社區(qū)站點(diǎn)醫(yī)保管理工作制度

1、醫(yī)保管理工作制度醫(yī)保管理工作制度為保證參保人員更好地享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)《杭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法》等有關(guān)文件精神，進(jìn)一步規(guī)范我中心的社區(qū)站點(diǎn)醫(yī)保管理工作，特制訂以下醫(yī)保管理制度：一、就醫(yī)管理1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。2、堅(jiān)持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想，熱心為參保病人服務(wù)。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉

2、、高效的醫(yī)療環(huán)境。3、嚴(yán)格執(zhí)行浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，無(wú)大方、人情方、冒名頂替方現(xiàn)象，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。4、診療中，凡需提供超基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費(fèi)時(shí)，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，引起病人投訴，除承擔(dān)一切費(fèi)用外，按投訴處理。5、門(mén)診及住院病歷，應(yīng)書(shū)寫(xiě)規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符

3、合病情及相關(guān)規(guī)定。門(mén)診處方及住院病歷，應(yīng)妥善保存?zhèn)洳?，門(mén)診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。6、嚴(yán)格按照《浙江省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》收費(fèi)，不得擅自立項(xiàng)，抬價(jià)、不巧立名目，嚴(yán)格按醫(yī)院統(tǒng)一收費(fèi)價(jià)格收費(fèi)。二、醫(yī)保用藥管理1、嚴(yán)格按《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目》要求，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。2、嚴(yán)格按照急性病人不超過(guò)七日量，慢性病人不超過(guò)十五日量，規(guī)定疾病(肝炎、肺結(jié)核、精神病、癌癥、糖尿病、冠心病)不

4、超過(guò)一個(gè)月量，并應(yīng)在處方上注明疾病名稱?；颊叱鲈簬?，與病情相關(guān)藥品不超過(guò)半個(gè)月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫(yī)保病歷中作好記載。治療項(xiàng)目不屬于出院帶藥范圍。3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉《藥品目錄》的有關(guān)內(nèi)容，對(duì)控制用藥應(yīng)嚴(yán)格《藥品目錄》規(guī)定的適應(yīng)癥使用。使用蛋白類(lèi)制品應(yīng)達(dá)到規(guī)定生化指標(biāo)合，并經(jīng)醫(yī)教科審批方可使用，有效期最長(zhǎng)為5天。4、嚴(yán)禁以藥換藥，以藥換物、以物換藥的現(xiàn)象產(chǎn)生。社區(qū)庫(kù)存藥品應(yīng)賬實(shí)相符。5、定期檢查庫(kù)存藥品，杜絕過(guò)

5、期藥品、“三無(wú)”藥品、非醫(yī)療藥品擴(kuò)生活用品現(xiàn)象。三、費(fèi)用結(jié)算管理1參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結(jié)賬過(guò)程中，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保中心結(jié)算科或信息科聯(lián)系，查明原則保證結(jié)算數(shù)據(jù)的正確性。2、計(jì)算機(jī)收費(fèi)操作員應(yīng)先培訓(xùn)后上崗，掛號(hào)、計(jì)費(fèi)應(yīng)直接用醫(yī)?？ㄗx卡操作，絕對(duì)不允許采用輸入保障號(hào)操作。刷卡操作時(shí)要保證對(duì)卡操作成功后，才能把卡取出來(lái)，藥品輸入要慎重，不要輸錯(cuò)，不要隨便退藥。醫(yī)院醫(yī)保管理制度醫(yī)院醫(yī)保管理制度一、建有中心醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組，在中

6、心主任領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，并配備專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本中心醫(yī)療保險(xiǎn)工作。二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎(jiǎng)懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實(shí)相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督，對(duì)門(mén)診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測(cè)和分析。四、規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)

7、行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定，按時(shí)與省、市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。五、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。六、明確專門(mén)部門(mén)管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病確認(rèn)、轉(zhuǎn)院、特殊醫(yī)療等相關(guān)審批手續(xù)；采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業(yè)病、計(jì)劃生育等非醫(yī)保支付費(fèi)用的劃卡結(jié)付；落實(shí)為參保病人醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)告知制度。七、采取切實(shí)措施，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)

8、準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比，確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)，將醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。八、做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示，公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫(kù)、費(fèi)用庫(kù)的對(duì)照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行。十、及時(shí)做好協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)、物價(jià)部門(mén)與社