處方管理規(guī)范

1、處方管理規(guī)范處方管理規(guī)范第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《處方管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本規(guī)范。第二條處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施，促進臨床藥物合理

2、應(yīng)用的過程。第三條處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。各級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范，建立健全系統(tǒng)化、標準化和持續(xù)改進的處方點評制度，開展處方點評工作，并在實踐工作中不斷完善。其他各級各類醫(yī)療機構(gòu)的處方點評工作，參照本規(guī)范執(zhí)行第四條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等相關(guān)規(guī)定；定期對醫(yī)務(wù)人員進行合理用藥知識培訓(xùn)與教育；制定并

3、落實持續(xù)質(zhì)量改進措施。第二章組織管理第五條醫(yī)院處方點評工作在醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同組織實施。第六條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本醫(yī)院的性質(zhì)、功能、任務(wù)、科室設(shè)置等情況，在藥物與治療學(xué)委員會（組）下建立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。第七條醫(yī)院藥學(xué)部門成立處方點評工作小組，負責(zé)處方點評的具體工作。第八條處方點評工

4、作小組成員應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（一）具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識；（二）具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格：二級及以上醫(yī)院處方點評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有中級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，其他醫(yī)院處方點評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。第三章處方點評的實施第九條醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)會同醫(yī)療管理部門，根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰

5、，且每月點評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應(yīng)少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。第十條醫(yī)院處方點評小組應(yīng)當(dāng)按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方，并按照《處方點評工作表》（附件）對門急診處方進行點評；病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑的點評應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù)，實施綜合點評，點評表格由醫(yī)院根據(jù)本院實際情況自行制定。第十一條三級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步建立健全專項處方點評制度。專項處方點（八）有配伍禁忌或者

6、不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。第十九條有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：1.無適應(yīng)證用藥；2.無正當(dāng)理由開具高價藥的；3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；4.無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。第五章點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進第二十條醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)會同醫(yī)療管理部門對處方點評小組提交的點評結(jié)果進行審核，定期公布處方點評結(jié)果，通報不合理處方；根據(jù)處方點評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題

7、，進行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進建議，并向醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時采取措施，防止損害發(fā)生。第二十一條醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥學(xué)部門會同醫(yī)療管理部門提交的質(zhì)量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室落實質(zhì)量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。第二十二條各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)師定期考核機構(gòu)

8、，應(yīng)當(dāng)將處方點評結(jié)果作為重要指標納入醫(yī)院評審評價和醫(yī)師定期考核指標體系。第二十三條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將處方點評結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標，建立健全相關(guān)的獎懲制度。第六章監(jiān)督管理第二十四條各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院處方點評工作的監(jiān)督管理，對不按規(guī)定開展處方點評工作的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正。第二十五條衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對于開具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以