泵入胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液降低吸入性vap的發(fā)生

1、持續(xù)均勻泵入胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液降低吸入性VAP的發(fā)生,XXX第一醫(yī)院 ICU責(zé)任組長(zhǎng) 徐慧,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是患者接受有創(chuàng)機(jī)械通氣（MV ）48h后所并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染VAP是危重患者機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致的病死率之高已引起專(zhuān)家的高度重視。ICU的VAP約占醫(yī)院內(nèi)感染比例的三分之一,MV患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性,增加能量供給，恢復(fù)正常呼吸中樞

2、的驅(qū)動(dòng)力，提高脫機(jī)的成功率滿足機(jī)體代謝和康復(fù)的需要 機(jī)械通氣影響機(jī)體的代謝率，使機(jī)體能量消耗額外增加并在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)處于較高狀態(tài)。,血清胃泌素,促進(jìn)胃腸黏膜生長(zhǎng)及運(yùn)動(dòng),維護(hù)腸壁結(jié)構(gòu)與細(xì)胞功能的完整，減少腸道細(xì)菌易位,維護(hù)腸道細(xì)菌的生態(tài)平衡,改善胃腸黏膜血液循環(huán),MV患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性(續(xù)),維護(hù)腸道功能，減少腸源性感染,,,,,,MV患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn),胃食管返流 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

3、會(huì)增加胃內(nèi)容物的返流，胃內(nèi)的細(xì)菌隨返流物進(jìn)入呼吸道，導(dǎo)致VAP的發(fā)生,MV患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn),返流和誤吸的發(fā)生率的高低與胃內(nèi)容物的多少有直接關(guān)系定量鼻飼患者容易發(fā)生胃潴留，胃容量和壓力增高,胃食管返流和誤吸的原因,短時(shí)間胃內(nèi)容物增加（分次鼻飼）過(guò)量的鼻飼量,吞咽功能的正常保證食物及口腔分泌物不流入呼吸道 插管抑制吞咽活動(dòng)，削弱食管對(duì)返流胃內(nèi)容物的清除功能,胃食管返流和誤吸的原因 （續(xù)）,胃食管返流和誤吸的原因（續(xù)）,

4、大量使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑可導(dǎo)致胃腸功能紊亂，易發(fā)生胃潴留,氣管導(dǎo)管氣囊,食管上段括約肌,防止食管咽返流,,,壓迫,,影響,,胃食管返流和誤吸的原因 （續(xù)）,腹內(nèi)壓增加鼻飼時(shí)床頭低于30~45度 抬高床頭30~45度，利用地心引力作用防止食物返流，促進(jìn)胃排空，利于食物消化，防止發(fā)生誤吸,胃食管返流和誤吸的原因 （續(xù)）,有什么方法來(lái)防止胃食管返流和誤吸？,采取合適的體位,床頭角度>300的臥位是減少返流的最佳

5、體位 中華護(hù)理雜志，2001，36（1）鼻飼后應(yīng)保持床頭抬高30~60min，有利于食物消化，促進(jìn)胃排空，防止食物返流

6、而發(fā)生誤吸。 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，3，16（13）,正確選擇營(yíng)養(yǎng)液,營(yíng)養(yǎng)液的應(yīng)用方法和選用不當(dāng)均可引起腹脹、返流和誤吸的發(fā)生。

7、 護(hù)士進(jìn)修雜志,2009年2月第4期,選擇合適的鼻飼途徑,采用輸液泵持續(xù)喂養(yǎng)，因滴數(shù)適中，泵入量精確，使胃內(nèi)液體隨腸蠕動(dòng)勻速流入小腸，從而減少胃內(nèi)容物返流。 中國(guó)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2008年7月，第7卷，第7期持續(xù)經(jīng)泵滴注進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是適合ICU危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的最佳方法。 國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2010年7月第29卷第7期

8、,選擇合理的速度,間斷喂養(yǎng)時(shí)，如果鼻飼速度過(guò)快，可引起胃殘留、腸功能低下和胃排空延遲等，鼻飼量過(guò)多、速度過(guò)快均可導(dǎo)致返流誤吸發(fā)生。 醫(yī)學(xué)信息，2010年9月第23卷第9期用螺旋形鼻腸管勻速滴入EN液至空腸，可避免胃潴留的發(fā)生，降低嘔吐和胃內(nèi)容物返流，有效地降低了吸入性肺炎的發(fā)生率。

9、 腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)，2010年7月，第17卷，第4期,監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量,易芳認(rèn)為，胃內(nèi)容物大于150ml時(shí)應(yīng)停止或推遲 鼻飼，防止返流。 當(dāng)代護(hù)士，2009年第10期,為此我們進(jìn)行了探索,持續(xù)均勻 泵入胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液能降低吸入性V

10、AP的發(fā)生？,具體實(shí)施,病例選擇,重型顱腦損傷、腦血管意外（GCS＜8分）外科重大手術(shù)后（食管癌、肺癌根治術(shù)后）嚴(yán)重創(chuàng)傷急性呼吸衰竭重癥感染伴急性呼吸衰竭病毒性腦炎急性呼吸衰竭COPD肺部感染已控制,病例選擇,機(jī)械通氣時(shí)間4~170天下列情況除外： 在入ICU前已發(fā)生誤吸 已出現(xiàn)肺部感染 GCS＞8分 COPD肺部感染未控制 機(jī)械通氣時(shí)間<4天 原發(fā)病輕重相差太大,實(shí)施方法,分 組

11、 將152例患者分為試驗(yàn)組78例和對(duì)照組74例，兩組在性別、年齡、疾病種類(lèi)、病情、機(jī)械通氣時(shí)間等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)。,營(yíng)養(yǎng)液的選擇,百普力,能全力,瑞 能,營(yíng)養(yǎng)液的選擇——百普力,短肽類(lèi)制劑：不需經(jīng)過(guò)消化就能直接吸收，對(duì)胃腸道的功能要求相對(duì)較低。 預(yù)消化配方適應(yīng)于消化吸收功能比較差的患者,耐受性更強(qiáng),胃腸道副作用少,滲透壓低,脂肪含量低,,,整蛋白配方：氮以完整蛋白質(zhì)形式提供

12、適應(yīng)于消化吸收功能比較好的患者含有纖維素 供能 6種膳食纖維 短鏈脂肪酸 促進(jìn)腸黏膜組織生長(zhǎng) 雙向調(diào)節(jié)腹瀉便秘,營(yíng)養(yǎng)液的選擇——能全力,,,,腸內(nèi)細(xì)菌酵解,高脂肪高能量低碳水化合物制劑適應(yīng)于 COPD患者,營(yíng)養(yǎng)液的選擇——瑞能,試驗(yàn)組,共78例 先使用百普力，平均8~9天左右

13、消化功能好轉(zhuǎn)，改用能全力，其中有10例在15~20天時(shí)感染加重，消化功能減弱又改為百普力，病情逐漸好轉(zhuǎn)，又改為能全力，隨著病情的動(dòng)態(tài)變化而改變 有6例直接使用能全力，但也是隨著病人的消化吸收功能而改變。,方 法,持續(xù)均勻泵入泵入速度：40～80ml／h，q 4 h檢查胃內(nèi)潴留情況。潴留液大于30 ml，減慢泵入速度到30ml／h ；大于50 ml，暫停 2 h，根據(jù)胃內(nèi)潴留情況決定是否再次開(kāi)始泵入營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)液的

14、溫度：38～40℃,材料選擇,日本泰爾茂（TERUMO）公司 TE-135型輸液泵山東威高一次性輸液器河北冀州市康復(fù)醫(yī)療公司夾子式營(yíng)養(yǎng)液恒溫器,對(duì)照組,74例 采用傳統(tǒng)的分次定量鼻飼，150—250ml/次，Q4H一次，營(yíng)養(yǎng)液選用原則同試驗(yàn)組。 胃內(nèi)潴留液>前一次鼻飼量的1/3，本次鼻飼量為75—125ml；胃內(nèi)潴留液>前一次鼻飼量的1/2，暫停一次鼻飼。,預(yù)防VAP的其他護(hù)理措施（兩組相同）,床頭抬

15、高30～45度口腔護(hù)理：Q6H 2.5%碳酸氫鈉溶液 沖洗加擦洗人工氣道氣囊壓力維持在25～30cmH2O使用帶側(cè)孔的人工氣道,聲門(mén)下分泌物吸引加強(qiáng)手衛(wèi)生呼吸機(jī)管路常規(guī)每周更換，如有明顯污染及時(shí)更換，送中心供應(yīng)室清洗消毒后，再行環(huán)氧乙烷滅菌后備用。,預(yù)防VAP的其他護(hù)理措施（兩組相同）,食管返流的判斷標(biāo)準(zhǔn)與方法,人工氣道內(nèi)痰液性質(zhì)觀察法：痰液呈乳白色,口腔分泌物觀察法：口腔分

16、泌物和營(yíng)養(yǎng)液相近口腔定植菌檢測(cè)法：同時(shí)檢測(cè)胃液和口腔分泌物的定植菌，如果一致，說(shuō)明有食管返流。,食管返流的判斷標(biāo)準(zhǔn)與方法（續(xù)）,口腔PH值測(cè)定法：正?？谇籔H值6.5～7.0，危重病人的口腔PH值均在5．0～6．0之間。腸道喂飼會(huì)令胃PH值升高，如果出現(xiàn)食管返流，口腔PH值也隨之升高。,食管返流的判斷標(biāo)準(zhǔn)與方法（續(xù)）,結(jié) 果,兩組發(fā)生食管返流情況比較： 試驗(yàn)組78例中，發(fā)生食管返流12例，占15.4%，對(duì)照

17、組74例發(fā)生食管返流31例，占41.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=13.2，P<0.01),兩組VAP的發(fā)生率比較： 試驗(yàn)組78例中，發(fā)生VAP的15例（19.2%），對(duì)照組74例發(fā)生VAP的29例（39.2%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=7.4，P<0.05),成 果,總結(jié)這些經(jīng)驗(yàn)，形成文章，我們發(fā)表在《中華護(hù)理雜志》2010年第9期上,如果沒(méi)有胃潴留，營(yíng)養(yǎng)液泵入速度可達(dá)80m