下肢骨折及關(guān)節(jié)損傷講訴

1、下肢骨折與關(guān)節(jié)損傷,,大綱要求,目的要求熟悉股骨轉(zhuǎn)子間骨折及脛腓骨骨折的移位特點、臨床表現(xiàn)和治療原則。了解股骨頸骨折、膝半月板損傷的臨床表現(xiàn)和治療原則。講授內(nèi)容：股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折及脛腓骨骨折的的病因、移位特點、臨床表現(xiàn)和治療。膝關(guān)節(jié)半月板損傷的病因、臨床表現(xiàn)和治療原則。自學(xué)內(nèi)容：髕骨骨折和踝部扭傷的病因、分類、診斷和治療原則。踝部骨折、跟骨骨折、跟腱斷裂和膝部韌帶損傷的原因、臨床表現(xiàn)和治療原則。見習(xí)：

2、典型病例示范，配合X線片、幻燈、電影等，并結(jié)合具體操作如骨折的手法復(fù)位、石膏繃帶、小夾板固定、牽引術(shù)。,第八節(jié)　膝關(guān)節(jié)半月板損傷,目的要求了解膝半月板損傷的臨床表現(xiàn)和治療原則。講授內(nèi)容：膝關(guān)節(jié)半月板損傷的病因、臨床表現(xiàn)和治療原則。自學(xué)內(nèi)容：膝部韌帶損傷的原因、臨床表現(xiàn)和治療原則。,解剖概要,半月板是一種月牙狀纖維軟骨，充填在股骨與脛骨關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，每個膝關(guān)節(jié)有兩個半月板：內(nèi)側(cè)半月板、外側(cè)半月板。它們周圍部分較厚，附著于脛骨平臺的

3、邊緣，而中央部分則較??；其接觸股骨髁的上面略凹陷，而接觸脛骨髁的下面則平坦。半月板中內(nèi)份無血液供應(yīng)，其營養(yǎng)主要來自滑液，只有與脛骨緣連接的邊緣部分（即外圍的10%~30%），能從滑膜得到血液供應(yīng)。因半月板血供差，破裂后愈合能力很差。,內(nèi)側(cè)半月板,比較大，近似C形，有前后兩角，前角狹窄后角寬大肥厚。前角附著于前交叉韌帶附著點髁間嵴的前方。后角附著于后交叉韌帶止點的前方，髁間嵴的后方，該處均無關(guān)節(jié)面。中部外緣與內(nèi)側(cè)副韌帶的深層纖維相連，所以

4、內(nèi)側(cè)半月板只有前半部稍松弛有活動的余地。,外側(cè)半月板,較小，形狀似O形。前角附著于前交叉韌帶止點的外側(cè)方，髁間嵴的前方，而后角則附著于髁間嵴的后方，后交叉韌帶止點的前方。外緣與肌腱相連，不與外側(cè)副韌帶相連，所以外側(cè)半月板的活動度比內(nèi)側(cè)半月板大。,在胚胎期，半月板為一完整的軟骨盤，充填于脛骨與股骨之間的間隙內(nèi)。隨著交叉韌帶的發(fā)育，半月板分為內(nèi)、外兩側(cè)。在出生時其中心部分已吸收，成為O形或C形。如果中央部分沒有被吸收而發(fā)生橢圓形盤狀畸形，稱

5、為盤狀半月板。,半月板的功能,它的外厚內(nèi)薄和上凹下平的特殊形態(tài)可以充分填塞于股骨與脛骨的關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，保持了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；由纖維軟骨構(gòu)成，富于彈性，能承受重力，吸收震蕩；散布滑液，潤滑關(guān)節(jié)；協(xié)同膝關(guān)節(jié)的伸屈與旋轉(zhuǎn)活動，膝關(guān)節(jié)伸直與屈曲時，它可以前后活動；膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時，兩個半月板一個向前，一個向后，旋轉(zhuǎn)活動最容易使半月板發(fā)生破裂。,發(fā)病機制與病理,研磨力量是產(chǎn)生半月板破裂的主要原因。膝關(guān)節(jié)伸直時，兩側(cè)副韌帶緊張狀態(tài)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無旋

6、轉(zhuǎn)動作。膝關(guān)節(jié)半屈曲時，股骨髁與半月板的接觸面縮小，由于重力的影響，半月板的下面與脛骨平臺的接觸比較固定，這時膝關(guān)節(jié)猛烈的旋轉(zhuǎn)所產(chǎn)生的研磨力量會使半月板發(fā)生破裂.,半蹲或蹲位工作最容易發(fā)生半月板損傷。足球運動員射門時，一足著地，膝關(guān)節(jié)半屈曲，另一足起腳射門，如果射門方向不在正前方，勢必要扭轉(zhuǎn)軀干，此時股骨內(nèi)髁急驟內(nèi)旋，內(nèi)側(cè)半月板便會擠在股骨內(nèi)髁與脛骨平臺之間發(fā)生破裂。膝關(guān)節(jié)屈曲時股骨下端會有2°~3°外旋，煤礦

7、工人長期蹲位工作，雙腿分開，使股骨外髁與半月板的接觸更為明顯，由于半月板的下面比較固定，鏟煤和拋煤所致的膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)動作使外側(cè)半月板受股骨外髁的研磨力量而破裂。如原有外側(cè)半月板盤狀畸形，則更易破裂。因此產(chǎn)生半月板損傷必須有四個因素：膝半屈、內(nèi)收或外展、重力擠壓和旋轉(zhuǎn)力量。,半月板破裂的類型,縱裂，也稱“桶柄樣撕裂”；中1/3撕裂，又名體部撕裂；前角撕裂；前1/3撕裂后1/3撕裂分層擘裂，又名水平擘裂。,臨床表現(xiàn),只有部分急性損

8、傷病例有外傷病史，慢性損傷病例無明確外傷病史。多見于運動員與體力勞動者，男性多于女性。受傷后膝關(guān)節(jié)劇痛，伸不直，并迅速出現(xiàn)腫脹，有時有關(guān)節(jié)內(nèi)積血。急性期過后轉(zhuǎn)入慢性階段。此時腫脹已不明顯，關(guān)節(jié)功能亦已恢復(fù)，但總感到關(guān)節(jié)疼痛，活動時有彈響。有時在活動時突然聽到“咔嗒”一聲，關(guān)節(jié)便不能伸直，忍痛揮動幾下小腿，再聽到“咔嗒”一聲，關(guān)節(jié)又可伸直，此種現(xiàn)象稱為關(guān)節(jié)交鎖。交鎖可以偶而發(fā)生，也可以頻繁發(fā)生。頻繁地發(fā)作交鎖影響日常生活與運動。,慢

9、性階段體征:有關(guān)節(jié)間隙壓痛，彈跳，膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮與股內(nèi)側(cè)肌的萎縮。沿著關(guān)節(jié)間隙捫摸，可以檢查出壓痛點，根據(jù)壓痛點的部位，可以大致判斷出是前角、體部或后角的撕裂。前角的水平擘裂在屈伸膝關(guān)節(jié)時可以看到膝眼處在彈跳。膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮則提示撕裂的半月板嵌于股骨髁下長期難以解鎖。股內(nèi)側(cè)肌的萎縮為廢用性，該體征提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂。,幾種特殊試驗,過伸試驗：膝關(guān)節(jié)完全伸直并輕度過伸時，半月板破裂處受牽拉或擠壓而產(chǎn)生劇痛。過屈試驗：將膝關(guān)節(jié)極

10、度屈曲，破裂的后角被卡住而產(chǎn)生劇痛。半月板旋轉(zhuǎn)試驗（McMurray-Fouche試驗）：病人仰臥，患側(cè)髖膝完全屈曲，檢查者一手放在關(guān)節(jié)外間隙處作觸診，另一手握住足跟后作小腿大幅度環(huán)轉(zhuǎn)運動，內(nèi)旋環(huán)轉(zhuǎn)試驗外側(cè)半月板，外旋環(huán)轉(zhuǎn)試驗內(nèi)側(cè)半月板，在維持旋轉(zhuǎn)位置下將膝關(guān)節(jié)逐漸伸到90（MuMurray試驗）。注意發(fā)生響聲時的關(guān)節(jié)角度。若在關(guān)節(jié)完全屈曲位觸到響聲，表示半月板后角損傷；關(guān)節(jié)伸到90左右時才發(fā)生響聲，表示為體部損傷。再在維持旋轉(zhuǎn)位置下

11、逐漸伸直至微屈位（Fouche試驗），此時觸得響聲，表示可能有半月板前角損傷,研磨試驗（Apley試驗）：病人俯臥，膝關(guān)節(jié)屈成90，檢查者將小腿用力下壓，并且作內(nèi)旋和外旋動動，使股骨與脛骨關(guān)節(jié)面之間發(fā)生摩擦，若外旋引起疼痛，提示為內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。本試驗在檢查髖關(guān)節(jié)強直病人的半月板時有一定實用意義。蹲走試驗：主要檢查半月板后角有無損傷。方法如下：囑病人蹲下走鴨步，并不時變換方向，或左或右。如果患者能很好地完成這些動作，可以除外半月板后角

12、損傷。如果因為疼痛不能充分屈曲膝關(guān)節(jié)，蹲走時出現(xiàn)響聲及膝部疼痛不適，是為陽性結(jié)果。半月板后角破裂病例在蹲走時彈響聲是很明顯的。本試驗僅適用于檢查青少年患者，特別適用于大規(guī)模體檢時檢查半月板有無損傷。必須注意，沒有一個試驗是診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷的唯一依據(jù)，應(yīng)綜合臨床癥狀，壓痛點，以用各種陽性結(jié)果試驗，才能作出最后診斷。,影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查,X線平片檢查：不能顯示半月板形態(tài)，主要用于除外膝關(guān)節(jié)其它病變與損傷。關(guān)節(jié)空氣造影、碘溶液造影

13、，或空氣－碘溶液對比造影一度是有效的輔助診斷方法，但目前已被MR檢查代替。超聲檢查尚處于實驗階段。MR：分辯率高，可清晰顯示出半月板有無變性、破裂、還可察覺有無關(guān)節(jié)積液與韌帶損傷。但準確性不如關(guān)節(jié)鏡檢查。關(guān)節(jié)鏡檢查：新技術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查難以察覺的半月板損傷，還可以同時發(fā)現(xiàn)有無交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨和滑膜病變。不僅用于診斷，也可通過內(nèi)鏡進行手術(shù)，如活檢、半月板修復(fù)及部分切除術(shù)。,治療,急性半月板損傷，可用長腿石膏托固定4周。有積血者

14、可用于局麻下抽盡后加壓包扎。急生期過后疼痛減輕，可以開始作股四頭肌操練，以免發(fā)生肌萎縮。膝關(guān)節(jié)半月板破裂診斷明確者，以往作半月板切除術(shù)。雖然手術(shù)后癥狀消失，在術(shù)后3個月內(nèi)還能在原半月板處再生一個三角形薄層纖維板，但切除了半月板的膝關(guān)節(jié)很容易產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎。因此目前不主張將半月板完全切除。如果確有半月板損傷，目前主張在鏡下手術(shù)，邊緣分離的半月板可以縫合，容易交鎖的破裂的半月板瓣片可以局部切除，有條件縫合的亦可以予以修復(fù)。破碎不堪的半月板可

15、以在鏡下全部摘除。內(nèi)鏡下手術(shù)創(chuàng)口很小，對關(guān)節(jié)干擾小，術(shù)后恢復(fù)快，可以早期起床活動，已成為常規(guī)處理方法。,脛腓骨干骨折,解剖概要脛骨和股骨一樣，是承重的重要骨骼。位于皮下，前方的脛骨嵴是進行骨折后手法復(fù)位的重要標(biāo)志。脛骨干橫切面呈三棱形，在中、下1/3交界處，變成四邊形。在三棱形和四邊形交界處是骨折的好發(fā)部位。由于整個脛骨均位于皮下，骨折端容易穿破皮膚，成為開放性骨折。脛骨上端與下端關(guān)節(jié)面是相互平行的。若骨折對位對線不良，使關(guān)節(jié)面失去平

16、行，改變了關(guān)節(jié)的受力面，易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。腓骨的上、下端與脛骨構(gòu)成脛腓上關(guān)節(jié)和脛腓下關(guān)節(jié)，為微動關(guān)節(jié)，腓骨不產(chǎn)生單獨運動，但可承受1/6的負重。,脛腓骨間有骨間膜連接，在踝關(guān)節(jié)承受的力除沿脛骨干向上傳遞外，也經(jīng)骨間膜由腓骨傳導(dǎo)。月國動脈在分出脛前動脈后，穿過比目魚肌腱向下走行。此處血管固定，脛骨上1/3骨折，可致脛后動脈損傷，引起下肢嚴重血循環(huán)障礙，甚至缺血壞死。小腿的肌筋膜與脛骨、腓骨和脛腓骨間膜一起構(gòu)成四個筋膜室。由于骨折后骨髓腔

17、出血，或肌肉損傷出血，或因血管損傷出血，均可引起骨筋膜室高壓，導(dǎo)致肌肉缺血壞死。后期成纖維化，將嚴重影響下肢功能。脛骨的營養(yǎng)血管從脛骨干上、中1/3交界處進入骨內(nèi)，在中、下1/3的骨折使?fàn)I養(yǎng)動脈損傷，供應(yīng)下1/3段脛骨的血循環(huán)顯著減少；同時下1/3段脛骨幾乎無肌肉附著，由脛骨遠端獲得的血循環(huán)很少，因此下1/3段骨折愈合較慢，容易發(fā)生延遲愈合或不愈合。,病因分類,直接暴力損傷：脛腓骨同一平面骨折（橫形、短斜形、粉碎形），常開放性間接暴力

18、損傷：扭轉(zhuǎn)暴力，螺旋形或斜形，腓骨骨折線常較脛骨高，常易漏診腓骨小頭骨折,脛腓骨干雙骨折　最多見單純脛骨骨折　輕暴力，有腓骨支撐，移位少單純腓骨骨折　少見，直接暴力,治療,目的：矯正成角、旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)脛骨上、下關(guān)節(jié)面的平行關(guān)系，恢復(fù)肢體長度。無移位的脛腓骨干骨折　小夾板、石膏有移位的橫形、短斜形骨折　手法復(fù)位、小夾板、石膏?。⒁馑删o度、復(fù)查X片、調(diào)整　6~8周可扶拐行走不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折　跟骨結(jié)節(jié)牽引后手法牽引，小夾