6.病情和病歷等資料交接制度

1、病情病歷資料交接制度病情病歷資料交接制度一.轉科病情病歷資料交接制度轉科病情病歷資料交接制度1.1當主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人患有其他專業(yè)的疾病并需?？浦委煏r，經(jīng)科主任同意邀請相關專業(yè)的專家會診，雙方共同評估病情，確需轉科治療，才可以轉科。在會診或轉診前，要進行必要的診斷性檢驗檢查。對需轉科治療的病員，應告知轉診、專科理由，履行知情同意手續(xù)，做好相應準備，選擇適宜時機。對不適宜轉診轉科的病員，應告知轉診轉科利弊，可能導致的后果，同樣履行知情同意手

2、續(xù)。1.2轉科前，由主管醫(yī)生開出轉科醫(yī)囑，完成本科所有處置記錄，并書寫《轉科記錄》，按照預定時間轉科。普通病人由責任護士／值班護士陪送到轉入科室，危重病人按《危重病人轉運規(guī)程》處理。1.3轉科后，雙方科室醫(yī)護人員要對病人的病情進行交接，具體操作按照《病人轉運規(guī)程》和《危重病人轉運規(guī)程》執(zhí)行。接診后醫(yī)生、護士應立即察看病人，評估病情，修訂醫(yī)療護理計劃，接診醫(yī)生在病人轉入后半小時內(nèi)，根據(jù)《醫(yī)囑制度》開出轉科醫(yī)囑。并按照《病歷書寫規(guī)程》要求寫

3、好轉入記錄。1.4轉科時藥物處理病人轉科時，轉出科室及轉入科室負責病人交接的護士，應將病人在轉出科室當日尚未使用完的所有醫(yī)囑藥品的名稱及數(shù)量在《患者轉科交接記錄單》“交／接患者所帶物品欄”中詳細記錄并做好藥品交接。病人轉入后，轉入科室醫(yī)生應詳細了解病人在轉出科室的用藥情況及轉入時所帶人的藥品情況，根據(jù)病情下達轉入醫(yī)囑時，臨時醫(yī)囑注意使用病項目按《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。1.5.6轉科前所寫病案的質量由轉出科負責，轉科后所寫病案的質量由轉人科

4、負責。病案質控由轉入科統(tǒng)一負責。如轉科前所寫病案需補充和修改，轉入科應及早通知轉出科，轉出科須在病人出院前完成補充和修改。1.5.7轉科途中的任何病情變化及與轉科過程有關的任何特別情況，應記錄在《患者轉科交接記錄單》中，轉科病歷記錄應隨病人同時轉移。二.轉院病情病歷資料交接制度轉院病情病歷資料交接制度2.1醫(yī)院因限于技術和設備條件，無法滿足病人的醫(yī)療需求者；病人已完成主要治療須轉當?shù)蒯t(yī)院就近進行康復治療者；病人因為交通、醫(yī)療保險支付或其

5、他原因要求轉院治療者；需要轉?？漆t(yī)院治療的傳染性疾病、精神性疾病或其他疾病。對不能診治的病人，如需轉往外院診治，由科內(nèi)討論或由科主任提出，報請醫(yī)務部批準，由醫(yī)務部(或總值班)與轉入醫(yī)院聯(lián)系，確認接收醫(yī)院有滿足診療的條件和技術能夠滿足病人進一步醫(yī)療服務需求，征得同意后，主管醫(yī)生準備好出院小結的副本，方可轉院。2.2病人情況不允許轉院時的處理：病人轉院應符合指征，病人情況未穩(wěn)定或病人在轉院途中可能出現(xiàn)病情加重甚至有導致生命危險時，不宜轉院，