒體和酶類，代謝活躍；管腔膜上的載體數(shù)量以及管周膜和基側(cè)膜上鈉泵的數(shù)量多。,在上皮細(xì)胞內(nèi),通過管腔側(cè)Na+-H+交換、基膜側(cè)Na+，K+-ATP酶(Na+泵)轉(zhuǎn)運(yùn)?！　√妓狒敢种扑帲簻p少H+生成而利尿，但較弱。,重吸收機(jī)制：,2.髓袢（1）降支細(xì)段：

5、 對(duì)水通透性極高，對(duì)Na+和尿素不通透，因此尿流經(jīng)此段致髓袢底部，管腔內(nèi)滲透壓逐漸升高。（2）升支細(xì)段：對(duì)水不通透，對(duì)Na+和Cl-通透性高，管腔內(nèi)的Na+和Cl-順濃度差擴(kuò)散到管周組織液，故它們的濃度又明顯降低。 目前無作用于該部位的藥物。,（3） 髓袢升支粗段：　　此段是NaCl重吸收的主要部位，并且是主動(dòng)重吸收。此段對(duì)水不通透，水不被重吸收而留在小管內(nèi)，由于其中的NaCl被上皮細(xì)胞重吸收入管周組織液，因此造成小管

6、液滲透壓降低和管周組織液滲透壓增高。,因此，髓袢利尿藥不僅增加NaCl 的排出，也增加Mg2+和Ca2+的排出。,機(jī)制：1）在該段管腔膜上存在著Na+，K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體（co-transporter），將Na+、K+、Cl-重吸收進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。2）重吸收進(jìn)入腎小管壁細(xì)胞內(nèi)的Na+可通過基側(cè)膜的Na+，K+-ATP 酶主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)至組織間液。3）細(xì)胞內(nèi)的Cl-可通過基側(cè)膜的氯通道進(jìn)入組織間液。4）細(xì)胞內(nèi)的K+經(jīng)管腔膜上的鉀通道再

7、循環(huán)返回管腔。5）由于K+返流至管腔，造成管腔內(nèi)正電位上升，進(jìn)而驅(qū)動(dòng)Mg2+和Ca2+的重吸收。,髓袢升支粗段的離子轉(zhuǎn)運(yùn),此過程無水的重吸收，造成尿液稀釋，腎髓質(zhì)高滲的現(xiàn)象。　　當(dāng)?shù)蜐B尿流經(jīng)高滲髓質(zhì)中的集合管時(shí)，在抗利尿激素的影響下，水被重吸收，使尿液濃縮。　　髓袢利尿藥，如呋塞米等：抑制Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，產(chǎn)生強(qiáng)效利尿作用。,3. 遠(yuǎn)曲小管和集合管 該部位對(duì)NaCl和水的重吸收可根據(jù)機(jī)體水和鹽的平

8、衡狀況進(jìn)行調(diào)節(jié)。Na+的重吸收主要受醛固酮調(diào)節(jié)，水的重吸收主要受血管升壓素的調(diào)節(jié)。該部位NaCl和水屬于調(diào)節(jié)性重吸收，其余腎小管各段對(duì)Na+和水重吸收，同機(jī)體是否存在水、Na+不足或過剩無直接關(guān)系，屬于必然性重吸收。,（1）遠(yuǎn)曲小管近端： 再吸收原尿中10%左右的Na+，對(duì)水幾乎不重吸收。 機(jī)制：該段腔側(cè)膜存在Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，將Na+和Cl-從管腔內(nèi)同向轉(zhuǎn)運(yùn)至上皮細(xì)胞內(nèi)，然后再經(jīng)基側(cè)膜的Na+泵

9、轉(zhuǎn)入細(xì)胞間液， Cl-經(jīng)基側(cè)膜的Cl-通道轉(zhuǎn)入到細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)。管腔液進(jìn)一步被稀釋。 噻嗪類抑制Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，在此段抑制NaCl的再吸收，影響稀釋機(jī)制。,遠(yuǎn)曲小管近端的離子轉(zhuǎn)運(yùn),（2）遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端及集合管： 在醛固酮作用下，H+-Na+交換，K+-Na+交換，再吸收5%的Na+，結(jié)果為保鈉排鉀。,機(jī)制：集合管存在兩種細(xì)胞，即主細(xì)胞和插入細(xì)胞。主細(xì)胞腔膜側(cè)有Na+和K+通道，Na+從管腔進(jìn)入上皮細(xì)胞內(nèi)

10、，然后由基側(cè)膜Na+泵泵入細(xì)胞間液，形成腔膜側(cè)負(fù)電壓，驅(qū)動(dòng)K+經(jīng)K+通道進(jìn)入到管腔內(nèi)，即Na+-K+交換。插入細(xì)胞上有H+泵，主動(dòng)向管腔內(nèi)分泌H+，進(jìn)行Na+-H+交換。,Na+-K+交換和Na+-H+交換作用較弱，受醛固酮的調(diào)控,醛固酮促進(jìn)Na+重吸收的途徑如下：,①激動(dòng)細(xì)胞膜醛固酮受體，產(chǎn)生快速的H+-Na+交換作用；②激活細(xì)胞內(nèi)的醛固酮受體，促進(jìn)腔膜側(cè)Na+通道轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的合成，促進(jìn)Na+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)；③激活基側(cè)膜Na+ 泵，

11、大量的Na+ 被重吸收，增加腔膜側(cè)負(fù)電壓，驅(qū)動(dòng)K+向管腔內(nèi)分泌，促進(jìn)K+- Na+ 交換；④激活線粒體酶，促進(jìn)生物氧化，ATP生成增加，供Na+泵運(yùn)行所用。,對(duì)抗醛固酮，或抑制K+-Na+交換，使Na+排出↑，K+回收—利尿，如保鉀利尿藥--螺內(nèi)酯、氨苯喋啶。,一、高效利尿藥(髓袢利尿藥) 藥物：呋塞米、依他尼酸（利尿酸）、托拉塞米、布美他尼。,呋塞米（Furosemide，速尿）【藥動(dòng)學(xué)】 口服和靜注后開始作用時(shí)間分別為30

12、min和5min，作用維持時(shí)間分別為6-8h和2h； 經(jīng)近曲小管的有機(jī)酸分泌機(jī)制排泌或腎小球?yàn)V過，由于吲哚美辛和丙磺舒與髓袢利尿藥競(jìng)爭(zhēng)同一分泌途徑，故可影響后者的排泄和作用。,影響電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的利尿藥,作用機(jī)理：抑制髓袢升支粗段Na+-2Cl-- K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)載體（與Cl-共同競(jìng)爭(zhēng)該載體的Cl-結(jié)合部位），使Na+、Cl-重吸收↓，從而影響腎臟的稀釋和濃縮功能。,【藥理作用】 1.利尿作用,增加K+排泄：由于輸送到遠(yuǎn)曲小管和集合

13、管的尿液中Na+增加，促進(jìn)K+-Na+交換和H+-Na+交換。故尿中K+和H+排出增多，同時(shí)因利尿使體液減少，促進(jìn)腎素和醛固酮分泌增多，K+排泄 。易引起低血鉀 、低鹽綜合征。,低鉀血癥：主要是引起神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性降低及心肌應(yīng)激性增強(qiáng)。臨床表現(xiàn)如下：1. 疲倦、昏睡、軟弱無力、呼吸較淺。2. 意識(shí)混亂，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁3. 神經(jīng)肌肉：感應(yīng)性減低，反射減弱，肌肉由無力至弛緩性麻痹（軟癱）4. 胃腸道：惡心、厭食，

14、腸蠕動(dòng)減弱，腸鳴音減弱，腹脹，麻痹性腸梗阻及絞痛，便秘。5. 泌尿系統(tǒng)：尿量增加，夜尿多。6. 心臟血管：心跳變慢，心房節(jié)律障礙，室性早博，脈搏細(xì)弱，心律不整，嚴(yán)重者心跳停止。,2.擴(kuò)張血管：（1）擴(kuò)張小動(dòng)脈 ，降低腎血管阻力，增加腎血流量。（2）擴(kuò)張小靜脈，回心血量減少，降低左心室充盈壓，減輕肺水腫。,擴(kuò)張血管機(jī)制與促進(jìn)前列腺素E合成，抑制其分解有關(guān)。,【臨床應(yīng)用】,呋塞米是治療心力衰竭和急性肺水腫及腦水腫的首選藥。1.心力

15、衰竭：靜注呋塞米能迅速擴(kuò)張容量血管，使血容量和回心血量減少，降低左心室充盈壓，減輕心臟前后負(fù)荷和肺淤血，有利于改善心臟的功能，增加心輸出量；利尿藥可增加Na+的排出，降低血管壁中的Na+含量，減少了Na+和Ca+的交換，使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的Ca+水平降低，進(jìn)而使血管張力和收縮性降低，故減輕心臟后負(fù)荷，改善心臟泵血功能。,【臨床應(yīng)用】,2.急性肺水腫治療急性肺水腫機(jī)理： ①舒張血管→外周阻力↓→心臟負(fù)荷↓②利尿→血容量↓→回心血量↓

16、→左室舒張末期壓↓，消除左心衰竭引起的急性肺水腫。是急性肺水腫的迅速有效的治療手段之一。,【臨床應(yīng)用】,3. 腦水腫 治療腦水腫機(jī)理：利尿→血液濃縮，血漿滲透壓增高→降低顱內(nèi)壓→消除腦水腫。對(duì)腦水腫合并心衰者尤為適用。4. 其他嚴(yán)重水腫：可治療心、肝、腎等各類水腫。主要用于其它利尿藥無效的嚴(yán)重水腫患者。,5.急性腎衰竭： 通常與多巴胺合用來治療急性腎衰。 增加腎血流量→缺血區(qū)腎血流增

17、加更明顯，對(duì)急性腎衰早期的少尿、腎缺血有明顯改善作用;　　利尿→促進(jìn)有害物質(zhì)的排泄，沖洗腎小管，防止腎小管的萎縮和壞死，不延緩腎衰的進(jìn)程?！　〈髣┝窟蝗卓梢灾委熉阅I衰，增加尿量，其他藥物無效時(shí)，仍然能產(chǎn)生作用。,6. 高血鉀癥和高血鈣癥：增加鉀排出，抑制Ca2+的重吸收，降低血鉀和血鈣。7. 高血壓：在高血壓伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時(shí)，本類藥尤為適宜。8. 加速毒物排出：用于經(jīng)腎排泄的藥物中毒的搶救，配合輸液可促

18、進(jìn)藥物從尿中排出。如長效巴比妥類，水楊酸類，溴劑、氟化物、碘化物等。,高鉀血癥：1. 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：輕度的高血鉀病人應(yīng)激性增加，可有手足感覺異常，疼痛，肌肉輕度抽搐。重度的病人則應(yīng)激性減低，出現(xiàn)四肢無力，腱反射消失甚至弛緩性麻痹2. 胃腸道： 惡心嘔吐，小腸絞痛，腹瀉3. 心血管系統(tǒng)： 完全性的心臟傳導(dǎo)阻滯，異位心率，心室纖維顫動(dòng)，心搏驟停，或心律不齊，心跳減慢進(jìn)而停止,高血鈣癥狀： 早期出現(xiàn)疲倦、軟弱、乏力

19、、食欲減退、惡心、嘔吐和體重下降。 嚴(yán)重者有頭痛、肌痛、口渴、多尿，或有意識(shí)模糊、昏睡甚至昏迷。 高鈣危象：脫水、高燒、心律紊亂及心腎功能衰竭以至死亡。 低血鈣的癥狀: 容易激動(dòng)、口周和指（趾）麻木及針刺感、手足抽搐、肌肉痛,【不良反應(yīng)】,水與電解質(zhì)紊亂：表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯血癥、低血鎂等。當(dāng)?shù)脱浐偷脱V同時(shí)存在時(shí)，如不糾正低血鎂，即使補(bǔ)充K+也不易糾正低

20、鉀血癥。2. 耳毒性：大劑量時(shí)可引起聽力下降，或暫時(shí)性耳聾甚至永久性耳聾。應(yīng)避免與對(duì)聽N有損害的氨基糖甙類抗生素合用。 機(jī)理：耳蝸管內(nèi)存在Na+-2Cl-- K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，可與呋塞米特異性結(jié)合，使淋巴液內(nèi)Na+和H2O增加，引起水腫，進(jìn)而導(dǎo)致聽力損傷。,3.高尿酸血癥：呋塞米與尿酸均通過近曲小管的有機(jī)酸分泌系統(tǒng)排泄，二者有競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，用藥期間可減少尿酸的排泄。此外，呋塞米還能增強(qiáng)近曲小管對(duì)尿酸的重吸收。誘發(fā)痛風(fēng)。4.胃

21、腸道反應(yīng)（電解質(zhì)代謝紊亂所致）：惡心、嘔吐、腹瀉、大劑量可出現(xiàn)胃腸道出血。5.過敏反應(yīng)：皮疹、嗜酸性細(xì)胞增多，偶有間質(zhì)性腎炎。偶致骨髓抑制。,（二）中效能利尿藥,噻嗪類基本結(jié)構(gòu)由雜環(huán)苯并噻二嗪與7位一個(gè)磺酰胺基（－SO2NH2）組成，在2、3、6 位代入不同基團(tuán)可得到一系列的衍生物。如氫氯噻嗪、氯噻嗪、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪等，代表藥物是氫氯噻嗪。它們的作用部位、藥理作用、機(jī)制及效能相似。,此類藥包括：噻嗪類、吲達(dá)帕胺，氯噻酮,【藥理作用

22、】 1.利尿作用：溫和、持久。 作用部位：遠(yuǎn)曲小管的近端（皮質(zhì)部） 機(jī)制：抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制氯化鈉重吸收，腎小管管腔滲透壓增高，水重吸收減少而利尿。,氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide，雙氫克尿噻）,轉(zhuǎn)運(yùn)至遠(yuǎn)曲小管的Na+增加，促進(jìn)了K+-Na+交換。尿中除排出Na+、Cl-外，K+的排泄也增多，長期服用可引起低血鉀。　　輕度抑制碳酸酐酶，抑制H+-Na+交換而利尿。 H+-Na

23、+ 交換受抑制，K+-Na+交換增加，可導(dǎo)致低血鉀?！　】蓽p少尿酸排泄，促進(jìn)Ca2+重吸收、促進(jìn)Mg2+的排出，致高尿酸血癥，高鈣血癥，低鎂血癥。,2.降壓作用：常用的降壓藥。用藥早期：通過利尿、血容量減少而降壓;長期用藥：排鈉較多①由于利尿排鈉，使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)低鈉，經(jīng)Na+-Ca2+交換使細(xì)胞內(nèi)Ca2+ 含量↓→血管平滑肌舒張；② Ca2+ 含量↓→降低血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的敏感性，血管張力減弱而降壓。③利尿劑誘導(dǎo)動(dòng)

24、脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)，如激肽、前列腺素（PGE2）等，使血管擴(kuò)張，血壓下降。,噻嗪類利尿藥能明顯減少尿崩癥患者的尿量、口渴癥狀。機(jī)制：因其排Na＋、Cl－，使血漿滲透壓下降，而減輕病人渴感，口渴減輕而減少飲水量，使尿量有所減少。 但其抗利尿機(jī)制不明。,尿崩癥患者以煩渴、多飲、多尿?yàn)橹饕Y狀。,3.抗利尿作用：,【臨床用途】,1.水腫：用于各種原因引起的水腫。是輕、中度心源性水腫的首選利尿藥，要與強(qiáng)心苷合用；是慢性心功能不全的主要

25、治療藥之一。對(duì)肝性水腫與螺內(nèi)酯合用療效增加 2.高血壓?。?jiǎn)斡弥委熭p度高血壓，或作為基礎(chǔ)降壓藥與其他降壓藥合用用于中度、重度高血壓。3.尿崩癥：輕癥效果好，重癥療效差。4.用于高尿鈣癥和骨質(zhì)疏松病的治療。,【不良反應(yīng)】,1.電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯性堿血癥等。合用保鉀利尿藥可防治。2.血糖升高：抑制胰島素的分泌，以及減少組織利用葡萄糖→血糖↑，糖尿病患者應(yīng)慎用。3.促進(jìn)動(dòng)脈硬化：TG、LDL↑，HDL↓，高脂血

26、癥患者不宜使用。4.高尿酸血癥：競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸排出，痛風(fēng)患者慎用。5.過敏反應(yīng)：皮疹、皮炎、粒細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血等。,（三）低效能利尿藥,保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯(安體舒通),【作用機(jī)制】 化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，競(jìng)爭(zhēng)性與胞漿中的醛固酮受體結(jié)合，拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用，利尿作用與醛固酮濃度有關(guān)，僅在體內(nèi)有醛固酮存在時(shí)才發(fā)揮作用。對(duì)切除腎上腺的動(dòng)物則無利尿作用。　　作用弱而緩慢，服藥后1天起效，2～4天達(dá)最大

27、效應(yīng)，長期使用效果可能減弱。,【臨床應(yīng)用】治療與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫：對(duì)肝硬化和腎病綜合征水腫患者較為有效。高血壓：治療高血壓的輔助藥物。低血鉀癥的預(yù)防：常與噻嗪類利尿藥合用，增強(qiáng)利尿效應(yīng)和預(yù)防低鉀血癥。,【臨床應(yīng)用】4. 充血性心力衰竭：排鈉利尿消除水腫。醛固酮通過對(duì)Ⅰ型和Ⅲ型膠原蛋白的作用，使心肌過度纖維化、心肌細(xì)胞肥厚、心肌間質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂、全身血管收縮等，惡化了心衰的病理過程。 因此，在使用ACEI, β受體阻滯劑等

28、治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步抑制心衰患者腎素血管緊張素系統(tǒng)作用的另一項(xiàng)措施就是阻斷醛固酮的效應(yīng)。對(duì)大鼠研究表明，小劑量的螺內(nèi)酯即能防止醛固酮引起的雙室心肌纖維化。,【不良反應(yīng)】高血鉀：久用可引起高血鉀，腎功能不良尤易發(fā)生，表現(xiàn)為嗜睡、極度疲乏、心率減慢及心率失常等。故腎功能不全和高血鉀者禁用。胃腸道反應(yīng)：致消化功能紊亂，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、便秘、腹瀉及胃潰瘍，甚至出血，故潰瘍者禁用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可引起頭痛、困倦、精神紊亂等?！⌒约?/p>

29、素樣反應(yīng)：可引起男子乳房女性化、女性面部多毛癥等，停藥后可迅速恢復(fù)。,保鉀利尿藥：氨苯蝶啶、阿米洛利,【作用機(jī)制】 主要作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管，直接阻止管腔鈉通道，減少Na+的重吸收，使Na+ 的排出增加而利尿；同時(shí)由于Na+ 的重吸收減少使管腔的負(fù)電位降低，導(dǎo)致驅(qū)動(dòng)K+分泌的動(dòng)力較少，抑制了K+的分泌，因而產(chǎn)生排Na+ 、利尿、保K+的作用。,【不良反應(yīng)】　　高血鉀和消化道癥狀惡心、嘔吐、腹瀉等?！　“北洁┼ひ?/p>

30、制二氫葉酸還原酶，引起葉酸缺乏，肝硬化病人服用此藥，可發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血。,【臨床應(yīng)用】 在臨床上常與排鉀利尿藥合用，治療頑固性水腫。單用療效較差，常與噻嗪類合用。,乙酰唑胺（醋唑磺胺）,【作用機(jī)制】 主要通過抑制近曲小管碳酸酐酶的活性，抑制Na+-H+交換和HCO3-的重吸收，使尿中HCO3- 、 Na+- 、 K+和水的排出增多，而產(chǎn)生利尿作用。但是，集合管內(nèi)Na+-K+交換增多，使只產(chǎn)生較弱的利尿

31、作用，另外，因其可引起代謝性酸中毒和低鉀血癥，故目前臨床一般不作利尿藥用。,乙酰唑胺還抑制腎臟以外部位碳酸酐酶依賴的HCO3-的轉(zhuǎn)運(yùn)。如眼睫狀體向房水中分泌HCO3-與腎臟近曲小管重吸收HCO3- 相似，但轉(zhuǎn)運(yùn)方向相反，在近曲小管是轉(zhuǎn)運(yùn)入血，而在睫狀體是從血液向外轉(zhuǎn)運(yùn)。同樣在脈絡(luò)叢，也是向腦脊液分泌HCO3- 。因碳酸酐酶被抑制，可使房水、腦脊液生成減少，同時(shí)也會(huì)使PH降低。,【臨床應(yīng)用】　1. 治療青光眼：因其對(duì)眼睫狀體碳酸酐酶也有

32、抑制作用，抑制睫狀體向房水中分泌HCO3-，減少房水的生成，降低眼內(nèi)壓，臨床主要用于治療青光眼，是乙酰唑胺應(yīng)用最廣的適應(yīng)癥。2. 急性高山?。旱巧秸呖焖俚巧?000米以上時(shí)會(huì)出現(xiàn)無力、頭昏、頭疼和失眠等癥狀。一般較輕，幾天后可自行緩解。嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)肺水腫和腦水腫而危及生命。乙酰唑胺可減少腦脊液生成和腦脊液及腦組織的PH值，減輕癥狀，改善機(jī)能。登山前24小時(shí)口服乙酰唑胺可起到預(yù)防的作用。,【臨床應(yīng)用】　3. 堿化尿液：乙酰唑胺可堿化尿

33、液，可促進(jìn)尿酸、胱氨酸和弱酸性物質(zhì)（如阿司匹林）的排泄。但只在使用初期有效，長時(shí)間服用乙酰唑胺要注意補(bǔ)充碳酸氫鹽。4. 糾正代謝性堿中毒：當(dāng)心衰的患者在使用過多的利尿藥造成代謝性堿中毒時(shí)可使用乙酰唑胺，因?yàn)檠a(bǔ)鹽可能會(huì)增加心臟充盈壓。此外在糾正堿中毒的同時(shí)，由于其微弱的利尿作用也對(duì)心衰有益。還可用于快速糾正呼吸性酸中毒繼發(fā)的代謝性堿中毒。,脫水藥指能提高血漿滲透壓而使組織脫水的藥物，故稱脫水藥；通過提高腎小管液的滲透壓，減少水的重吸收和

34、增加尿量，故又稱滲透性利尿藥。特點(diǎn)：①靜脈注射后，不易通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織，可以提高血漿滲透壓，產(chǎn)生組織脫水作用；② 經(jīng)腎小球?yàn)V過，但不易被腎小管重吸收，可在腎小管形成高滲透壓而具有滲透利尿作用；③ 在體內(nèi)不易被代謝。,脫水藥（滲透性利尿藥）,藥物包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖、甘油果糖等。,甘露醇(20%的高滲水溶液),【藥理作用】,脫水作用：作用強(qiáng)。 靜脈注射→不易從毛細(xì)血管滲入組織→提高血漿滲透壓→組織間液向血漿轉(zhuǎn)

35、移→組織脫水→降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓。 靜滴后15min，眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓顯著下降，持續(xù)3～8 h。,口服不吸收，只發(fā)揮瀉下作用。主要用20%的高滲溶液靜脈注射、靜脈點(diǎn)滴。,2.滲透利尿作用機(jī)理：①脫水作用，可使循環(huán)血量和腎小球?yàn)V過率增加；②尿液高滲,腎小管對(duì)水的重吸收減少。 ③間接抑制Na+-2Cl--K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),使Na+、Cl-等重吸收減少而增加尿量。靜脈注射一般在10min產(chǎn)生利尿作用，2-3h達(dá)高峰，持續(xù)6-8h。,

36、①腦水腫、青光眼：靜脈注射后其脫水作用，可迅速降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓，是治療腦水腫、降低顱內(nèi)壓安全而有效的首選藥物，也用于青光眼急性發(fā)作及手術(shù)前降眼壓。②急性腎衰竭：急性腎衰早期及時(shí)應(yīng)用甘露醇，可增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過率，增加尿量，從而防止腎小管萎縮、壞死，改善腎缺血。,【臨床應(yīng)用】,【不良反應(yīng)】 注射過快可出現(xiàn)一過性頭痛、眩暈、視力模糊。,【禁忌癥】 慢性心功能不全者(因增加循環(huán)血容量而加重心臟負(fù)荷)；活動(dòng)性顱內(nèi)出血者