痛經(jīng)

1、痛 經(jīng),病例介紹,李某，16歲，學(xué)生，無性生活史。于2001．9．30來診。主訴：經(jīng)行第2天，下腹劇痛1小時?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，周期28~32天，經(jīng)期5~7天，量中，色暗紅，夾血塊，每次月經(jīng)來潮第1、2天均出現(xiàn)下腹疼痛，甚至?xí)炟剩璺雇此幹雇?，本次月?jīng)為9月29日來潮 ，現(xiàn)經(jīng)量中等，色暗紅，夾血塊，下腹疼痛，伴惡心汗出，納差。,,體查：生命體征平穩(wěn)，全腹平軟，下腹部正中輕壓痛，無反跳痛。。肛檢：子宮稍小，無壓痛，雙側(cè)附件無壓

2、痛。B超：子宮稍小。,定義,指行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹疼痛、墜脹，伴腰酸或其他不適，程度嚴(yán)重影響生活和工作質(zhì)量者。痛經(jīng)為婦科最常見的癥狀之一，約50%的婦女均有痛經(jīng)，其中10%痛經(jīng)嚴(yán)重。,沿革,最早見于《金匱要略》“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見。”《諸病源侯論》“婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛，受風(fēng)冷之氣客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈?！?《景岳全書·婦人規(guī)》“經(jīng)行腹痛，證有虛實。實者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯

3、，或因熱滯；虛者有因血虛，有因氣虛。然實痛者多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減；虛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者為虛，拒按拒揉者為實?！?痛經(jīng)的分型,原發(fā)性痛經(jīng)——又稱功能性痛經(jīng)，系指生殖器官無明顯器質(zhì)性病變者。原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生與月經(jīng)時子宮內(nèi)膜前列腺素（PG）含量增高有關(guān)，常發(fā)生在有排卵的婦女。（分泌期子宮內(nèi)膜PG濃度較增生期內(nèi)膜高，無排卵性子宮內(nèi)膜因無孕酮刺激，所含PG 濃度甚低，一般不發(fā)生痛經(jīng)）。,,繼發(fā)性

4、痛經(jīng)——系指由于盆腔器質(zhì)性疾病，如：盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、慢性盆腔炎、婦科腫瘤、宮頸口粘連狹窄等所引起的痛經(jīng)。初潮后數(shù)年方出現(xiàn)。,痛經(jīng)的特點,疼痛發(fā)生的時間 發(fā)生于經(jīng)期或行經(jīng)前后。最早在經(jīng)前12小時開始，或月經(jīng)第1~2天，甚至在月經(jīng)剛凈時發(fā)生，以行經(jīng)第1日疼痛最劇烈。疼痛發(fā)生的周期性 有規(guī)律的周期性出現(xiàn)，逢經(jīng)期或行經(jīng)前后反復(fù)發(fā)作。,·痛經(jīng)· 痛經(jīng)特點,疼痛的部位： 通常位于下腹部恥

5、骨上，可放射至腰骶部和大腿內(nèi)側(cè)。疼痛特點： 呈陣發(fā)性小腹部絞痛、脹痛、墜痛（痙攣性），腹痛劇烈時可伴有面色蒼白，惡心嘔吐，出冷汗，手足發(fā)涼，甚至產(chǎn)生暈厥等癥狀。,中醫(yī)病因病機(jī),本病的發(fā)生與沖任、胞宮的周期性生理變化密切相關(guān)。痛經(jīng)病位在沖任、子宮，變化在氣血，表現(xiàn)為痛證。 常見的分型有氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱蘊結(jié)、氣血虛弱、肝腎不足五個方面。,,,,,,,,,,氣滯血瘀,感受寒邪過食生冷冒雨涉水久居陰濕,素性抑郁

6、憤怒傷肝,,寒凝血瘀,,,邪伏沖任,,經(jīng)前經(jīng)期,氣血下注,沖任不暢胞脈壅滯,,不通則痛,痛經(jīng),經(jīng)后,經(jīng)水外泄,沖任暫通,,通則不痛,痛經(jīng)緩解,素體濕熱內(nèi)蘊感受濕熱,,濕熱瘀阻,稟賦素弱多產(chǎn)房勞,脾胃虛弱氣血乏源大病久病大失血后,,,腎氣虧損,氣血虛弱,,,沖任不足,,經(jīng)后,胞脈失養(yǎng)沖任更虛,,不榮而痛,痛經(jīng),經(jīng)前,沖任氣血漸充,,榮則不痛,痛經(jīng)緩解,氣血外泄子宮暫虛,氣血下注,診斷—病史,痛經(jīng)的診斷從病史、癥狀、檢查三

7、方面入手。病史以往有無痛經(jīng)病史，疼痛時間，嚴(yán)重程度。最近有無精神過度緊張史——情志所傷。有無經(jīng)期產(chǎn)后冒雨涉水，貪食生冷或坐臥濕地史——感受寒濕之邪。有無經(jīng)期產(chǎn)后不節(jié)房事或不禁房事，攝生不潔史——感受濕熱之邪。有無婦科手術(shù)史——損傷宮頸管或炎癥致宮頸口粘連狹窄；或子宮肌瘤剔除史。,診斷—癥狀,腹痛每逢經(jīng)期或經(jīng)行前后出現(xiàn)。以小腹疼痛為主，也有部分患者，經(jīng)期小腹疼痛連及腰骶，放射至肛門或兩側(cè)股部。疼痛隨月經(jīng)周期性發(fā)作。疼痛難

8、忍者，甚或伴有嘔吐汗出，面青肢冷，以至?xí)炟省?診斷—檢查,全身檢查 了解神志、面容、對答情況，注意有無貧血貌，心肺體征是否正常，血壓是否正常。腹部檢查 下腹平軟，可有壓痛，一般無腹肌緊張或反跳痛，無捫及包塊，移動性濁音（—）；若有反跳痛，應(yīng)考慮有無炎癥或腹腔內(nèi)出血情況。婦科檢查 婦科檢查無異常。,檢查—原發(fā)性與繼發(fā)性痛經(jīng)區(qū)別,原發(fā)性痛經(jīng)： 一般無明顯病變，部分患者可有

9、子宮體極度屈曲，宮頸口狹窄——經(jīng)血排出不暢，刺激子宮收縮，引起疼痛。繼經(jīng)發(fā)性痛經(jīng)： 盆腔子宮內(nèi)膜異位癥：子宮后壁、子宮骶韌帶、韌帶等處可觸到痛性結(jié)節(jié)，子宮粘連，活動受限，或附件區(qū)可捫及卵巢囊腫（巧克力囊腫）。,常見原發(fā)性痛經(jīng)的子宮位置,子宮位置的示意圖,B超子宮后傾后屈,繼發(fā)性痛經(jīng)的常見疾病,1.盆腔子宮內(nèi)膜異位灶2.輸卵管子宮內(nèi)膜異位灶3.子宮腺肌癥與卵巢巧克力囊腫4.卵巢子宮內(nèi)膜異位灶1 23 4

10、,,,鑒別診斷--病例1,王某，女，25歲，打工妹，未婚，有性生活史，無避孕。 1993．3．29．8PM來診。主訴：月經(jīng)來潮6天，下腹疼痛5天，加劇1天?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)尚準(zhǔn)，每25~28天一潮，pmp18~21/2, lmp24/3，量較平時少，色暗紅，無血塊，伴下腹隱痛，今天上午突覺下腹劇痛，伴頭暈，汗出，自服止痛片后，疼痛稍減，今晚又腹痛甚，已昏倒2次。癥見：神清，懶言，下腹疼痛，頭暈，汗出，嘔吐，無發(fā)熱，納

11、差。舌淡，苔白，脈沉弱。體查：神清，痛苦面容，面色蒼白，眼結(jié)膜淡白，心率102次/分，雙肺聽診正常，血壓90/60mmHg，腹部略脹，下腹壓痛明顯，反跳痛明顯，叩診移動性濁音可疑陽性。,消毒下婦檢：外陰陰道暗紅色血污，宮頸中糜，宮頸舉痛明顯，宮體附件區(qū)因患者疼痛捫診不滿意。尿妊：陽性。血常規(guī)：白細(xì)胞正常，血色素8.0克。B超：子宮稍脹，子宮右后方混合性包塊，子宮直腸窩見散在液性暗區(qū)。 后穹窿穿刺抽出不凝血5毫升。,鑒

12、別診斷--病例1,,鑒別診斷,病例介紹廖某，女，教師，32歲。已婚1年余，未孕，無避孕。于 2001．6．2來診。主訴：經(jīng)行第4天，量少，伴下腹隱痛1天。病史：月經(jīng)14歲初潮，經(jīng)行不規(guī)律，30~90天一行，5~7天可干凈，量中，色暗紅，無血塊，痛經(jīng)較明顯，時需服止痛片，pmp12/4，量如常，lmp30/5，量較平時少，色褐，無血塊，今天覺下腹隱痛，腰痠，伴乏力，嗜睡，胸悶，納差，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄，脈細(xì)滑。

13、 實驗室檢查：尿妊免（+）婦科B超：宮內(nèi)孕。,鑒別診斷--病例2,鑒別診斷,,鑒別診斷—病例3,病例介紹李某，女性，31歲，未婚，有性生活史，無避孕，1998年9月20日 1：30PM來診。主訴：下腹持續(xù)性疼痛2小時，伴嘔吐。現(xiàn)病史：平素月經(jīng)正常，每月一行，時有“痛經(jīng)”，lmp22/8，量正常，色紅，夾血塊，七天干凈，今早11時許大便后突覺下腹疼痛，呈持續(xù)性，無頭暈，自服止痛片后，腹痛不緩解，遂來急診。癥見：下腹部劇痛，腰骶疼

14、痛，無頭暈，伴嘔吐，汗出，無陰道流血，無發(fā)熱，納差，二便正常，舌暗紅，苔白，脈弦細(xì)。查體：神清，痛苦面容，未見貧血貌，血壓正常，心肺體征正常，形體肥胖，全腹尚軟，略隆，下腹部壓痛，反跳痛（+）移動性濁音（—），未捫及明顯包塊。初診：痛經(jīng)？予肌注止痛針后，疼痛不能緩解。,鑒別診斷—病例3,婦檢：外陰陰道正常，宮頸輕糜，宮體中位，大小正常，右附件區(qū)可捫及一包塊約10×9cm，觸痛，左附件正常。B超：子宮正常，右附件混合性包塊

15、10 × 8 × 9cm尿妊免：陰性。血常規(guī)：WBC：10. 8 × 109/L，HGB：126g/L。,鑒別診斷,,鑒別診斷,痛經(jīng)與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的鑒別 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)（腹腔鏡照片）,鑒別診斷—病例4,病例介紹孟某，女，30歲，文員，已婚未育，避孕套避孕。2001．5．29。4PM來診。主訴：經(jīng)行第七天，下腹疼痛1天，

16、伴發(fā)熱38°C?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)尚正常，28~30天一行，無痛經(jīng)。pmp25/4，lmp23/5，量如常，色紅，夾小血塊，第5天量減少，至今未止，昨晚同房后，始覺下腹疼痛，逐漸加劇，伴發(fā)熱，37.8～38.9℃，經(jīng)服退熱止痛藥后，腹痛不減，伴嘔吐10余次，腰痛，納差，二便調(diào)。查體：T：38.5C，BP：80/100mmHg，P：92次/分，R：20次/分。神清，痛苦面容，未見貧血貌，心肺體征正常，全腹肌稍緊張，腹痛明顯，

17、反跳痛明顯，移動性濁音（-）。 舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。,鑒別診斷—病例4,婦檢：外陰陰道少許血污，有臭味，宮頸中糜，陰道穹窿部灼熱感，宮頸舉擺痛（+），子宮后位，稍大，觸痛明顯，活動度差，雙附件增厚，壓痛明顯，未捫及明顯包塊。實驗室檢查：尿妊免（-），血常規(guī)：WBC：23.8×109/L，RBC、HGB正常。B超：子宮大小正常，雙附件區(qū)反射增多，雜亂。,鑒別診斷,西醫(yī)治療,治療原則主要是對癥治療，以止痛、鎮(zhèn)靜、解痙為主，

18、個別患者可配合手術(shù)治療。藥物治療前列腺素合成酶抑制劑芬必得：每次300mg，每日2次，感到輕微腹 痛即服藥，連服3天。鎮(zhèn)痛藥顱痛定60mg，疼痛時肌肉注射。解痙藥阿托品0.5mg，疼痛時皮下注射。口服避孕藥抑制排卵,手術(shù)治療 擴(kuò)張宮頸術(shù)用于宮頸口狹窄病例。用宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸口從6—8號，利于經(jīng)血通暢，適用于已婚婦女的治療。病因治療對于子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、生殖器官腫瘤等所致的繼發(fā)性痛經(jīng)，應(yīng)針對原發(fā)病治療。

19、,西醫(yī)治療,辨證論治首當(dāng)辨“痛”。以疼痛發(fā)生的時間辨虛實痛在經(jīng)前多屬實，痛在經(jīng)后多屬虛。以疼痛的程度辨虛實劇痛多為實證，隱痛多為虛證。,辨證論治,辨證論治,根據(jù)疼痛的部位察病位在肝在腎，在氣在血痛在少腹一側(cè)或雙側(cè)多屬氣滯，病在肝痛在小腹正中常與子宮瘀滯有關(guān)痛及腰脊多屬病在腎,以疼痛的性質(zhì)辨虛實掣痛、絞痛、灼痛、刺痛，疼痛拒按屬實證。隱痛、墜痛，喜揉喜按屬虛證。以疼痛的性質(zhì)辨病性下腹冷痛，得溫痛減屬寒證。下腹痛如針

20、刺，遇熱痛劇屬熱證。脹甚于痛，矢氣則舒屬氣滯。痛甚于脹，經(jīng)行血塊排出，腹痛減輕屬血瘀。,辨證論治,治療原則：以調(diào)理沖任氣血為主，按“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則進(jìn)行治療。治療分兩個階段：月經(jīng)期行氣和血（調(diào)血）止痛以治其標(biāo)，以通為主，虛則補(bǔ)而通之，實則瀉而通之。平時審證求因以治本，以調(diào)為法，調(diào)氣和血，調(diào)理沖任。同時，還應(yīng)兼顧素體情況，辨證用藥，使之氣順血和，沖任流通，經(jīng)血暢行。,辨證論治,辨證論治,注意點：因痛經(jīng)與月經(jīng)關(guān)系密

21、切，故不論對何種病因病機(jī)的痛經(jīng)，均宜在月經(jīng)來潮前夕加用理氣藥；月經(jīng)期中加用理血藥；月經(jīng)干凈后加用養(yǎng)血和血藥。經(jīng)期不宜用滋膩或過于寒涼的藥物以免滯血。治療時間一般主張3個周期以上，并應(yīng)預(yù)防用藥，經(jīng)前3~5天即開始治療。,辨證論治,1.氣滯血瘀證候 經(jīng)前或經(jīng)期下腹脹痛，拒按，經(jīng)量少，色紫黯有塊，塊下痛減，伴胸脅、乳房作脹；舌質(zhì)黯或邊有瘀點，脈弦或弦滑。治法 理氣行滯，逐瘀止痛方藥 膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）當(dāng)歸 赤芍 川

22、芎 桃仁 枳殼 延胡索 五靈脂 丹皮 香附 烏藥 紅花 甘草 若痛經(jīng)伴有血塊者，加莪術(shù)、山楂、血竭、益母草；若伴惡心嘔吐者，為沖脈之氣挾肝氣上逆犯胃，加黃連、吳茱萸、生姜,2．寒濕凝滯證候 經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛，得熱痛減，拒按，經(jīng)量少，色黯有塊，畏寒身痛，惡心嘔吐；舌淡黯，苔白膩，脈沉緊。治法 溫經(jīng)祛寒，活血止痛方藥 少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）小茴香 干姜 沒藥 當(dāng)歸 川芎 官桂 赤芍 延

23、胡索 蒲黃 五靈脂 蒼術(shù) 茯苓 若痛甚，面色蒼白，手足厥冷，冷汗淋漓為寒凝子宮，陽氣不達(dá)，宜加附子溫陽暖宮，或改用溫經(jīng)湯加小茴香、艾葉，共奏溫經(jīng)暖宮，祛寒止痛之效果。,辨證論治,辨證論治,3.濕熱瘀阻證候 經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛或疼痛，灼熱感，或痛連腰骶，或平時小腹疼痛，經(jīng)前加??；經(jīng)血量多或經(jīng)期延長，色黯紅，質(zhì)稠或夾較多黏液；帶下量多，色黃質(zhì)粘有臭味，或伴低熱起伏，小便黃赤；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法 清熱除濕，化瘀止痛

24、方藥 清熱調(diào)血湯（《古今醫(yī)鑒》）丹皮　黃連　生地　白芍　當(dāng)歸　川芎　紅花　桃仁　延胡索　莪術(shù)　香附若痛甚連及腰骶部加續(xù)斷、狗脊、秦艽以清熱除濕止痛，若經(jīng)血量多或經(jīng)期延長，酌加地榆、馬齒莧、黃芩涼血止血；帶下異常者，加黃柏、土茯苓、椿根皮除濕止帶。,辨證論治,4．氣血虛弱證候 經(jīng)期或經(jīng)凈后小腹隱隱作痛，喜揉喜按，月經(jīng)量少，色淡，質(zhì)薄，神疲乏力，面色萎黃，或食欲不振；舌淡，苔薄。治法 益氣補(bǔ)血，活血止痛方藥 八珍益母湯（

25、《攝生秘剖》）當(dāng)歸 白芍 川芎 熟地 黨參 茯苓 白術(shù) 甘草 益母草若脾虛氣弱者，加砂仁、佛手。亦可用十全大補(bǔ)湯。,辨證論治,5．肝腎虧虛證候 經(jīng)后小腹隱痛，經(jīng)來色淡，量少，腰膝酸軟，頭暈耳鳴；舌質(zhì)淡紅，脈沉細(xì)。治法 滋腎養(yǎng)肝方藥 調(diào)肝湯（《傅青主女科》）當(dāng)歸 白芍 山藥 阿膠 山茱萸 巴戟天 甘草若腰骶痛甚者，加杜仲、川斷；少腹痛兼胸脅脹痛者，加川楝子、延胡；夜尿頻數(shù)者，加益智仁。,中成

26、藥治療1．元胡止痛片 口服，每日3次，每次３片，用于痛經(jīng)屬氣滯血瘀證。2．婦科調(diào)經(jīng)片 口服，每日3次，每次２片，用于痛經(jīng)屬氣滯血瘀證。3．八珍益母丸 口服，，每日3次，每次1丸，用于痛經(jīng)屬氣血虛弱證。4．歸腎丸 口服，每日3次，每次1丸，用于痛經(jīng)屬肝腎虧5．參茸鹿胎丸 口服，每日3次，每次1丸，用于痛經(jīng)屬寒凝子宮證。,其他治法,針灸治療體針取足三里、三陰交、關(guān)元、氣海、中極，針刺或針后加灸。耳針取子宮、交感、

27、皮質(zhì)下等穴。穴位敷貼麝香痛經(jīng)膏，外貼穴位，取穴子宮、三陰交、氣?；蚋共客袋c，痛經(jīng)發(fā)作時敷貼，1~3天更換1次，痛經(jīng)消失后除去。穴位注射當(dāng)歸注射液穴位注射。梅花針療法,其他治法,預(yù)防與調(diào)理,注意經(jīng)期衛(wèi)生。避免經(jīng)期過度疲勞。避免經(jīng)期感寒及過食生冷。經(jīng)期保持心情舒暢。,病案分析,謝某，女，30歲，待業(yè)，已婚3月，未育，時服避孕藥。 2001．10．16．7：30AM就診。主訴：經(jīng)行第一天，下腹劇痛1小時，伴汗出，嘔吐?，F(xiàn)

28、病史：素有“痛經(jīng)”史，時輕時重，偶服止痛片，月經(jīng)周期28~30天，經(jīng)期5~7天，量中，色紅，夾血塊，上次月經(jīng)9月9日~15日，量如常。昨晚同房，今早月經(jīng)來潮，量如常，色暗紅，無血塊，6時許，覺下腹劇痛，持續(xù)不解，伴頭暈，汗出，嘔吐2次，納欠佳，二便正常。體查：神情，面色蒼白，血壓80/50mmHg，皮膚濕冷，未見貧血貌，心肺聽診正常，全腹平軟，下腹部正中輕壓痛，無反跳痛，叩診移動性濁音陰性，未捫及包塊。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。衛(wèi)生巾上