符合amsterdami標(biāo)準(zhǔn)的遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌家

1、遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌分子診斷與基因治療展望,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 胃腸外科 李曉霞,遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC)是一種顯性遺傳綜合征，具有結(jié)直腸癌(CRC)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高、外顯率接近80%、確診年齡早等特征。HNPCC占全部CRC的5-10%。HNPCC也引起子宮內(nèi)膜癌、胃癌、卵巢癌、腎癌、輸尿管癌、小腸癌以及肝膽管癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增

2、高。,背景,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2,2,,,,,2,,,,,,,,,,,,,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2,,,,,,2,,,,3,,,,,,,3,,,,,,,,,,,,2,,,,,,,,,,,,,,Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ,1,2,3,4,5,1,20,1,2,3,28,27,6,7,8,9,10,11,24,4,26,5,21,22,18,23,17,16,1

3、3,14,15,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,CC,CC,CC48,CC50,CC25,CC26,CC49宮頸癌53,EndC40,EndC 40,CC 41CC 48CC52,CC 40CC 55,RC 20,,,,,,,,,,,,,25,,,,,,,29,CC78,,,,CC48CC48,,RC53RC53,,,,,,,,,,,,,,2,,,肺心

4、病66,CC60,CC,注： CC：結(jié)腸癌； RC：直腸癌 ； GC：胃癌 ； EC：食管癌 ；SC：皮膚癌； EndC：子宮癌 ； LivM：肝轉(zhuǎn)移； OC：卵巢癌 ； BT：腦瘤 ； LC：肺癌 ； GbC：膽囊癌 ； HC：肝癌； PC：胰腺癌； BT （bladder carcinoma）膀胱癌； cervix子宮頸； Death：死亡 ； AH：急性肝炎,為選

5、擇和確定合適的家族進(jìn)行分子研究，近年來(lái)先后推出了不同的指南。Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)-I(AC-I)親屬中≥3個(gè)患有組織學(xué)證實(shí)的CRC，其中1人必須是另2人的1級(jí)親屬；腫瘤必須累及連續(xù)2代人；必須至少1人確診年齡<50歲；除外家族性腺瘤性息肉病。Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)-II(AC-II) 家族中至少有3例以上患HNPCC相關(guān)癌（結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、胃癌、卵巢癌、小腸癌、輸尿管和腎盂癌、腦癌、膽管癌、皮膚癌 ),診

6、斷標(biāo)準(zhǔn),錯(cuò)配修復(fù)基因,MSI檢測(cè)檢測(cè)5個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)：BAT-26、BAT-25、D2S123、D5S346和D17S250MMR蛋白表達(dá)檢測(cè)檢測(cè)4個(gè)MMR蛋白表達(dá)：MLH1，MSH2，MSH6，PMS2甲基化檢測(cè)MLH1啟動(dòng)子甲基化檢測(cè)基因突變檢測(cè)點(diǎn)突變檢測(cè)大片段改變檢測(cè),分子診斷,手術(shù)HNPCC家系中的直腸癌建議行全結(jié)直腸切除回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)(IPAA)；HNPCC家系中結(jié)腸癌和結(jié)腸進(jìn)展期腺瘤建議行全結(jié)腸切除回直

7、吻合術(shù)(IRA)；不建議對(duì)HNPCC家族的遺傳受累者進(jìn)行預(yù)防性全結(jié)直腸切除。隨訪20～25歲開(kāi)始，每2年1次結(jié)腸鏡檢測(cè)；30～35歲開(kāi)始1～2年1次女性生殖器官檢查檢查，，而且1～2年應(yīng)進(jìn)行1次胃及十二指腸鏡檢查、腹部超聲檢查和尿細(xì)胞學(xué)檢查。,治療與隨訪,基因治療,基因治療（Gene therapy ） ：指應(yīng)用DNA重組技術(shù)，將外源正常基因?qū)氚屑?xì)胞，以糾正或補(bǔ)償因基因缺陷和異常引起的疾病,以達(dá)到治療的目的。,基因治

8、療的種類,免疫基因治療 自殺基因治療 針對(duì)原癌基因及抑癌基因的治療 反義基因治療 抗腫瘤血管形成基因治療 RNA 干擾技術(shù) 聯(lián)合基因治療,與HNPCC相關(guān)的MMR基因,MLHlMSH2MSH6PSM2,基因治療策略,1、直接基因治療：糾正突變基因 在原位修復(fù)缺陷的基因，以達(dá)到治療目的。為較理想的基因治療策略，由于存在某些問(wèn)題，目前正在努力之中。（未實(shí)現(xiàn)）,2、間接療法：

9、以正常的基因替代致病基因。 導(dǎo)入外源正?；?，代替有缺陷的基因。而對(duì)靶細(xì)胞而言，沒(méi)有去除或修復(fù)有缺陷的基因。 用DNA重組技術(shù)設(shè)法修復(fù)患者細(xì)胞中有缺陷的錯(cuò)配修復(fù)基因，使細(xì)胞恢復(fù)正常功能而達(dá)到治療HNPCC的目的。,基因治療實(shí)例,1、復(fù)合免疫缺陷綜合征的基因治療 （人類Gene治療成功例子）ADA缺乏癥-——致死性疾病，患者由于腺苷酸脫氨酶（ADA）缺乏。,ADA-Gene

10、+ vector （逆轉(zhuǎn)錄病毒） 重組分子 患者T Ly C IL-2刺激C分裂 導(dǎo)入 細(xì)胞生長(zhǎng)分裂 10天

11、 Gene表達(dá) 回輸患兒體內(nèi) 1~2月治療一次, 10個(gè)月患兒體內(nèi)ADA水平達(dá)正常人的25%,,,,,,,,2、乙型血友病,XR ，患者凝血因子Ⅸ缺乏，Ⅸ因子基因定位在Xq26.3~q27.2。臨床表現(xiàn)，易出血，凝血時(shí)間長(zhǎng)，輕傷、小手術(shù)后常出血不止。發(fā)病率為1/30000。例如：我國(guó)學(xué)者薛京倫實(shí)施的FⅨ的基因治療。,逆轉(zhuǎn)錄病毒載體 +

12、FⅨcDNA 重組體 5` LTR FⅨ neo SV PSO LTR 3`①導(dǎo)入倉(cāng)鼠細(xì)胞（CHO ）→FⅨ表達(dá)；②導(dǎo)入乙型血友病患者皮膚成纖維細(xì)胞（體外培養(yǎng)）→FⅨ表達(dá)；③91年，導(dǎo)入乙型血友病患者皮膚成纖維細(xì)胞（體外培養(yǎng)）→回植病人皮下→FⅨ基因表達(dá)，F(xiàn)Ⅸ基表達(dá)水

13、平達(dá)正常人的5%。 是我國(guó)基因治療成功的例子。,,,,,,,,,,,,,,,3、黑色素瘤的基因治療,腫瘤Gene治療是人們十分關(guān)注的問(wèn)題，進(jìn)行了廣泛的探索。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞——TIL，它積聚腫瘤部位，并在該處持續(xù)存在而無(wú)副作用，利用此特點(diǎn)協(xié)助治療腫瘤。,例：細(xì)胞因子基因治療和腫瘤壞死因子基因治療,①IL-2 Gene ②TNF-Gene （白介2） （

14、腫瘤壞死因子） 逆轉(zhuǎn)錄病毒載體 導(dǎo)入 TIL（體外培養(yǎng)的自體細(xì)胞）

15、 回植患者體內(nèi) TIL進(jìn)入自體腫瘤部位，提高細(xì)胞因子殺傷腫瘤細(xì)胞的作用。,,,,,,擬進(jìn)行的HNPCC的基因治療,①M(fèi)LH1-Gene ②MSH2-Gene 逆轉(zhuǎn)錄病毒載體

16、 導(dǎo)入 TIL（體外培養(yǎng)的自體細(xì)胞） 回植患者體內(nèi) TIL進(jìn)入自體腫瘤部位，產(chǎn)生錯(cuò)配修復(fù)蛋白，從而發(fā)揮錯(cuò)配修復(fù)的功能，防止腫瘤的發(fā)生。,,,,,,先證者,采集家系,符合 Amsterdam標(biāo)準(zhǔn),MSH2 MSH6 MLH1 PMS2,,,,檢測(cè)MMR Gene,免疫組化及PCR方

17、法,,,確定突變基因,,基因治療,遺傳門診咨詢,預(yù)防性手術(shù),,,,,,檢 測(cè) 治療流 程,,測(cè)序,蛋白水平,分子水平,DNA水平,,,,,,,,家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis, FAP）,在FAP患者，APC基因的失活啟動(dòng)了結(jié)直腸癌沿正常黏膜-增生-腺瘤-癌的多階段多步驟發(fā)生模式發(fā)展，Ki-ras、TP53、MCC等重要癌基因和腫瘤抑制基因先后變異。 舒林酸（sulindac），一種非

18、甾體類抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）和結(jié)腸息肉消退有關(guān) 。,基因治療存在的問(wèn)題,基因治療的研究與實(shí)踐中存在若干重要問(wèn)題，所以更多的是處于研究階段，臨床應(yīng)用還有待深入。,基因治療與社會(huì)倫理道德,體細(xì)胞Gene治療符合倫理道德，沒(méi)有爭(zhēng)議。生殖細(xì)胞Gene治療可能改變正常人的遺傳特征，存在某些爭(zhēng)議。然而生殖細(xì)胞的基因治療又是一個(gè)不容回避的課題，因?yàn)樗润w細(xì)胞基因治療更為徹底。所

19、以，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，Gene治療技術(shù)的成熟，將回答倫理道德方面的問(wèn)題，相信生殖細(xì)胞的基因治療將會(huì)被人們接受。,針對(duì)患者個(gè)體情況 ,采用聯(lián)合基因治療結(jié)合傳統(tǒng)的手術(shù)、 放療或化療的綜合治療措施。將抗血管生成基因治療在大腸癌早期階段得到及時(shí)應(yīng)用。運(yùn)用基因抑制預(yù)防性治療大腸癌高危人群(如家族性非息肉病性結(jié)直腸癌) ,將成為預(yù)防大腸癌發(fā)生發(fā)展的重要手段。,研究更有效 ,更安全的載體將是下一階段的研究重點(diǎn)。RNAi 技術(shù)能夠同時(shí)抑制