下肢骨關(guān)節(jié)損傷總結(jié)

1、下肢骨關(guān)節(jié)損傷,骨科　白倫浩,股骨頸骨折,解剖概要,股骨頭，股骨頸與髖臼共同構(gòu)成髖關(guān)節(jié)冠狀面上，股骨頸的長(zhǎng)軸線與股骨干縱軸線之間形成頸干角，為110-140°，平均127°，頸干角大于127°，為髖外翻；小于127°，為髖內(nèi)翻,矢狀面上，股骨頸的長(zhǎng)軸線與與股骨干縱軸線不在同一平面上，股骨頸有向前的12-15°角，稱為前傾角,頸干角,前傾角,成人股骨頭的血液供應(yīng),①股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)

2、脈，提供股骨頭凹部的血液循環(huán)②股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支，沿股骨頸進(jìn)入股骨頭,③旋股內(nèi)，外側(cè)動(dòng)脈的升支，是股骨頭，頸的重要營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈發(fā)自股深動(dòng)脈，分為骺外側(cè)動(dòng)脈，干骺端上側(cè)動(dòng)脈和干骺端下側(cè)動(dòng)脈骺外側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)股骨頭4/5-2/3區(qū)域的血液循環(huán)，是股骨頭最主要的供血來(lái)源旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是股骨頭缺血壞死的主要原因,股骨頭血供,病因與分類,多發(fā)生于中老年人與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨質(zhì)量下降有關(guān),按骨折線部位分類,①股骨頭下骨折　骨折線位于

3、股骨頭下，旋股內(nèi)，外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出的營(yíng)養(yǎng)血管支損傷，發(fā)生股骨頭壞死的機(jī)會(huì)很大②經(jīng)股骨頸骨折　骨折線位于股骨頸中部，易損傷股骨干發(fā)出的滋養(yǎng)動(dòng)脈升支,③股骨頸基底骨折 骨折線位于股骨頸與大，小轉(zhuǎn)子間連線處，該處由旋股內(nèi)，外側(cè)動(dòng)脈分支吻合的動(dòng)脈環(huán)供血，骨折易愈合,按X線表現(xiàn)分類,①內(nèi)收骨折 遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角(Pauwells角)大于50°,為內(nèi)收骨折,屬不穩(wěn)定骨折,Pauwells角越大,骨折越不穩(wěn)定②

4、外展骨折 Pauwells角小于30°,屬穩(wěn)定骨折,按移位程度分類,①不完全骨折 骨完整性僅有部分中斷②完全骨折　骨折線貫穿股骨頸，又分為無(wú)移位的完全骨折部分移位的完全骨折完全移位的完全骨折,股骨頸骨折AO分類,臨床表現(xiàn)與診斷,①中老年人有摔倒受傷病史，傷后髖部疼痛，下肢壞死受限，不能站立或行走②有時(shí)傷后并不立即出現(xiàn)活動(dòng)障礙，仍能行走，數(shù)天后，髖部疼痛加重，逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后疼痛加重，甚至不能行走,

5、③檢查患肢外旋畸形45-60°, 局部壓痛及軸向叩擊痛④ 肢體測(cè)量示患肢短縮⑤ X線檢查可明確骨折的部位，類型和移位情況，是選擇治療方法的重要依據(jù),肢體測(cè)量平臥位，由髂前上嵴向水平畫垂線，再由大轉(zhuǎn)子與髂前上嵴的垂線畫水平線，構(gòu)成Bryant三角，股骨頸骨折時(shí)，此三角底邊（正常約5cm）較健側(cè)短在平臥位，有髂前上嵴與坐骨結(jié)節(jié)之間畫線，為Nelaton線，正常情況下，大轉(zhuǎn)子在此線上，若大轉(zhuǎn)子超過(guò)此線之上，表明大轉(zhuǎn)子向

6、上移位,Bryant三角和Nelaton線,治療,①非手術(shù)治療,無(wú)明顯移位的骨折，外展型或嵌入型等穩(wěn)定骨折，年齡過(guò)大，全身情況差或合并嚴(yán)重心肺肝腎等功能障礙者，行非手術(shù)治療采用穿防旋鞋，下肢皮膚牽引，臥床6-8周，同時(shí)行股四頭肌收縮訓(xùn)練和踝及足趾屈伸活動(dòng)．8周后逐漸在床上坐起，3個(gè)月后可扶雙拐不負(fù)重行走，6個(gè)月后可逐漸棄拐行走,對(duì)全身情況很差的高齡患者，以挽救生命，治療并發(fā)癥為主，骨折可不進(jìn)行特殊治療，即放任療法,②手術(shù)治療,手術(shù)指征

7、①內(nèi)收型骨折和有移位的骨折②65歲以上老年人股骨頭下型骨折，股骨頭壞死發(fā)生率高，應(yīng)手術(shù)治療③青少年的股骨頸骨折應(yīng)盡量達(dá)解剖復(fù)位，應(yīng)手術(shù)治療④股骨頸陳舊骨折不愈合者,手術(shù)方法①C型臂X線監(jiān)視下閉合復(fù)位內(nèi)固定②切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定③人工關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后處理2-3周臥床后,可床上起坐,活動(dòng)膝踝關(guān)節(jié)6周后扶雙拐下地不負(fù)重行走,骨愈合后棄拐負(fù)重行走人工關(guān)節(jié)置換術(shù)者可術(shù)后1周開(kāi)始下地活動(dòng),股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定,股骨轉(zhuǎn)子間骨折,解剖概

8、要,轉(zhuǎn)子間處于股骨干與股骨頸的交界處，是承受剪式應(yīng)力最大的部位由于力線分布的特殊性，在股骨頸，干連接的后方，形成致密的縱行骨板，稱為股骨矩股骨矩的存在決定了轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性,股骨矩,病因與分類,轉(zhuǎn)子間骨折可因間接暴力或直接暴力作用引起轉(zhuǎn)子間是骨囊性病變的好發(fā)部位之一，也可發(fā)生病理性骨折,股骨轉(zhuǎn)子間骨折Tronzo-Evans分類,①Ⅰ型：?jiǎn)渭冝D(zhuǎn)子間骨折，骨折線由外上斜向下內(nèi)，無(wú)移位②Ⅱ型：在Ⅰ型基礎(chǔ)上發(fā)生移位，合并小轉(zhuǎn)子撕脫

9、骨折，股骨矩完整,③Ⅲ型：合并小轉(zhuǎn)子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴轉(zhuǎn)子間后部骨折④Ⅳ型：伴有大,小轉(zhuǎn)子粉碎骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉(zhuǎn)子冠狀面的爆裂骨折⑤Ⅴ型；反轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由內(nèi)上斜向下外，可伴有小轉(zhuǎn)子骨折，股骨矩破壞,Evans分類,臨床表現(xiàn)與診斷,①轉(zhuǎn)子區(qū)疼痛，腫脹，瘀癍，下肢不能活動(dòng)②檢查轉(zhuǎn)子間壓痛，下肢外旋畸形明顯，可達(dá)90°，有軸向叩擊痛，測(cè)量下肢短縮③X線檢查明確骨折類型及移位情況,治療,主張?jiān)缙谑中g(shù)

10、治療非手術(shù)治療穩(wěn)定骨折:脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上外展位骨牽引不穩(wěn)定骨折:骨牽引下試行手法復(fù)位手術(shù)治療 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，盡可能達(dá)解剖復(fù)位，恢復(fù)股骨矩的連續(xù)性,DHS(Dynamic hip system)內(nèi)固定,股骨干骨折,解剖概要,肱骨干骨折指轉(zhuǎn)子下與股骨髁上這一段骨干的骨折股骨干是人體最粗，最長(zhǎng)，承受應(yīng)力最大的管狀骨，骨干的密質(zhì)骨較厚，松質(zhì)骨較少，骨干的解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)，使股骨干骨折發(fā)生于遭受強(qiáng)大暴力后，同時(shí)骨折后的愈合

11、與重塑的時(shí)間延長(zhǎng)股骨干中份后外方有四條由股深動(dòng)脈發(fā)出的分支進(jìn)入股骨嵴，是股骨干的營(yíng)養(yǎng)血管,病因,直接暴力股骨干橫形或粉碎性骨折，伴廣泛軟組織損傷間接暴力股骨干斜形或螺旋形骨折兒童青枝骨折,分類,股骨干上1/3骨折股骨干中1/3骨折股骨干下1/3骨折,典型移位,①股骨干上1/3骨折 由于髂腰肌，臀中小肌和外旋肌的牽拉，近折端向前外及外旋方向移位；遠(yuǎn)折端由于內(nèi)收肌的牽拉向內(nèi)后方移位，由于股四頭肌，闊筋膜張肌和內(nèi)收肌的作

12、用向近端移位,②股骨干中1/3骨折 由于內(nèi)收肌群的牽拉，使骨折向外成角③股骨干下1/3骨折 遠(yuǎn)折端由于腓腸肌的牽拉和肢體重力作用向后方移位，由于股前，外，內(nèi)的肌肉牽拉的合力使近折端向前上移位，形成短縮移位,股骨干骨折骨折典型移位,臨床表現(xiàn)與診斷,①大腿腫脹，疼痛，皮下瘀癍，局部成角，短縮，旋轉(zhuǎn)等畸形，髖及膝關(guān)節(jié)不能活動(dòng)②檢查局部壓痛，假關(guān)節(jié)活動(dòng)，骨擦音,③X線檢查包括髖或膝關(guān)節(jié)的正側(cè)位片可明確骨折的準(zhǔn)確部位，類型和

13、移位情況④下1/3骨折可能損傷腘動(dòng)靜脈和脛神經(jīng)，腓總神經(jīng)，應(yīng)仔細(xì)檢查患肢遠(yuǎn)端的血循環(huán)，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能,治療,非手術(shù)治療穩(wěn)定的肱骨干骨折，軟組織條件差者，可采用非手術(shù)治療麻醉下手法復(fù)位成功后，大腿部四塊夾板固定，成人行Braun架固定持續(xù)牽引或Thomas架平衡持續(xù)牽引8-10周3歲以下兒童采用垂直懸吊皮膚牽引手術(shù)治療：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,手術(shù)指征,①非手術(shù)治療失?、谕恢w或其他部位多處骨折③合并神經(jīng)血管損傷④老年人骨折，不

14、宜長(zhǎng)期臥床者⑤陳舊性骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合⑥無(wú)污染或污染很輕的開(kāi)放性骨折,股骨干骨折交鎖髓內(nèi)針固定,髕骨骨折,解剖概要,髕骨是人體最大的籽骨，與其周圍的韌帶，腱膜共同組成伸膝裝置，是下肢活動(dòng)中十分重要的結(jié)構(gòu)髕骨在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中有重要的生物力學(xué)功能，若髕骨被切除，股四頭肌需要比正常多30％的肌力才能伸膝因此，髕骨骨折后應(yīng)盡可能恢復(fù)其完整性,病因與分類,直接暴力-髕骨粉碎骨折肌肉牽拉暴力-髕骨橫形骨折根據(jù)受傷時(shí)的姿勢(shì)，肌

15、牽拉力的大小，骨折分為：髕骨上極，髕骨中份和髕骨下極骨折,髕骨骨折,臨床表現(xiàn)與診斷,多發(fā)生于青壯年受傷后膝前方腫脹，瘀癍，膝關(guān)節(jié)不能活動(dòng)檢查髕骨前方壓痛，可觸及骨折分離出現(xiàn)的凹陷，擠壓髕骨疼痛加重，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性X線檢查可明確骨折部位，類型和移位，是選擇治療方法的重要依據(jù),治療,①無(wú)移位的髕骨骨折非手術(shù)治療.早期冷敷,加壓包扎,膝關(guān)節(jié)伸直位石膏托或下肢支架固定4-6周②移位小于0.5cm的橫形骨折非手術(shù)治療③分離移位大于0.

16、5cm的髕骨骨折切開(kāi)復(fù)位張力帶鋼絲固定/鋼絲捆扎固定,④髕骨上極或下極骨折折塊較大者: 切開(kāi)復(fù)位張力帶鋼絲固定或鋼絲捆扎固定骨折塊太小: 可切除，鋼絲縫合重建髕韌帶⑤髕骨粉碎骨折恢復(fù)關(guān)節(jié)面平滑，復(fù)位后鋼絲環(huán)繞捆扎固定⑥嚴(yán)重粉碎骨折，無(wú)法恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面完整性時(shí)，可摘除髕骨,髕骨骨折固定,膝關(guān)節(jié)韌帶損傷,解剖概要,膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛薄弱，其穩(wěn)定性主要依靠韌帶和肌肉，以內(nèi)側(cè)副韌帶最重要內(nèi)側(cè)副韌帶位于股骨內(nèi)上髁與脛骨內(nèi)髁之間，有深

17、淺兩層纖維，淺層呈三角形，堅(jiān)韌，深層纖維與關(guān)節(jié)囊融合，部分與內(nèi)側(cè)半月板相連,內(nèi)側(cè)副韌帶,,外側(cè)副韌帶起于股骨外上髁，與股二頭肌腱匯合成聯(lián)合肌腱結(jié)構(gòu)，一起附著于腓骨小頭上前交叉韌帶起自股骨髁間凹的外側(cè)面，向前內(nèi)下方止于髁間隆起的前方，當(dāng)膝關(guān)節(jié)完全屈曲和內(nèi)旋結(jié)構(gòu)時(shí)，此韌帶牽拉最緊，防止脛骨向前移動(dòng)后交叉韌帶起自股骨髁間凹的內(nèi)側(cè)面，向前內(nèi)下方止于髁間隆起的后方，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，防止脛骨向后移動(dòng),損傷機(jī)制,①內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：為膝外翻暴力所致

18、②外側(cè)副韌帶損傷：為膝內(nèi)翻暴力所致③前交叉韌帶損傷：膝關(guān)節(jié)伸直位下內(nèi)翻損傷和膝關(guān)節(jié)屈曲位下外翻損傷均可使前交叉韌帶斷裂④后交叉韌帶損傷：來(lái)自前方的使脛骨上端后移的暴力導(dǎo)致后交叉韌帶斷裂,韌帶的損傷分為扭傷（部分纖維斷裂）部分韌帶斷裂完全斷裂和聯(lián)合性損傷前交叉韌帶斷裂同時(shí)合并內(nèi)側(cè)副韌帶與內(nèi)側(cè)半月板損傷，稱為三聯(lián)傷,臨床表現(xiàn),外傷病史，青少年多見(jiàn)，男性多于女性，運(yùn)動(dòng)員最多見(jiàn)傷后膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹，疼痛，壓痛，積血/液，膝部肌肉痙

19、攣，髕骨活動(dòng)膝部，膝關(guān)節(jié)處于強(qiáng)迫體位，韌帶斷裂處有明顯壓痛點(diǎn),特殊試驗(yàn),①側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)檢查側(cè)副韌帶有否損傷．在膝關(guān)節(jié)伸直或屈曲20-30度位置下被動(dòng)膝內(nèi)翻與膝外翻動(dòng)作，并與對(duì)側(cè)比較②抽屜試驗(yàn)檢查交叉韌帶．膝關(guān)節(jié)屈曲90度，小腿下垂，檢查者用雙手握住脛骨上段作拉前和推后動(dòng)作，注意脛骨結(jié)節(jié)前后移動(dòng)的幅度，前移增加表示前交叉韌帶斷裂；后移增加表示后交叉韌帶斷裂,抽屜試驗(yàn),側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn),③軸移試驗(yàn)檢查前交叉韌帶斷裂后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)不穩(wěn)．患

20、者側(cè)臥，檢查者一手握住踝部，屈曲膝關(guān)節(jié)到90度，另一手在膝外側(cè)施力，使膝關(guān)節(jié)處于外翻位置，然后緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，至屈曲30度時(shí)覺(jué)疼痛與彈跳，為陽(yáng)性,影像學(xué)檢查和關(guān)節(jié)鏡檢查,普通X線片顯示撕脫的骨折塊MRI可清晰顯示前后交叉韌帶的情況，及其他韌帶結(jié)構(gòu)的損傷和隱匿的骨折線關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)診斷交叉韌帶損傷十分重要,圖1.正常前后交叉韌帶MRI表現(xiàn)圖2,3.ACL撕裂呈不規(guī)則異常信號(hào),治療,①內(nèi)側(cè)副韌帶損傷扭傷或部分?jǐn)嗔眩ㄉ顚樱┛杀Ｊ刂委?，長(zhǎng)

21、腿管型石膏固定4-6周完全斷裂者應(yīng)及早修補(bǔ)②外側(cè)副韌帶損傷外側(cè)副韌帶斷裂者應(yīng)立即手術(shù)修補(bǔ),AO側(cè)副韌帶固定,③前交叉韌帶損傷不滿2周的前交叉韌帶斷裂應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)縫合目前主張關(guān)節(jié)鏡下韌帶縫合手術(shù)④后交叉韌帶損傷關(guān)節(jié)鏡下早期修復(fù),膝關(guān)節(jié)半月板損傷,解剖概要,半月板是一種月牙狀纖維軟骨，充填在股骨與脛骨關(guān)節(jié)間隙內(nèi)每個(gè)膝關(guān)節(jié)有兩個(gè)半月板：內(nèi)側(cè)半月板和外側(cè)半月板內(nèi)側(cè)半月板較大，呈C形，外側(cè)半月板較小，呈O形,半月板內(nèi)無(wú)血液供應(yīng)，其

22、營(yíng)養(yǎng)來(lái)自滑液如果半月板中央部分沒(méi)有被吸收而發(fā)生橢圓形盤狀畸形，稱為盤狀半月板，盤狀半月板可因輕微外傷破裂,半月板結(jié)構(gòu),半月板功能①它的外厚內(nèi)薄和上凹下平的特殊形態(tài)可充分填塞在股骨與脛骨的關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，保持了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性②由纖維軟骨構(gòu)成，富于彈性，能承受重力，吸收振蕩③散布滑液，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)④協(xié)同膝關(guān)節(jié)的伸屈與旋轉(zhuǎn)活動(dòng),發(fā)病機(jī)制,研磨力量是產(chǎn)生半月板破裂的主要原因半月板損傷必須有四個(gè)因素膝半屈內(nèi)收或外展重力擠壓旋轉(zhuǎn)力量,臨

23、床表現(xiàn),①部分急性病例有外傷史，慢性病例無(wú)明確外傷史②多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員與體力勞動(dòng)者，男性多于女性③受傷后膝關(guān)節(jié)劇痛，伸不直，迅速腫脹，可有關(guān)節(jié)內(nèi)積血,④轉(zhuǎn)入慢性階段后，關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)時(shí)有彈響，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖⑤慢性階段體征關(guān)節(jié)鏡隙壓痛彈跳膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮骨內(nèi)側(cè)肌萎縮,⑥特殊試驗(yàn)過(guò)伸試驗(yàn)：膝關(guān)節(jié)完全伸直并輕度過(guò)伸時(shí)，半月板破裂處受牽拉或擠壓產(chǎn)生劇痛過(guò)屈試驗(yàn)：將膝關(guān)節(jié)極度屈曲，破裂的后角被卡壓而劇痛半月板旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)(McMurra

24、y試驗(yàn))研磨試驗(yàn)(Apley試驗(yàn))蹲走試驗(yàn)：檢查半月板后角有無(wú)損傷,McMurray試驗(yàn),影像學(xué)檢查和關(guān)節(jié)鏡檢查,普通X線片用來(lái)除外膝關(guān)節(jié)其他病變和損傷MRI可清晰顯示半月板有無(wú)變性，破裂及有無(wú)關(guān)節(jié)積液與韌帶損傷關(guān)節(jié)鏡檢查不僅用于診斷，也用于治療,治療,關(guān)節(jié)鏡探查與治療,脛骨平臺(tái)骨折,病因與分類,脛骨平臺(tái)骨折可由間接暴力或直接暴力引起,根據(jù)暴力作用的大小，方向不同，脛骨平臺(tái)骨折可分為以下類型①單純脛骨外髁劈裂骨折②外髁劈裂

25、踝部平臺(tái)塌陷骨折③單純平臺(tái)中央塌陷骨折,④內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，可表現(xiàn)為單純脛骨內(nèi)髁劈裂骨折或內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷骨折⑤脛骨內(nèi)，外髁骨折⑥脛骨平臺(tái)骨折同時(shí)有脛骨干骺端或脛骨干骨折,脛骨平臺(tái)骨折分類,治療,脛骨平臺(tái)骨折的治療以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和韌帶的完整性，保持膝關(guān)節(jié)活動(dòng)為目的①單純劈裂骨折無(wú)明顯移位者：下肢石膏托固定4-6周移位明顯者：切開(kāi)復(fù)位，松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定或支撐鋼板固定,②伴有平臺(tái)塌陷的劈裂骨折切開(kāi)復(fù)位，植骨內(nèi)固定③脛骨髁中央的塌

26、陷骨折1cm以內(nèi)塌陷：下肢石膏托固定4-6周骨折塊塌陷超過(guò)1cm或有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者：切開(kāi)復(fù)位植骨內(nèi)固定,④無(wú)移位的脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折石膏固定4-6周伴有骨折塌陷者，合并交叉韌帶損傷者應(yīng)切開(kāi)復(fù)位植骨，重建交叉韌帶⑤第5型骨折為不穩(wěn)定骨折，應(yīng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定⑥第6型骨折亦為不穩(wěn)定骨折，應(yīng)采用切開(kāi)復(fù)位髁鋼板或T型鋼板固定,脛骨平臺(tái)骨折鋼板內(nèi)固定,脛腓骨干骨折,解剖概要,脛骨干橫切面呈三菱形，在中下1/3交界處，變成四邊形，在三菱形和

27、四邊形交界處是骨折的好發(fā)部位小腿的肌筋膜與脛骨，腓骨和脛腓骨間膜一起構(gòu)成四個(gè)筋膜室，骨折后出血，可導(dǎo)致骨筋膜室高壓，導(dǎo)致肌肉缺血壞死，影響下肢功能,脛骨的營(yíng)養(yǎng)血管從脛骨干上中1/3交界處進(jìn)入骨內(nèi)在中下1/3的骨折使?fàn)I養(yǎng)動(dòng)脈損傷，供應(yīng)下1/3段脛骨的血循環(huán)顯著減少下1/3段脛骨幾乎無(wú)肌肉附著，由脛骨遠(yuǎn)端獲得的血循環(huán)很少因此下1/3段骨折愈合較慢，容易發(fā)生延遲愈合或不愈合,病因與分類,不同損傷因素可引起不同形狀的骨折脛腓骨骨干骨折

28、可分為三種類型①脛腓骨骨干雙骨折②單純脛骨干骨折③單純腓骨骨折臨床上以脛腓骨骨干雙骨折最多見(jiàn),治療,脛腓骨骨干骨折的治療目的是矯正成角，旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)脛骨上下關(guān)節(jié)面的平行關(guān)系，恢復(fù)肢體長(zhǎng)度①無(wú)移位的脛腓骨干骨折采用小夾板或石膏固定②有移位的橫形或短斜形骨折采用手法復(fù)位,小夾板或石膏固定6-8周,③不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折采用跟骨結(jié)節(jié)牽引，手法復(fù)位，小夾板固定④不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折在以下情況行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手法復(fù)位失

29、敗嚴(yán)重粉碎性骨折或雙段骨折污染不重，受傷時(shí)間較短的開(kāi)放性骨折,⑤單純脛骨干骨折多無(wú)明顯移位，可石膏固定6-8周⑥單純腓骨干骨折，若不伴脛腓上下關(guān)節(jié)分離，不需特殊治療，為減少下地活動(dòng)時(shí)疼痛，可石膏固定　3-4周,外固定和交鎖髓內(nèi)針固定,鋼板螺釘固定,踝部骨折,解剖概要,踝關(guān)節(jié)由脛骨遠(yuǎn)端，腓骨遠(yuǎn)端和距骨體構(gòu)成脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)突出部分為內(nèi)踝，后緣呈唇狀突起為后踝，腓骨遠(yuǎn)端突出部分為外踝由內(nèi)踝，外踝和脛骨下端關(guān)節(jié)面構(gòu)成踝穴，包容距骨體,

30、距骨體前方較寬，后方略窄踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，距骨體與踝穴適應(yīng)性好，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定跖屈時(shí)，距骨體與踝穴的間隙增大，活動(dòng)度亦增大，髖關(guān)節(jié)相對(duì)不穩(wěn)定這是髖關(guān)節(jié)在跖屈時(shí)易骨折的解剖因素,正常情況下以足外緣與小腿垂直為中立位0°踝關(guān)節(jié)有背屈20-30°，跖屈45-50°的活動(dòng)度踝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻和外翻活動(dòng)主要發(fā)生在距下關(guān)節(jié)，內(nèi)翻30°，外翻30-35°,病因與分類,踝部骨折多由間接暴力引起Davis

31、-Weber和Lange-Hanson分類法①Ⅰ型內(nèi)翻內(nèi)收型當(dāng)踝關(guān)節(jié)在極度內(nèi)翻位受傷時(shí)，暴力作用通過(guò)外側(cè)副韌帶傳導(dǎo)至外踝，引起脛腓下韌帶平面以下的外髁骨折，暴力繼續(xù)傳導(dǎo)引起內(nèi)踝斜形骨折,②Ⅱ型分為兩個(gè)亞型⑴外翻外展型踝關(guān)節(jié)遭受間接暴力，在極度外翻位受傷，或重物打擊外踝，使踝關(guān)節(jié)極度外翻，暴力經(jīng)內(nèi)側(cè)副韌帶傳導(dǎo)，牽拉內(nèi)髁而發(fā)生骨折，若暴力繼續(xù)傳導(dǎo)，可導(dǎo)致外踝和后踝骨折,⑵內(nèi)翻外旋型暴力作用于外踝，首先導(dǎo)致外踝粉碎性骨折和后踝骨折，

32、暴力繼續(xù)傳導(dǎo)，可導(dǎo)致內(nèi)髁骨折Ⅱ型骨折均為三踝骨折，脛腓下韌帶完整，不發(fā)生踝關(guān)節(jié)脫位是此型骨折的特點(diǎn),③Ⅲ型外翻外旋型踝關(guān)節(jié)遭受外翻暴力時(shí)，內(nèi)側(cè)副韌帶緊張，導(dǎo)致內(nèi)踝撕脫骨折，若暴力繼續(xù)傳導(dǎo)，導(dǎo)致脛腓下韌帶斷裂，發(fā)生脛腓下關(guān)節(jié)分離，引起脛腓下韌帶平面以上腓骨的斜形或粉碎性骨折,臨床表現(xiàn),踝部局部腫脹明顯，瘀癍，出現(xiàn)內(nèi)翻或外翻畸形，活動(dòng)障礙檢查可在骨折處捫及局限性壓痛踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片可明確骨折的部位，類型，移位方向,治療,治療以恢

33、復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性為原則，靈活選擇治療方案①無(wú)移位和無(wú)脛腓下關(guān)節(jié)分離的單純內(nèi)踝或外踝骨折在踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻（內(nèi)踝骨折）或外翻（外踝骨折）位石膏固定6-8周,②有移位的內(nèi)髁或外踝單純骨折應(yīng)切開(kāi)復(fù)位，松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定或可吸收螺釘固定③脛腓下關(guān)節(jié)分離應(yīng)手術(shù)修復(fù)內(nèi)外側(cè)副韌帶，復(fù)位，固定骨折,松質(zhì)骨螺釘及鋼板固定,踝部扭傷,解剖概要,踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊纖維層增厚形成韌帶，主要有三組①內(nèi)側(cè)副韌帶是踝關(guān)節(jié)最堅(jiān)強(qiáng)的韌帶主要功能是防止踝關(guān)節(jié)外翻

34、起自內(nèi)踝，呈扇形向下，分束止于足舟骨，距骨和跟骨,②外側(cè)副韌帶起自外踝，分三束止于距骨前外側(cè)，距骨外側(cè)和距骨后方是踝部最薄弱的韌帶③下脛腓韌帶有兩條，分別于脛腓骨下端的前方和后方將脛腓骨緊緊連在一起，加深踝穴的前后方，穩(wěn)定踝關(guān)節(jié),病因,踝關(guān)節(jié)跖屈位遭受內(nèi)翻或外翻暴力時(shí)，使踝部韌帶過(guò)度牽拉，導(dǎo)致韌帶部分損傷或完全斷裂,臨床表現(xiàn)與診斷,踝部扭傷后疼痛，腫脹，皮下瘀癍，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)疼痛加重檢查傷處局限性壓痛，踝關(guān)節(jié)跖屈位加壓使足內(nèi)翻或

35、外翻時(shí)疼痛加重踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查可發(fā)現(xiàn)撕脫骨折,治療,急性損傷應(yīng)立即冷敷，減少局部出血及腫脹程度．48小時(shí)后可局部理療韌帶部分損傷或松弛者，踝關(guān)節(jié)背屈90°位，極度內(nèi)翻（內(nèi)側(cè)副韌帶損傷）或外翻位（外側(cè)副韌帶損傷）石膏固定，或?qū)捘z布，繃帶過(guò)度2-3周韌帶完全斷裂合并踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，或有小撕脫骨折，可采用靴形石膏固定4-6周；若有骨折片進(jìn)入關(guān)節(jié)，可切開(kāi)復(fù)位固定,跟腱斷裂,解剖概要,小腿后方的腓腸肌和比目魚肌腱向下合并成為一粗而

36、十分堅(jiān)強(qiáng)的肌腱，稱為跟腱，止于跟骨結(jié)節(jié)后方主要功能為跖屈踝關(guān)節(jié)，維持踝關(guān)節(jié)的平衡，跑跳及行走,病因,暴力作用是跟腱損傷的主要原因直接暴力作用如重物打擊跟腱，可使跟腱挫傷，部分或完全斷裂間接暴力是肌肉猛烈收縮，使跟腱被撕裂損傷,臨床表現(xiàn)與診斷,受傷時(shí)，可聽(tīng)到跟腱斷裂的響聲，立即出現(xiàn)跟部疼痛，腫脹，瘀癍，行走無(wú)力，不能提跟檢查可在跟腱斷裂處捫及壓痛及凹陷，空虛感，Thomposon征陽(yáng)性 (即俯臥位捏患者小腿三頭肌時(shí)，踝不動(dòng)),治療

37、,閉合性部分跟腱斷裂可在踝關(guān)節(jié)松弛位石膏靴固定4-6周完全斷裂者應(yīng)早期手術(shù)，直接縫合或修補(bǔ)斷裂跟腱，術(shù)后屈膝和踝關(guān)節(jié)跖屈位石膏固定4-6周開(kāi)放性跟腱損傷應(yīng)早期清創(chuàng),修復(fù)跟腱陳舊性跟腱完全斷裂應(yīng)手術(shù)治療,跟骨骨折,解剖概要,跟骨是足骨中最大的骨，以松質(zhì)骨為主，跟骨上關(guān)節(jié)面與距骨遠(yuǎn)端形成距骨下關(guān)節(jié)由跟骨結(jié)節(jié)與跟骨后關(guān)節(jié)突的連線與跟骨前后關(guān)節(jié)突連接形成的夾角稱為跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角(Bohler角)，正常時(shí)約為40°,跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)

38、角,病因與分類,高處墜落，足跟著地是跟骨發(fā)生骨折的主要原因，常導(dǎo)致跟骨壓縮或劈開(kāi),根據(jù)骨折是否影響跖骨下關(guān)節(jié)分為兩類①不波及距骨下關(guān)節(jié)的跟骨骨折跟骨前端骨折跟骨結(jié)節(jié)垂直骨折載距突骨折跟骨結(jié)節(jié)的鳥(niǎo)嘴狀骨折,②波及距骨下關(guān)節(jié)的骨折垂直壓縮骨折單純剪切暴力骨折（為Ⅰ度損傷）剪切和擠壓爆裂骨折（Ⅱ度損傷，此型臨床最常見(jiàn)）粉碎骨折（Ⅲ度損傷）,臨床表現(xiàn)與診斷,在墜落傷后出現(xiàn)跟部疼痛，腫脹，皮下瘀癍，足底扁平及局部畸形，不能行走

39、檢查跟部有局限性壓痛，跟骨橫徑較健側(cè)增寬踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及軸位片可明確骨折的類型，移位程度,治療,恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的對(duì)位關(guān)系和跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，維持正常的足弓高度和負(fù)重關(guān)系波及距骨下關(guān)節(jié)的跟骨骨折治療以達(dá)到解剖復(fù)位為目標(biāo)無(wú)移位的Ⅰ度骨折繃帶包扎或石膏固定4-6周有移位的Ⅰ度骨折和Ⅱ，Ⅲ度骨折切開(kāi)復(fù)位固定,足部骨折,跖骨骨折,2-4跖骨發(fā)生骨折的機(jī)會(huì)最多第5跖骨基底由于是松質(zhì)骨，常因腓骨短肌猛烈收縮而發(fā)生骨折大多情況下，由直接暴力引

40、起少數(shù)情況為長(zhǎng)期慢性損傷致第2或3跖骨干發(fā)生疲勞骨折,臨床表現(xiàn)與診斷,受傷后足部疼痛，腫脹，皮下瘀癍，足部短縮畸形，不能行走檢查局部壓痛，縱向叩擊痛前足正斜位片可判斷骨折部位，類型和移位情況,治療,手法復(fù)位，石膏外固定4-6周手法復(fù)位失敗者，經(jīng)跖骨頭下方打入髓內(nèi)針內(nèi)固定,趾骨骨折,多為直接暴力損傷無(wú)移位的趾骨骨折，不需特殊治療，休息2-3周即可行走有移位的單個(gè)趾骨骨折，行手法復(fù)位，將其與鄰趾用膠布一起固定，可早期行走多個(gè)趾