aecopd的治療

1、AECOPD患者的分層治療,● 一些研究認(rèn)為急性發(fā)作時(shí)細(xì)菌負(fù)荷增加（閾值）● 近來的研究顯示急性加重最常見菌株包括流感嗜血 桿菌，肺炎鏈球菌和卡他莫拉氏菌等● 在同一患者感染同一細(xì)菌時(shí)，菌株發(fā)生改變（質(zhì)譜）,COPD患者急性加重期病原菌分層,,,,重度急性加重的COPD患者（C組）可能為難治性病原菌感染（綠膿假單胞菌）或可能對抗生素耐藥（曾使用抗生素或口服激素治療，病程較長，每年急性加重超過4次，F(xiàn)EV1<30

2、%），推薦進(jìn)行痰培養(yǎng)或氣管內(nèi)吸取分泌物（機(jī)械通氣患者）檢測致病菌及藥敏，有針對性選用抗生素。,AECOPD時(shí)的微生物學(xué)檢測,AECOPD入院患者抗生素經(jīng)驗(yàn)治療,● 抗假單胞菌青霉素（如：派拉西林/舒巴坦鈉）● 抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶，頭孢吡肟）● 碳青霉烯類（亞胺培南，美洛培南）● 單環(huán)類（氨曲南）● 氨基糖苷類（阿米卡星、奈替米星）● 喹諾酮類（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星）● 多粘菌素 （毒性太大）僅適用于MDR銅綠假單胞

3、菌,具有抗假單胞菌活性的抗菌藥物,選擇口服或靜脈給藥取決于患者臨床情況以及急性加重的嚴(yán)重程度。如果臨床穩(wěn)定可在用藥3-5天后改為序貫治療（靜脈給藥改為口服給藥） AECOPD抗菌治療療程為7-10天,抗菌藥物給藥方式,● 屬于感染，但用藥錯(cuò)誤 10%-20%的患者對初始經(jīng)驗(yàn)治療無反應(yīng)，可能與以下微生物學(xué)因素相關(guān)： 感染了初始經(jīng)驗(yàn)治療未能覆蓋的病原微生物

4、 如綠膿假單胞菌，金黃色葡萄球菌（包括MRSA），不動(dòng)桿菌和其它非發(fā)酵菌，為導(dǎo)致治療失敗的最常見因素。一些長期使用激素的患者可能感染曲霉菌。高度耐藥的肺炎鏈球菌也應(yīng)當(dāng)考慮在內(nèi)。 患者發(fā)生院內(nèi)感染 在需要進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者中更為常見（VAP）。,AECOPD初始治療失敗原因,● 非感染性的原因包括誤診 肺栓塞（多為彌漫性小肺動(dòng)脈栓塞） 心力衰竭（肺心病或合并其他心臟病） 心律失常 氣胸

5、 胸腔積液（心衰與營養(yǎng)不良等）,AECOPD初始治療失敗原因,● 首先評估除外非感染性的因素，再重新進(jìn)行細(xì)致的微生物學(xué)檢測● 更換抗生素，覆蓋綠膿假單胞菌、耐藥肺炎鏈球菌和不動(dòng)桿菌，并根據(jù)微生物學(xué)檢測結(jié)果對抗菌方案進(jìn)行調(diào)整,治療失敗的處理,急性加重期的治療原則,控制感染是關(guān)鍵措施通暢氣道是中心環(huán)節(jié) 其中包括：解痙平喘 非特異性抗炎治療—激素

6、 清除痰液 建立人工氣道是最便捷的途徑合理治療并發(fā)癥是重要方法,● 對于急性加重期的COPD患者吸入支氣管擴(kuò)張劑(尤其是吸入?2-激動(dòng)劑和/或抗膽堿能藥物)、茶堿和全身性(宜選用口服)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素都是有效的治療。(對癥治療-避免過度使用激素）● 存在氣道感染臨床表現(xiàn)(如痰量增加，痰的顏色變化以及發(fā)熱)的加重期COPD患者使用抗生素治療可能有好處（控制感染）● 無創(chuàng)性間歇

7、正壓通氣(NIPPV)對于急性加重期患者可以改善血?dú)庵笜?biāo)和pH值、降低住院死亡率、降低有創(chuàng)機(jī)械通氣和插管比例以及縮短住院天數(shù)（機(jī)械通氣）,急性加重期的治療 － 要點(diǎn),宜在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑基礎(chǔ)上加服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素，一般使用時(shí)間為十天以內(nèi)，延長給藥時(shí)間不能增加療效，反使副作用增加。,急性加重期的治療 － 要點(diǎn),● 機(jī)械通氣無論是有創(chuàng)還是無創(chuàng)都不是一種治療,而是生命支持的一種方式,在此條件下,通過藥物治療消除COPD加重的原因使

8、急性呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn)。進(jìn)行機(jī)械通氣病人應(yīng)有動(dòng)脈血?dú)鈾z測。,AECOPD患者機(jī)械通氣治療,Objectives,You should know the:（你應(yīng)當(dāng)知道： ～賈楠譯）indications for mechanical ventilation(機(jī)械通氣臨床指征～賈楠譯)steps in establishing mechanical ventilation（建立機(jī)械通氣的步驟～賈楠譯）monitoring techniq

9、ues used during MV(機(jī)械通氣中監(jiān)測設(shè)備的使用～賈楠譯)ways of changing parameters in response to ABGs（血?dú)夥治霰貍洌?根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，更改機(jī)械通氣參數(shù)的方法～賈楠譯)method for checking the patient-ventilator system（檢查病人－呼吸機(jī)系統(tǒng)正確性的方法～賈楠譯）,Indications for Mechanical Ve

10、ntilation: Respiratory Failure Scheme（機(jī)械通氣的指征～呼吸衰竭～賈楠譯）,Hypercapnic respiratory failure（高碳酸血癥呼吸衰竭～賈楠譯）PaCO2 > 50 mm Hg with a pH < 7.3, low PaO2 normal P(A-a)O2 CNS depression, pump failure, neuromuscular disea

11、se, obstructive disease（不能咳痰、神經(jīng)肌肉病變、氣道阻塞～賈楠譯）hypopnea, somnolence (start to sleep), coma, severe dyspnea（淺漫呼吸、嗜睡、昏迷、呼吸困難～賈楠譯）Often accompanied by hypoxemia caused by hypoventilation and/or low V/Q（低通氣量和/或低通氣血流比引發(fā)的頑固性血氧

12、不足～賈楠譯）,Airway Access（氣道通路～賈楠譯）,NIPPV: Mask（面罩）Intubation8.0 mm tube22 cm at incisors(門齒）< 25 cm H2O cuff pressure（Cap28）Assure proper placementAssure securityManually ventilate,NIPPV,Ventilator in CPAP or PSV

13、Acute hypoxemic or acute on chronicTerminally-illExacerbation of COPDContraindicated if obtunded （神志障礙不適用）Keep tube available,● 糾正呼吸性酸中毒（pH升高，PaCO2降低）● 降低呼吸頻率● 減輕呼吸困難● 避免氣管插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用● 縮短住院天數(shù)● 降低死亡率 注意:掌

14、握合理操作方法 提高患者依從性 從低壓力開始逐漸增加輔助吸氣壓力,Evidence A,COPD無創(chuàng)機(jī)械通氣目標(biāo),● 中至重度呼吸困難伴有輔助呼吸肌參與呼吸和胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)● 中至重度酸中毒（pH≤7.35）和高碳酸血癥（PaCO2>6.0kPa，45mm Hg）-個(gè)體化● 呼吸頻率>25次/分,適應(yīng)癥：,無創(chuàng)雙正壓通氣的適應(yīng)證,● 呼吸停止● 循環(huán)不穩(wěn)定（低血壓、心律不齊、心肌梗塞）

15、● 嗜睡，精神損害，不合作的病人● 高誤吸風(fēng)險(xiǎn)，分泌物多而粘稠● 近期曾行面部或胃腸道手術(shù)● 頭面部外傷，固有鼻咽部異?！?面部燒傷● 極度肥胖,禁忌證：,無創(chuàng)雙正壓通氣的相對禁忌證,無創(chuàng)通氣效果評價(jià),通常來說，無創(chuàng)通氣最適合那些中等酸中毒的COPD患者，即指pH值在7.25-7.35范圍內(nèi)。盡管對于該數(shù)值還未達(dá)成共識。其他的并發(fā)癥會限制無創(chuàng)通氣的效果和成功率。影響無創(chuàng)通氣療效的因素包括： 重癥患者反應(yīng)遲鈍，對于面罩和

16、通氣機(jī)使用不能配合，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，分泌物過多，消化道出血，和癲癇發(fā)作等。應(yīng)當(dāng)及早選擇氣管插管以免拖延。,無創(chuàng)通氣效果評價(jià),無創(chuàng)通氣成功，避免插管率可從50%到90%，平均成功率接近75%。在減少住院時(shí)間和院內(nèi)感染肺炎病死率方面有效。在不適合或不愿氣管插管的患者也能取得成功。在需要插管的患者中也有作用（甚至肺腦有效報(bào)道）使用無創(chuàng)-有創(chuàng)序貫通氣是COPD早期脫機(jī)拔管的有益方法.患者無創(chuàng)通氣的成功治療降低了一年病死率?？傊?，無創(chuàng)通氣對

17、于進(jìn)行性的高碳酸血癥和呼吸衰竭的COPD患者是一種合理的一線干預(yù)手段，但是對病人的選擇和醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)對成功應(yīng)用至關(guān)重要。認(rèn)識無創(chuàng)支持的限度很重要，這樣才不至于拖延插管和機(jī)械通氣。,Early and late failure of noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation.,The 'earl

18、y failure' group had different characteristics and, owing to more severe conditions, the value of pH, of Glasgow Coma Score, and Apache II Score were the best predictors of the failure; The study confirms that NIV m

19、ay be useful to avoid intubation in approximately 80% of patients with COPD complicated by moderate-severe hypercapnic respiratory failure. Eur J Cli

20、n Invest. 2005 Jun;35(6):404-9.,● 在積極藥物和NIPPV治療條件下,患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化,呼吸道分泌物過多,出現(xiàn)危及生命的酸堿異常和/或神志改變時(shí)宜用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療.● 在決定終末期COPD患者是否使用機(jī)械通氣時(shí),應(yīng)充分考慮到病情好轉(zhuǎn)的可能性,患者自身及家屬的意愿以及強(qiáng)化治療的條件是否允許等.,有創(chuàng)機(jī)械通氣,● 嚴(yán)重呼吸困難伴有輔助呼吸肌參與呼吸和胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)● 呼吸頻率

21、>35次/分（或低于10次/min）● 危機(jī)生命的低氧血癥（PaO28.0kPa，60mm Hg）,有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥,● 呼吸停止● 嗜睡，精神損害● 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）● 其他并發(fā)癥（代謝異常，膿毒血癥，肺炎，肺栓塞， 氣壓傷，大量胸腔積液）● 無創(chuàng)雙正壓通氣失?。ɑ?qū)儆谂懦龢?biāo)準(zhǔn)）,有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥,Ventilator Settings,Mode (full vs. partial

22、 ventilatory support)usually start in normal rate SIMVMandatory tidal volume or inspiratory pressuredepends on pathology6-8 mL/kg in ARDS (25% fewer deaths)*8-10 mL/kg in COPD (helps control auto-PEEP)12 mL/kg in n

23、ormal lungs 12-14mL/kg (Adults with Neuromuscular Disorders) keep PIP < 40 cm H2O, Palv < 35 cm H2Oif PIP exceeds 40 cm H2O, switch to PCV (lung protective strategy)—尤其對ARDS患者適用。,Minute Volume = Ti

24、dal Volume x Rate,Conditions recommended VT recommended RRNormal lung 10-12mL/kg 8-12/min innitialAdults ARDS 6-8mL/kg 8-12 /min innitialCOPD 8-10mL/kg

25、 8-10 /min innitialAdults withNeuromuscularDisorders 12-14mL/kg 8-12/min innitial,Auto-PEEP,Increases withMinute volumeRespiratory rateObstructive diseaseSecretionsbronchospasm,Impairs physio

26、logy:Flattens diaphragmsImpairs muscle functionIncreases WOBImpairs synchronyIncreases PCWP,PEEP/CPAP,Up to 5 cm H2O in most patients to keep airways open and prevent atelectasisIncreased in ARDS beyond LIP (低位拐點(diǎn))

27、to restore FRC(尤其適于ARDS)Control PaO2 in low V/Q with FiO2Control PaO2 in shunt with FiO2 and PEEPContraindicated in untreated pneumothorax and hypovolemic shock;,Minimizing auto-PEEP,Decrease obstructionBronchodilat

28、ionSuctioningLarger ETTDecrease Ti/T totDecrease rate, Vt,Increase flowLow compressed volume circuitLow rate IMVPermissive hypercapniaApply PEEP,Assessment data,Cough effortBreath soundsSputum: color, quantity,

29、 consistencyHeart rateBlood pressureEvidence of respiratory distress,● 對慢性殘疾的文化態(tài)度(倫理學(xué)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué))● 對治療的預(yù)期性● 經(jīng)濟(jì)因素（特別時(shí)ICU設(shè)備的提供）● 康復(fù)可能性的評估● 慣用的醫(yī)學(xué)處理方法● 病人的意愿，如果可以獲知,決定能否從有創(chuàng)機(jī)械通氣中獲益的因素,COPD患者機(jī)械通氣撤機(jī)困難的因素,嚴(yán)重肺氣腫、胸壁破壞和膈肌萎縮及營養(yǎng)不良

30、是主要原因。吸氣肌訓(xùn)練有益于這些患者。不管是否使用阻力訓(xùn)練或壓力閾值裝置，提高呼吸肌的力量的原理已被闡明。這種方法需要數(shù)月或數(shù)周來達(dá)到成功，到目前還沒有和普通的脫機(jī)方法比較。外科介入可能成為促進(jìn)機(jī)械通氣脫機(jī)的必要的手段。有報(bào)道bullectomy病人或肺減容手術(shù)幫助他們脫機(jī)。肺移植不太常用，但是有報(bào)告，可以選擇。,Predictors of extubation failure in patients with chronic o

31、bstructive pulmonary disease.,Extubation failure occurred in 35% of studied patients. Predictors: 1) Simplified Acute Physiology Score II at ICU admission 2) home noninvasive MV 3) isolated path

32、ogens on quantitative cultures of tracheobronchial secretions within 72 hours preceding extubation were predictors of extubation failure in the study population.

33、 J Crit Care. 2006 Jun;21(2):185-90.