膽管結(jié)石microsoft-word-文檔

1、二、膽管結(jié)石膽管結(jié)石為發(fā)生在肝內(nèi)、外膽管的結(jié)石。左右肝管匯合部以下的肝總管和膽總管結(jié)石為肝外膽管結(jié)石，匯合部以下的結(jié)石為肝內(nèi)膽管結(jié)石?！静∫?.肝外膽管結(jié)石多為膽固醇類結(jié)石或黑色素結(jié)石按照病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性紅原發(fā)性結(jié)石的成因與膽汁淤滯、道感染、膽道異物(包括細(xì)蟲殘體、蟲卵、華支塞吸蟲線結(jié)等)膽管解剖變異等因素有關(guān)。繼發(fā)性結(jié)石主要是膽囊結(jié)石排入膽總管內(nèi)引起也可因管結(jié)石排入膽總管引起。2.肝內(nèi)膽管結(jié)石絕大多數(shù)為膽色素鈣結(jié)石病因復(fù)雜主要與

2、膽道感染、膽道寄生(蛔蟲、華支睪吸蟲入膽汁淤滯、膽道解剖變異、營養(yǎng)不良等有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石常呈肝段、肝葉分布由于膽管解剖位置的原因左側(cè)結(jié)石比右側(cè)多見左側(cè)最常見的部位為肝左外葉右則為肝右后葉。肝內(nèi)膽管結(jié)石可雙側(cè)同時存在也可多肝段、肝葉分布?！静±砩砟懝芙Y(jié)石所致的病理生理改變與結(jié)石的部位、大小及病史長短有關(guān)。1.肝膽管梗阻結(jié)石可引起膽道不同程度的梗阻阻塞近段的膽管擴(kuò)張、膽汁淤滯、結(jié)石積聚。長時間的梗阻導(dǎo)致梗阻以上的肝段或肝葉纖維化和萎縮最

3、終引起膽汁性肝硬化及門酶景高壓癥。2.膽管炎結(jié)石導(dǎo)致膽汁引流不暢容易引起膽管內(nèi)感染反復(fù)感染加重膽管的炎性狹容急性感染可引起化膿性膽管炎、肝膿腫、膽道出血及全身膿毒癥。3.膽源性胰腺炎結(jié)石通過膽總管下端時可損傷Odi括約肌或嵌頓于壺腹部可引起胰腺的急性和(或)慢性炎癥。4.肝膽管癌肝膽管長期受結(jié)石、炎癥及膽汁中致癌物質(zhì)的刺激可發(fā)生癌變。【臨床表現(xiàn)】1.肝外膽管結(jié)石平時無癥狀或僅有上腹不適當(dāng)結(jié)石造成膽管梗阻時可出現(xiàn)腹痛或黃疸如繼發(fā)感染可表現(xiàn)

4、為典型的cot三聯(lián)征即腹痛、寒戰(zhàn)高熱及黃疸(1)腹痛:發(fā)生在劍突下或右上腹呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇疼痛可向右肩背部放射常伴惡心、嘔吐。系結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部刺激膽總管平滑肌或Od括約肌痙李所致。(2)寒戰(zhàn)、高熱:膽管梗阻并繼發(fā)感染后導(dǎo)致膽管炎細(xì)菌和毒素可逆行經(jīng)毛細(xì)膽管入肝(2)膽腸吻合術(shù):該術(shù)式廢棄了odi括約肌的功能使用逐漸減少。適用于:①膽總管下端炎性狹窄且梗阻無法解除膽總管擴(kuò)張②膽胰匯合部異常胰液直接流入膽管③膽

5、管因病變已部分切除無法再吻合者。常用吻合方式為膽管空腸RouxenY吻合膽腸吻合術(shù)后膽囊的功能已消失故應(yīng)同時切除膽囊。對于嵌頓在膽總管開囗的結(jié)石不能取出時可在內(nèi)鎖下或手米Od括約肌切開這是一種低位的膽總管十二指腸吻合術(shù)須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。2.肝內(nèi)膽管結(jié)石無癥狀的肝內(nèi)膽管結(jié)石可不治療定期觀察、隨訪即可。臨床癥狀頂(1)膽管切開取石術(shù):是最基本的方法應(yīng)爭取切開狹窄部位直視下或通過術(shù)中膽道鏡取出結(jié)石直至取盡。難以取盡的局限性結(jié)石需行肝切除。

6、高位膽管切開后常需同時行膽腸合術(shù)。(2)膽影吻合術(shù):多采用肝管空腸RnY吻合。O括約肌有功能時盡量避免行膽腸吻合術(shù)。(3)肝切除術(shù):是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石積極的方法切除病變部分的肝包括結(jié)石和感染的病灶、不能切開的狹窄膽管。肝切除去除了結(jié)石的再發(fā)源地且可防止病變肝段、肝葉的癌變。(4)殘留結(jié)石的處理:肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)后結(jié)石殘留較常見約有20%~40%后續(xù)治療包括經(jīng)引流管竇道膽道鏡取石激光、超聲、體外震波碎石以及中西醫(yī)結(jié)合治療等。【護(hù)理措施】(

7、一)術(shù)前護(hù)理病情觀察術(shù)前病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、黃疸等情況應(yīng)考慮發(fā)生急性膽管炎及時報告醫(yī)師積極處理。有黃疸者觀察和記錄大便顏色并監(jiān)測血清膽紅素變化。2.緩解疼痛對診斷明確且疼痛劇烈者給予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物。禁用嗎啡以免引起Odi括約肌痙攣。3.降低體溫根據(jù)病人的體溫情況采取物理降溫和(或)藥物降溫遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染4.營養(yǎng)支持給予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素的普通飲食或半流質(zhì)飲食。禁食、不能經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食不足者給予腸