第十四章 機械循環(huán)輔助

1、第十四章機械循環(huán)輔助要點：要點：?機械輔助的目的是，維持循環(huán)并減少心臟在心肌缺血再灌注損傷后的做功，直到心臟恢復(fù)代謝功能。?主動脈球囊反搏技術(shù)是我們平時最常用到的輔助循環(huán)技術(shù)，并且成功率很高，相關(guān)并發(fā)癥較少。?急診情況下的短期循環(huán)輔助，病人有30%的存活率但也會有比較多的出血相關(guān)并發(fā)癥。?長期使用的植入性循環(huán)輔助設(shè)備有較高的感染率和其他并發(fā)癥，同時設(shè)備也不夠輕便，電源更換也存在問題。?第二代的可植入設(shè)備已經(jīng)顯示了它可以克服許多上一代產(chǎn)品

2、的問題。?人工心臟的研究與發(fā)展依然面臨巨大考驗。一、歷史背景一、歷史背景1953年，Gibbon首次在臨床上使用體外循環(huán)的方法對心內(nèi)直視手術(shù)進行了循環(huán)呼吸支持。同時由于條件所限，體外循環(huán)時間較長，心肌保護效果不佳，許多病人出現(xiàn)了出血和多器官功能不全等并發(fā)癥。在1965年Spencer首先報道了股動靜脈循環(huán)支持療法。4例心臟手術(shù)后嚴重心功能不全的病人應(yīng)用此技術(shù)，1例患者存活并脫離體外循環(huán)出院。Hall和他的同事們研究了一種植入性胸內(nèi)左心室

3、輔助泵。將它置入左胸并連接左心房和主動脈。這種設(shè)備含有中心血液腔和外周氣囊，在血液腔的進出口有單向球囊瓣，外周氣囊由觸發(fā)器來控制氣囊充氣和放氣。由于氣囊的充氣擠壓和放氣，血液腔形成壓力差，血液在瓣膜的控制下形成單向流動。在1963年，在此原理下設(shè)計了這樣的設(shè)備，并準備將其應(yīng)用到一例換瓣術(shù)后嚴重心功能不全的病人身上。不幸的是在使用此設(shè)備之前病人死于嚴重的腦損傷。DeBakey(圖14.1)在1966年實現(xiàn)了第1例左室輔助裝置的成功。此裝置

4、被放于體外，用管道連接腋動脈和左心房。在這個治療過程中，女性病人在1200mlmin的循環(huán)支持下使用了10天。雖然病人在雙瓣置換后有嚴重的心功能不全，但病人還是恢復(fù)并出氧耗(圖14.3)。這種擠壓可使舒張期冠狀動脈血流速度增加117%。冠狀動脈血流量增加87%。在收縮期主動脈瓣開放，球囊吸癟，主動脈內(nèi)壓極具下降，有利于左室的血液流入其內(nèi)?？傊?，IABP可以增加心肌血液供應(yīng)，減少氧耗，增加心臟射血功能。但是IABP功能最終取決于心臟自身有

5、一定的射血功能，對嚴重的心功能不全的循環(huán)輔助能力有限。雖然在舒張期IABP可以增加頸動脈的前向血流但現(xiàn)在還沒有證明它在收縮期也有此作用。1.11.1IABPIABP使用指南使用指南約有510%的急性心肌梗死患者可發(fā)生心源性休克。這些患者使用IABP降低了心臟后負荷，可以減少心臟做功和心肌氧耗，增加舒張期血流量，同樣IABP也可以應(yīng)用于不穩(wěn)定心絞痛的病人。心臟病專家通過導(dǎo)管將IABP植入。約有1015%的手術(shù)病人需要IABP過渡，包括術(shù)前

6、使用減少病人危險的和術(shù)后使用支持輔助循環(huán)的。對于那些急性冠脈綜合癥的病人可以使用IABP。對于那些EF值小于25%的病人，如果在術(shù)前使用IABP進行循環(huán)支持，死亡率只有2.7%，而沒有使用IABP的病人死亡率有11.9%。Christenson報道在心臟術(shù)后心臟衰竭以后使用IABP病人有48%的死亡率。并且他也指出了術(shù)前心肌缺血和手術(shù)打擊都是死亡的高危因素。在Massachusetts醫(yī)院，有許多使用了IABP的病人，包括在手術(shù)室，IC

7、U安置了IABP的內(nèi)外科病人，不包括CABG和PTCA的病人。他們的死亡高危因素有年齡偏大、二尖瓣置換的病人、過長的體外循環(huán)時間、急診手術(shù)、術(shù)前腎衰、惡性心律失常、右心衰和急診二次手術(shù)的病人。1.2IABP使用的技術(shù)使用的技術(shù)現(xiàn)在內(nèi)科和外科醫(yī)生可以通過經(jīng)皮進入再通過導(dǎo)絲安置IABP。但是如果病人有動脈粥樣硬化和嚴重的動脈瘤就不能通過股動脈進行IABP的置入。必須開胸手術(shù)進行直接在降主動脈置入。在術(shù)前使用IABP的病人必須使用肝素。對于那