感覺統(tǒng)合測(cè)評(píng)表(含原始分與標(biāo)準(zhǔn)分轉(zhuǎn)換表)

1、感覺統(tǒng)合基礎(chǔ)資料表感覺統(tǒng)合基礎(chǔ)資料表編號(hào)：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿性別：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核對(duì)日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日監(jiān)護(hù)人姓名：年齡：關(guān)系：職業(yè)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：主要問題：一、母孕期情況母孕期情況：孕期：服用藥物＿＿＿＿＿被動(dòng)吸煙＿＿＿＿＿營(yíng)養(yǎng)狀況＿＿＿＿＿□早產(chǎn)□足月□過產(chǎn)期□自然產(chǎn)□產(chǎn)鉗□胎吸□窒息□剖腹產(chǎn)胎位：□頭位□臀位□橫位出生體重：＿＿＿＿＿千克父母生產(chǎn)時(shí)年齡：父＿＿＿歲母＿＿＿歲二

2、、二、生長(zhǎng)發(fā)育史：生長(zhǎng)發(fā)育史：□母乳□人工□混合斷乳時(shí)間：＿＿＿＿＿□個(gè)月會(huì)抬頭□個(gè)月會(huì)翻身□個(gè)月會(huì)爬□個(gè)月會(huì)坐□個(gè)月會(huì)走□個(gè)月會(huì)笑□個(gè)月會(huì)叫媽媽□個(gè)月會(huì)說話三、疾病史三、疾病史：健康狀態(tài)：＿＿＿＿＿＿＿□抽風(fēng)史□腦外傷史其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿四、四、生活環(huán)境：生活環(huán)境：養(yǎng)育者：□父母□祖（外祖）父母□外人□其他養(yǎng)育者文化程度：□博士□碩士□學(xué)士□中專□其他養(yǎng)育方法：父：□寬□嚴(yán)□放任□普通□不定母：□寬□嚴(yán)□放任□普通□不定養(yǎng)育者

3、與兒童溝通時(shí)間：□長(zhǎng)□短□沒有密切程度：□很密切□密切□一般□不密切生活空間：□大□中□小被動(dòng)吸煙：□有□無21脾氣不好，對(duì)親人特別暴躁，常常為瑣事無故發(fā)脾氣，遇事會(huì)強(qiáng)詞奪理?！酢酢酢酢?2到新的場(chǎng)合或人多的地方不久，就要求離開或自己跑掉。□□□□□23輕微病后或因小事多次向人表示不想去早教中心、幼兒園、學(xué)校，對(duì)其產(chǎn)生恐懼?！酢酢酢酢?4常吮舔手指頭或咬指甲，不喜歡別人幫剪指甲?！酢酢酢酢?5不喜歡臉被別人碰和幫他洗臉。洗頭或理發(fā)為最痛

4、苦的事?！酢酢酢酢?6成人幫他拉袖口和襪子，或協(xié)助穿衣服而碰他皮膚時(shí)會(huì)引起他的反感。□□□□□27游戲中或玩玩具時(shí)，擔(dān)心別人從后面逼近，為此而引起苦惱?！酢酢酢酢?8到處碰、觸摸不停，但又避免觸碰毛毯和編織玩具的表面?！酢酢酢酢?9常常喜歡穿寬松的長(zhǎng)袖衣衫，不冷也常喜歡穿毛線衫或夾克?！酢酢酢酢?0愛談天或無接觸的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌膚接觸?！酢酢酢酢?1對(duì)某些布料很敏感，不喜歡那類布料所做的衣服?！酢酢酢酢?2對(duì)自己的事物

5、很敏感，很容易動(dòng)情，計(jì)劃或結(jié)果改變時(shí)不能容忍?！酢酢酢酢?3對(duì)無所謂的瘀傷，小腫塊，小刀傷等，總覺得很痛而訴怨不止?！酢酢酢酢?4頑固偏執(zhí)不合作，一直堅(jiān)持依自己的方式辦事，對(duì)事沒有靈活性?！酢酢酢酢酰ㄋ模┌l(fā)育期運(yùn)用障礙：（四）發(fā)育期運(yùn)用障礙：此項(xiàng)三歲以下（不包含三歲整）不用測(cè)此項(xiàng)三歲以下（不包含三歲整）不用測(cè)35三、四歲尚不會(huì)洗手，上廁所不會(huì)自行擦屁股?！酢酢酢酢?6三、四歲尚不會(huì)使用筷子，或一直用湯勺吃飯，不會(huì)拿筆。□□□□□37四、

6、五歲不會(huì)玩騎上、爬下或鉆進(jìn)去等的大玩具?！酢酢酢酢?8五、六歲不會(huì)站起來用腳蕩秋千，不會(huì)攀繩網(wǎng)或爬竹竿?！酢酢酢酢?9穿脫襪子、衣服、扣紐扣、系鞋帶等動(dòng)作向來非常慢，或做不來。□□□□□40上小學(xué)后尚不會(huì)自己洗澡，單腳跳、跳繩等做的不好。□□□□□41上小學(xué)后對(duì)拿筆寫字、剪貼作業(yè)、著顏色等做的不好或非常慢?！酢酢酢酢?2吃飯時(shí)，經(jīng)常弄的到處都是飯?；虿?，對(duì)于收拾書桌、書包、玩具等很困難。□□□□□43做手工、家務(wù)時(shí)動(dòng)作很笨拙，使用工具時(shí)

7、抓握動(dòng)作很不順手?！酢酢酢酢?4在日常生活、游戲中，動(dòng)作遲緩、不積極、沒效率?！酢酢酢酢?5經(jīng)常弄翻碗盤、弄灑牛奶等，需家長(zhǎng)特別保護(hù)?！酢酢酢酢酰ㄎ澹┮曈X空間和形態(tài)感覺：（五）視覺空間和形態(tài)感覺：46玩積木、拼圖、塑膠拼搭等摞高、接長(zhǎng)、拼裝的游戲時(shí)，動(dòng)作很緩慢。□□□□□47外出時(shí)，經(jīng)常到達(dá)不了、很難到達(dá)目的地，很容易迷失方向?！酢酢酢酢?8用蠟筆著色、鉛筆寫字時(shí)，手的動(dòng)作不靈活，常超出輪廓、方格之外。□□□□□49玩找同類、找不同的游

8、戲時(shí)速度很慢，對(duì)圖樣的異同辨別有困難?！酢酢酢酢?0視覺對(duì)焦能力不強(qiáng)，如玩迷宮、貪吃蛇、俄羅斯方塊等游戲時(shí)，不能順利完成。□□□□□（六）本體覺（重力不安全癥）：（六）本體覺（重力不安全癥）：51走路跑跳常碰撞東西，不善與同伴投球和傳球，排隊(duì)和游戲有困難?！酢酢酢酢?2過馬路時(shí)格外小心、猶豫不決，即使是不高的地方也不敢向下看、走動(dòng)?！酢酢酢酢?3被抱起舉高時(shí)，表現(xiàn)出不安，很焦慮的想要著地。□□□□□54不敢從高處往低處跳，從高處跌落時(shí)，