臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)介紹

1、,臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)介,河南省人民醫(yī)院劉廣芝2014年8月·?？?臨床流行病學(xué)概念,臨床流行病學(xué)是臨床研究方法學(xué)，歸納整理臨床研究中的共性規(guī)律，形成臨床流行病學(xué)的理論體系、方法學(xué)體系和技術(shù)體系為臨床醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科，相當(dāng)于診斷學(xué)的地位,臨床流行病學(xué)的任務(wù),幫助醫(yī)生/醫(yī)學(xué)生掌握讀論文、用論文的方法，提高獲取和使用臨床間接經(jīng)驗(yàn)的能力幫助臨床研究團(tuán)隊(duì)中的所有成員掌握臨床研究方法，提高臨床研究的水平和能力，產(chǎn)出高質(zhì)量研

2、究成果。臨床研究選題和創(chuàng)新的方法及技巧。臨床研究設(shè)計(jì)實(shí)施的規(guī)范化操作。,臨床研究過程,在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)和提出問題,提出工作假說(Hypothesis),查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),,,研究設(shè)計(jì)(Design),收集臨床資料(Measurement),,統(tǒng)計(jì)分析(Statistics),,統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)和專業(yè)評(píng)價(jià)(Evaluation),撰寫論文,,,,,,,,臨床上要解決的問題,以不同性質(zhì)的研究課題抉擇不同的研究方案,臨床研究基本

3、類型-1 病因研究,病例對(duì)照研究：按照臨床結(jié)果分為疾病即病例組和非疾病即對(duì)照組，追溯之前某種危險(xiǎn)因素是否存，并比較病例與對(duì)照組某種危險(xiǎn)因素存在比例的差異。,隊(duì)列研究：按照暴露因素分為暴露和非暴露，隨訪一段時(shí)間后評(píng)估臨床結(jié)果即疾病是否發(fā)生，比較暴露與非暴露狀態(tài)下疾病發(fā)生的可能性大小,臨床研究基本類型-2 診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià),最基本的思想是將這個(gè)新的試驗(yàn)同診斷該病的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法進(jìn)行盲法和同步的比較，以評(píng)價(jià)其對(duì)疾病診斷的真實(shí)性和價(jià)值。 通常

4、包括金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的患病人群與金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的非患病人群,診斷試驗(yàn)的四格表,臨床研究基本類型-3,療效評(píng)價(jià)：隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn) 采用隨機(jī)化方法，將患者分為治療組和對(duì)照組，接受干預(yù)后，觀察臨床療效評(píng)估兩組療效差別。 療效指標(biāo)包括計(jì)數(shù)、計(jì)量指標(biāo)。,臨床研究基本類型-4,預(yù)后研究 ：隊(duì)列研究 研究預(yù)后因素，比較某種因素存在與否對(duì)預(yù)后的影響療效指標(biāo)包括率、生存曲線、生存時(shí)間等,預(yù)后問題的三要素,定性的：會(huì)有什么樣的結(jié)果發(fā)生 定量的：這些結(jié)果發(fā)生

5、的可能性有多大 時(shí)序的：這些結(jié)果發(fā)生在何時(shí) 例：卵巢癌 5年 生存率,臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)銜接,閱讀、解析、評(píng)價(jià)和使用一篇論文的方法屬于臨床流行病學(xué)范疇。多篇論文加上其他各種證據(jù)的綜合評(píng)價(jià)，以及在評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上的決策過程，屬于循證醫(yī)學(xué)學(xué)科領(lǐng)域。,一、循證醫(yī)學(xué)概念（Evidence-Based Medicine, EBM）,1992年David Sackett——遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。2000年——“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲

6、得的最好的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)、考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施”。,,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上是一種理念，一種醫(yī)學(xué)思維模式,18,二、循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用,新的理念和方法根據(jù)應(yīng)用對(duì)象不同，產(chǎn)生不同的概念 比如， - 應(yīng)用于臨床，產(chǎn)生循證實(shí)踐 - 應(yīng)用于醫(yī)療保健，產(chǎn)生循證保健 - 應(yīng)用于決策，產(chǎn)生

7、循證決策 - 應(yīng)用于教育，產(chǎn)生循證醫(yī)學(xué)教育 - 應(yīng)用于中西醫(yī)結(jié)合，循證中西醫(yī)結(jié)合,19,循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀,循證診斷（EB Diagnostics）循證決策（EB Decision Making）循證外科學(xué)（EB Surgery）循證內(nèi)科學(xué)（EB Internal Medicine）循證婦產(chǎn)科學(xué)(EB Gynecology & Obstetrics)循證兒科學(xué)(EB Pediatrics)循

8、證護(hù)理 (EB Nursing)循證中西醫(yī)結(jié)合(EB integrative medicine)循證中醫(yī)藥 (EB TCM),三、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐類型,四、常用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源（6S模型）,系統(tǒng)類：計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)Best Practice (bestpractice.bmj.com)UpToDate (uptodate.com)集成類：如臨床實(shí)踐指南Clinical Evidence(www.clinicalevidence

9、.com)系統(tǒng)評(píng)價(jià)摘要類ACP Journal Club (acpjc.acponline.org/)DARE(www.crd.york.ac.uk)系統(tǒng)評(píng)價(jià)Cochrance系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫 、DARENGC,National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov)原始研究摘要ACP Journal Club 、Bandolier (www.medicine.ox.ac.u

10、k/bandolier)原始研究MEDLINE、Pubmed、EMBASE、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（CBM）、 Cochrance臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)資料庫、美國(guó)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫,The Cochrane Collaboratehttp://www. cochrane.org,,制作、保存、傳播和更新有關(guān)干預(yù)措施效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，提供研究證據(jù)，幫助制定基于證據(jù)的醫(yī)療決策（由各專業(yè)組完成）；至2013年8月，該圖書館已發(fā)表系統(tǒng)綜述56

11、37篇；已經(jīng)發(fā)表了計(jì)劃書，正在制作的有2400篇；2012年影響因子5.785。Every day someone, somewhere searches the cochrane library every second, reads an abstract every two seconds and downloads a full-text article every three seconds.The cochrane l

12、ibrary usage data 2009,阿奇·科克倫 (Archie Cochrane 1909-1988)英國(guó)著名流行病學(xué)家，最早指出應(yīng)用性研究證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐的巨大潛在意義和價(jià)值,伊恩·查默斯 爵士 (Iain Chalmers)世界考科藍(lán)協(xié)作網(wǎng)組織創(chuàng)始人,Gynaecology 435 reviewsCancer (84)Contraception (64)Excessiv

13、e menstrual bleeding (22)Hirsutism/acne (3)Menopause (14)Menstrual cycle disorders/oligo-amenorrhoea (13)Pelvic organ prolapse (4)Pelvic pain (31)Premenstrual syndrome (4)Sexuall

14、y transmitted disease (31)Subfertility (95)Surgery (12)Therapeutic abortion (12)Urinary incontinence (57),Pregnancy & Childbirth 507 reviewsAntenatal care (8)Antepartum haemorrhage

15、 (2)Basic care during pregnancy (11)Behaviour/advice during pregnancy(10)Blood group incompatibilities (8)Breast symptoms in non-lactating women (1)Caesarean section (35)Care after childbir

16、th (21)Care during childbirth (43)Dystocia (11)Fetal assessment before labour (34)Fetal compromise during labour (18)Fetal malpresentation (8)Induction of labour (37)Infection du

17、ring pregnancy (36)Lactation (20)Medical problems during pregnancy(71)Miscarriage (19)Multiple pregnancy (9)Nutrition during pregnancy and postpartum (10)Operative vaginal delivery (5)

18、Pain during labour (18)Perineal pain (5)Perineal trauma (10)Post-partum haemorrhage/retained placenta (7)Pre-labour rupture of membranes (7)Preterm labour (45)Psychological well being

19、 during pregnancy (7)Symptoms during pregnancy (9),UpToDate臨床顧問能做什么？,25,1) 成人與小兒急救醫(yī)學(xué)2) 成人初級(jí)保健與內(nèi)科學(xué)3) 變態(tài)反應(yīng)與免疫學(xué)4) 心血管醫(yī)學(xué)5) 內(nèi)分泌學(xué)與糖尿病6) 家庭醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)7) 胃腸病學(xué)與肝臟病學(xué)8) 普通外科學(xué)9) 老年病學(xué)10) 血液病學(xué)11) 醫(yī)院醫(yī)

20、學(xué)12) 感染病學(xué),13) 腎臟病與高血壓14) 神經(jīng)病學(xué)15) 產(chǎn)科學(xué)、婦科學(xué)與婦女保健16) 腫瘤學(xué)17) 兒科學(xué)18) 肺部與重癥醫(yī)學(xué)19) 風(fēng)濕病學(xué)20) 皮膚病學(xué)21) 精神病學(xué)22) 姑息治療23) 麻醉學(xué)*24) 睡眠醫(yī)學(xué)*,*內(nèi)容仍在開發(fā)增加中,專 科,8,UpToDate中的循證醫(yī)學(xué)：實(shí)用的分級(jí)推薦意見,10,http://www.uptodate.com/online,,,,PROSPERO

21、:為非Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)全新打造的注冊(cè)平臺(tái)http://www.crd.york.ac.uk/prospero/prospero.asp,由英國(guó)國(guó)家健康研究所下屬的評(píng)價(jià)和傳播中心籌建PROSPERO-系統(tǒng)綜述的國(guó)際化前瞻性注冊(cè)數(shù)據(jù)庫,,五、系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述,六、Cochrane系統(tǒng)綜述與一般系統(tǒng)綜述,七、循證實(shí)踐的5個(gè)步驟,從病人存在的情況提出臨床要解決的問題 收集有關(guān)問題的資料 評(píng)價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性 在臨床上應(yīng)用這

22、些有用的結(jié)果 后效評(píng)價(jià)決策效果,不斷提高決策水平和質(zhì)量,循證實(shí)踐的步驟：5 “A’s”,36,構(gòu)建一個(gè)具體的臨床問題,特定性問題（PICO）病人和/或疾病狀況（Population，Patient and/or Problem）治療干預(yù)（Intervention），或者有時(shí)候是暴露（Exposure）比較（Comparison），如果有的話臨床結(jié)局（Outcome），有時(shí)候（如生存分析）時(shí)間因素也應(yīng)考慮在內(nèi)。簡(jiǎn)單、具體：我們

23、需要把一個(gè)個(gè)臨床上的矛盾轉(zhuǎn)化為一個(gè)個(gè)可以回答、可以去解決的命題,循證實(shí)踐的5個(gè)步驟,從病人存在的情況提出臨床要解決的問題 收集有關(guān)問題的資料 評(píng)價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性 在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果 后效評(píng)價(jià)決策效果,不斷提高決策水平和質(zhì)量,檢索和收集文獻(xiàn),制定檢索詞、檢索策略，進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢索-檢索方法、數(shù)據(jù)庫-檢索入口：主題詞、關(guān)鍵詞、自由詞-研究類型,選擇數(shù)據(jù)庫,首先檢索經(jīng)過評(píng)估或篩選的循證醫(yī)學(xué)信息資源Clinic

24、al EvidenceBest EvidenceCochrane LibraryUpToDate,再考慮檢索未經(jīng)過評(píng)估或篩選的綜合信息資源Pubmed EmbaseCBM,收集證據(jù)的途徑,期刊、電子光盤檢索；Internet電子數(shù)據(jù)庫；參考文獻(xiàn)目錄；與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻(xiàn)，如學(xué)術(shù)報(bào)告、會(huì)議論文、畢業(yè)論文等；個(gè)人通信,循證實(shí)踐的5個(gè)步驟,從病人存在的情況提出臨床要解決的問題 收集有關(guān)問題的資料 評(píng)價(jià)

25、資料的準(zhǔn)確性和有用性 在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果 后效評(píng)價(jià)決策效果,不斷提高決策水平和質(zhì)量,循證醫(yī)學(xué)的證金字塔,,,,指南,Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià),RCT研究,聯(lián)合隊(duì)列研究,系列病例觀察,計(jì)量研究；項(xiàng)目評(píng)估；意見調(diào)查,,國(guó)際臨床研究論文發(fā)表標(biāo)準(zhǔn),觀察性研究：STROBE 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn):CONSORT（www.consort-statement.org) 非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：TREND (www.trend-statement.org

26、) 診斷試驗(yàn): STARD (www.stard-statement.org) Meta 分析：PRISMA(www.prisma-statement. org),Jadad評(píng)分量表(用于系統(tǒng)綜述文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)) Delphi清單(廣泛認(rèn)可) Cochrane Reviewer’s Handbook 推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 CONSORT聲明 (報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)),不同臨床問題的相似評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),研究結(jié)果科學(xué)性：是否真實(shí)可信?研究結(jié)果的重

27、要性是什么?有多大?研究結(jié)果能否應(yīng)用于我的病人，解決臨床問題。,結(jié)果是否有助于處理我的病人,結(jié)果能否用于自己的病人 檢查樣本的代表性：研究人群與我的病人越接近，應(yīng)用結(jié)果的把握就越大是否考慮到臨床上所有的重要結(jié)果治療的利與弊① 治療作用；② 不良事件；③ 費(fèi)用,47,循證決策需要考慮的因素,最佳證據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)院現(xiàn)有的條件資源病人的價(jià)值觀/選擇病人個(gè)體的具體情況,您所在的醫(yī)療環(huán)境是否有條件開展該項(xiàng)研究并能應(yīng)用于您所

28、診治的病人？你所診治的病例情況與該文獻(xiàn)中報(bào)道是否相似？你的患者從治療中獲得的利弊如何？對(duì)于治療的療效和不良反應(yīng)，你的患者的價(jià)值觀如何？… …,循證實(shí)踐的四、五步驟,從病人存在的情況提出臨床要解決的問題 收集有關(guān)問題的資料 評(píng)價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性 在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果 后效評(píng)價(jià)決策效果,不斷提高決策水平和質(zhì)量,九、循證醫(yī)學(xué)的誤區(qū),循證醫(yī)學(xué)就是RCT(隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn))？ 循證醫(yī)學(xué)就是系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Meta分析)？

29、循證醫(yī)學(xué)就是臨床指南？ RCT/Meta/實(shí)踐指南都只是循證醫(yī)學(xué)的證據(jù) 循證醫(yī)學(xué)是一門學(xué)科，更是一種方法，體現(xiàn)在我們?nèi)粘Ｌ幚聿∪说倪^程中。,十、我國(guó)循證醫(yī)學(xué)所存在的問題,世界上大多數(shù)的臨床證據(jù)并非來自中國(guó)，很少有來自中國(guó)的研究結(jié)果被納入系統(tǒng)綜述或臨床實(shí)踐指南；臨床實(shí)踐與決策尚未達(dá)到建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)之上；臨床研究中的低水平、重復(fù)研究較多，極少得到國(guó)際認(rèn)可；在Cochrane圖書館中發(fā)表的有關(guān)中醫(yī)藥的69篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，

30、中國(guó)人自己完成并發(fā)表的極少。,十、開展循證醫(yī)學(xué)的路徑,成立循證醫(yī)學(xué)小組（老、中、青）學(xué)習(xí)方法學(xué)（臨床流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐、醫(yī)學(xué)英語）定期討論凝練出科學(xué)問題做好分工和跟進(jìn)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展（指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等資源庫；數(shù)據(jù)庫；本方向Top5雜志）循證決策和實(shí)踐撰寫系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析和標(biāo)書開展臨床研究,循證醫(yī)學(xué)書,中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心（即：中國(guó)Cochrane中心，英文：The Chinese Cochrane C

31、enter），《中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志》循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析---李幼平循證醫(yī)學(xué)---王家良循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐---王吉耀循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)---劉建平臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)——第四版,國(guó)家精品課程資源循證醫(yī)學(xué)精品課程,http://www.jingpinke.com/course/details?uuid=8a83399b-19cc4aab-0119-cc4aac7e-008b&courseID=C070052,ht