下肢骨折及關節(jié)損傷ppt課件

1、下肢骨折及關節(jié)損傷,,主要內容,第一節(jié) 股骨頸骨折第二節(jié) 股骨轉子間骨折第三節(jié) 股骨干骨折第四節(jié) 股骨遠端骨折第五節(jié) 髕骨骨折第六節(jié) 膝關節(jié)韌帶損傷第七節(jié) 半月板損傷第八節(jié) 脛腓骨骨折第九節(jié) 踝關節(jié)損傷第十節(jié) 足部骨折,下肢骨折治療的特點,復位要求要高，軸線對位盡量接近正常固定時間較長股骨骨折不易維持對位，需持續(xù)牽引治療,股骨頸骨折fracture of the femoral neck,第一節(jié),股骨頭下至股骨

2、頸基底部之間的骨折多見于中老年，其移位骨折難以或得滿意的復位和穩(wěn)定，已發(fā)生不愈合，晚期可出現(xiàn)股骨頭壞死，易發(fā)生嚴重全身并發(fā)癥,老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。,解剖概要,股骨頸骨折,成人股骨頭、頸長軸與股骨干形成的約為130°±7°的夾角。 頸干角大于正常為髖外翻，小于正常為髖內翻。,頸干角,前傾角,正常股骨頭、頸相對于股骨干前傾，其長軸與身體的冠

3、狀面形成的夾角為前傾角，正常標本測量值10°±7°,Anatomy,位于股骨近端頸干交界部骨松質內，適應股骨頸基底和轉子區(qū)特殊的幾何形狀的骨密質縱行古板,股骨距,①股骨頭圓韌帶動脈②骨干滋養(yǎng)動脈③關節(jié)囊支（支持帶血管）： 來自旋股內、外側動脈的分支，是主要血液供給來源。,股骨頭的血供,,,,,旋股內側動脈損傷是導致股骨頭缺血性壞死的主要因素,股骨頭的血供,病因與分類,股骨頸骨折,病 因,股骨

4、頸骨折多數(shù)發(fā)生在中、老年人，與骨量減少、骨小梁稀疏、骨的脆性增加所致的骨質疏松有關多數(shù)情況下是在走路滑倒時，身體發(fā)生扭轉倒地，間接暴力傳導致股骨頸發(fā)生骨折青少年發(fā)生股骨頸骨折較少，常需較大暴力才會引起．且不穩(wěn)定型更多見,按骨折線走行部位,頭下型,經(jīng)頸型,基底型,骨折類型及移位,,,股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭下，股骨頸支持帶血管遭到損傷，中斷了股骨頭的血液供應，僅殘存圓韌帶動脈少量血供，致使股骨頭嚴重缺血，故發(fā)生股骨頭缺血壞死的機

5、會很大。骨折復位后，可保持穩(wěn)定。,,經(jīng)股骨頸骨折：骨折線位于股骨頸中部，常呈斜形。骨折使由股骨干發(fā)出的滋養(yǎng)動脈升支損傷，導致股骨頭供血不足，發(fā)生股骨頭缺血壞死，或骨折不愈合。,,股骨頸基底骨折：骨折線位于股骨頸與大、小轉子間連線處。由于有旋股內、外側動脈分支吻合成的動脈環(huán)提供血循環(huán)，對骨折部血液供應的干擾較小，骨折容易愈合,,Pauwels分類法,Pauwels角：骨折線與水平面的夾角。角度越大，剪式應力越大，骨折越不穩(wěn)定。,骨折類

6、型及移位,按X線表現(xiàn),外展型： Pauwels角50°,骨折類型及移位,內收骨折：Pauwels角大于50º，由于骨折面接觸較少，容易再移位，故屬于不穩(wěn)定性骨折。 Pauwels角越大，骨折端所遭受的剪切力越大，骨折越不穩(wěn)定外展骨折：Pauwels小于30º，由于骨折面接觸多，不容易再移位，故屬于穩(wěn)定性骨折。但若處理不當，如過度牽引，外旋，內收，或過早負重等，也可發(fā)生移位，成為不穩(wěn)定骨折,Garden分

7、類法,按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折 Ⅱ型：完全骨折，無移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位,骨折類型及移位,臨床表現(xiàn)與診斷,股骨頸骨折,中、老年人有摔倒受傷史傷后髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走外旋畸形有時傷后并不立即出現(xiàn)活動障礙．仍能行走，但數(shù)天后，髖部疼痛加重，逐漸出現(xiàn)活動后疼痛更加重患肢多有縱軸叩擊痛和腹股溝韌帶中點下方壓痛,體征：,1.畸形：患肢多有輕度屈髖、屈膝及外旋畸形。 2．疼痛：

8、局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。 3.腫脹：老年人常不明顯 4.功能障礙：部分病人仍能走路或騎車 5.患肢短縮,,Bryant三角：髂前上棘重垂線與經(jīng)過股骨大轉子水平線所形成的三角Nelaton線：側臥，髖關節(jié)屈90~120度，自坐骨結節(jié)至髂前上棘的連線稱為Nelaton線，正常時該線恰通過股骨大轉子尖,患肢短縮,Bryant三角底邊縮短,股骨大轉子頂端在Nelaton線之上,影像學檢查,X片：骨盆正位，髖關節(jié)正側位螺旋CT

9、三維重建MR：隱匿性骨折骨掃描：股骨頭缺血程度,,X線顯示不清楚或骨折線隱匿時，應行CT、MRI或核素骨掃描檢查，或囑病人臥床休息，2周后再行X線檢查，可因骨折局部骨質吸收而顯示骨折線,并發(fā)癥,股骨頸骨折,,股骨頭壞死：壞死的股骨頭可塌陷、碎裂、變形，引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎，影響功能。 壞死期 修復期 反映顯微骨折，骨小梁骨折及其修復 塌陷變形期骨折不愈合：界面長久存在剪切應力,,,治

10、療,股骨頸骨折,治 療,治療方案選擇取決于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年齡,非手術療法,優(yōu)點：非手術療法對骨折端的血循環(huán)未進一步加重損傷，治療后股骨頭缺血壞死的發(fā)生率較手術療法為低缺點：臥床時間長，常因長期臥床而引發(fā)一些并發(fā)癥．如肺部感染、泌尿道感染，褥瘡等對全身情況很差的高齡病人，應以挽救生命，治療并發(fā)癥為主，骨折可不進行特殊治療。盡管可能發(fā)生骨折不愈合，但仍能扶拐行走,無明顯移位的外展 “嵌

11、插”型骨折,牽引或抗足外旋鞋：8~12周，防止患肢外旋和內收，約需3~4個月愈合。骨折在早期有錯位的可能，故有人主張以采用內固定為妥。,移位股骨頸骨折的治療,1.復位方法手法復位牽引復位切開復位2.內固定術空心加壓螺釘內固定滑動式釘板系統(tǒng),內固定,適用于絕大部分內收型或有移位的骨折。電視X光機下，采用閉合或開放復位內固定。在內固定術之前先行手法復位，證實骨折斷端解剖復位后再行內固定術。,滑動式內固定：壓縮釘或針可在套筒內

12、滑動，早期承重更利于骨折端的嵌插。Smith-Petersen三刃釘破壞血運 無菌壞死無加壓作用 骨不連,,,,加壓式內固定 借助C形壁X光機或加用導航設備，通過導向器準確置入3根螺釘內國定多針（或釘）內固定 固定牢靠，減少對股骨頭的損傷。,,人工關節(jié)置換術,老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關節(jié)置換人工股骨頭置換,兒童和青壯年股骨頸骨折,兒童股骨頸骨折少

13、見，暴力相對較大，意味明顯難復位高能量損傷以低位經(jīng)頸骨折為主治療方法主要采用 手法復位+螺絲釘內固定兒童股骨頭血供與成人不同，很容易缺血壞死，故內固定后，不宜過早負重。,手術療法,手術指征內收型骨折和有移位的骨折．由于難以用手法復位、牽引復位等方法使其變成穩(wěn)定骨折，應采用手術切開復位，內固定術治療。65歲以上老年人的股骨頭下型骨折，由于股骨頭的血循環(huán)已嚴重破壞，頭的壞死發(fā)生率很高，再加上病人的全身情況不允許長期臥床．應采

14、用手術方法治療,手術療法,手術指征青少年的股骨頸骨折應盡量達到解剖復位．也應采用手術方法治療股骨頸陳舊骨折不愈合，影響功能的畸形愈合，股骨頭缺血壞死，或合并髖關節(jié)骨關節(jié)炎,手術療法,術后處理手術后，骨折端增強了穩(wěn)定性，經(jīng)過2～3周臥床休息后，即可在床上起坐，活動膝、踝關節(jié)。6周后扶雙拐下地不負重行走。骨愈合后可棄拐負重行走對于人工股骨頭置換或全髖關節(jié)置換術者可在術后1周開始下地活動,股骨頸骨折的愈合,愈合較慢，平均需5~6個

15、月不愈合率較高，平均為15％左右影響骨折愈合的因素 年齡、骨折部位、骨折類型、骨折和移位程度、復位質量以及內固定堅強程度有關。,股骨轉子間骨折Intertrochanteric fracture,第二節(jié),解剖概要,股骨頸骨折,解剖概要,股骨上端上外側為大轉子，下內側為小轉子。轉子間處于股骨干與股骨頸的交界處，是承受剪應力最大的部位。轉子區(qū)主要由骨松質構成由于力線分布的特殊性，在股骨頸、干連接的內后方，形成致密的縱形

16、骨板，稱為股骨矩。,病因與分類,股骨轉子間骨折,病 因,轉子間骨折可因間接暴力或直接暴力作用引起。在跌倒時，身體發(fā)生旋轉，在過度外展或內收位著地；或跌倒時，側方倒地，大轉子直接撞擊．均可發(fā)生轉子間骨折。多為粉碎性骨折。,骨折后股骨矩的完整性未受到破壞，為穩(wěn)定性骨折股骨矩不完整，為不穩(wěn)定型骨折,分 類,分 類,Evans分類方法 ⅠA型：為單純轉子間骨折，骨折線由外上斜向下內，無移位；ⅠB型：在ⅠA型的基礎上發(fā)生移位。合

17、并小轉子撕脫骨折，但股骨矩完整；,分 類,IIA型：累及大轉子的三部分骨折IIB型：累及小轉子的三部分骨折III型：為累及大轉子與小轉子的四部分骨折,臨床表現(xiàn)和診斷,股骨轉子間骨折,臨床表現(xiàn)和診斷,平均年齡較股骨頸骨折高。骨折在關節(jié)囊外，受傷后，轉子區(qū)出現(xiàn)疼痛，腫脹，瘀斑，下肢不能活動。檢查發(fā)現(xiàn)轉子間壓痛，下肢外旋畸形和肢體縮短較股骨頸骨折明顯明顯。x線拍片可明確骨折的類型及移位情況。,治 療,股骨轉子間骨折,治 療,非

18、手術療法應糾正下肢短縮和髖內翻畸形牽引治療：多用骨牽引，時間：6~8周,手術治療,對于不穩(wěn)定骨折，或手法復位失敗者，采用切開復位內固定方法治療。手術內固定有利于病人早期活動和負重，降低死亡率和髖內翻畸形發(fā)生率。,內固定,鵝頸三翼釘、滑槽加壓螺紋釘加接骨板及多根鋼針、人工關節(jié)置換。,電視X光機透視下先整復骨折再進行內固定,動力髖螺釘（DHS）內固定動力髁螺釘（DCS）內固定髓內固定：用Gamma釘內固定,,內固定,En

19、der釘,Gamma釘,,,股骨粗隆間骨折,多見于老年人，死亡率高男性多于女性屬于關節(jié)囊外骨折很少骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。手術治療：年齡高、不能長期臥床主張早期手術治療,股骨干骨折Fracture of the shaft of the femur,第三節(jié),股骨 --人體最長、最粗的管狀骨,小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折全身骨折的4-6％男性多于女性30歲以下青年人最常見,解 剖 概 要,股骨干骨折

20、,解剖概要,股骨干是人體最粗、最長、承受應力最大的管狀骨。骨干的密質骨較厚，骨干中部松質骨較少。股骨干的后側有一粗線，供肌肉附著，對股骨干有加固作用，可作為骨折復位對線的標志。由于股骨的解剖及生物力學特點，需強大暴力才能發(fā)生股骨干骨折，同時也使骨折后的愈合與重塑時間延長,股骨的解剖軸：轉子間中點至膝關節(jié)中點的連線股骨的機械軸：股骨頭中心至兩髁間中點的連線股骨解剖軸與機械軸夾角：5°~7°解剖軸與垂

21、直軸9°夾角,病因分類,股骨干骨折,病因與分類,,直接暴力,間接暴力,重物擊傷車輪輾壓火器傷等,粉碎、短斜形、橫行骨折及多段骨折,高處墜落機器絞傷,長斜形、蝶形或螺旋形骨折,,,骨折移位機理,以股骨干中下1／3交界處為最多，上1／3或下1／3次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收縮，下肢本身重力的牽拉和不適當?shù)陌徇\與手法整復，可能發(fā)生各種不同的移位。,,移位特點,上1／3骨折：由于髂腰肌、臀中小肌和外旋肌的牽

22、拉，使近折端向前、外及外旋方向移位，呈屈曲、外展、外旋畸形；遠折端則由于內收肌的牽拉而向上、內、后方向移位股骨干中1／3骨折：重疊移位，由于內收肌群的牽拉，使骨折向外成角下1／3骨折：遠折端由于腓腸肌的牽拉以及肢體的重力作用而向后方移位，又由于股前、外、內的肌肉牽拉的合力，使近折端向前上移位，形成短縮畸形。,骨折移位機理,臨床表現(xiàn)與診斷,股骨干骨折,臨床表現(xiàn)與診斷,合并多發(fā)傷或內臟傷。出血多，高能損傷，軟組織破壞嚴重，出血和液體

23、外滲失血性休克（常達1000-1500毫升）疼痛劇烈、壓痛、脹腫、畸形和骨擦音和肢體短縮、功能障礙。X線片（拍片時包括近端的髖關節(jié)和遠端的膝關節(jié)）注意合并傷、休克、神經(jīng)、血管損傷,常見并發(fā)癥,低血容量性休克脂肪栓賽綜合征深靜脈血栓創(chuàng)傷性關節(jié)炎,治 療,股骨干骨折,兒童股骨干骨折的治療,3歲以下：Bryant架雙下肢垂直懸吊牽引，3-4周。骨折斷端重疊1-2cm、輕度前外成角可接受，但不能有旋轉畸形3-12歲兒童：Rus

24、sel牽引治療，4-6周。強調維持對線1-2cm縮短。,懸吊牽引法,用于3歲以內兒童不強求解剖復位，如成角不超過10°重疊不超過2厘米，功能一般不受影響,動滑車皮膚牽引（羅索氏Russel牽引法）,適用于3歲至12歲兒童,成人股骨干骨折的治療,1.牽引：平衡懸吊滑動牽引，大腿置于Thomas架，小腿置于Pearson架，6-8周,用于青少年及成人股骨干骨折(8~10周),外固定架,2.外固定器：適用于軟組織損傷嚴重者,3.手

25、術內固定（1）髓內固定：交鎖髓內釘（2）接骨板內固定,遵循BO技術原則鎖定加壓接骨板微創(chuàng)固定系統(tǒng),,BO技術原則,1.遠離骨折部位進行復位，以保護局部軟組織的附著；2.不以犧牲骨折部的血運來強求粉碎骨折塊的解剖復位，如必須復位的較大折塊，也應盡力保存其供血的軟組織蒂部；3.使用低彈性模量，生物相容性好的內固定器材；4.減少內固定物與所固定骨之間的接觸面（髓內及皮質外）；5.盡可能減少手術暴露時間。,內固定方式,

26、髓內針固定,開放復位 閉合復位,術前,術中,術后,加壓鋼板,加壓鋼板,特殊骨折的處理,陳舊骨折畸形愈合或不愈合：適當?shù)膬裙潭ǎＲ?guī)植骨,股骨遠端骨折distal femur fracture,第四節(jié),病因分類,股骨遠端骨折,,股骨下端9cm內的骨折，包括髁上和髁間骨折股骨遠端骨結構主要骨松質。骨折后骨松質壓縮形成骨缺損以及骨折端常有粉碎。多見于高能量暴力損傷 ABO分類系統(tǒng) A型關節(jié)外骨折 B型單

27、髁骨折 C型雙髁骨折,,股骨髁上骨折 伸直型：骨折線由前下斜向后上，遠折端向后移位，損傷腘動靜脈 屈曲型：骨折線由后下斜向前上,臨床表現(xiàn)和診斷,股骨遠端骨折,,膝關節(jié)及髁上部位腫脹，畸形、壓痛、異?；顒蛹澳Σ粮懈∠p傷：髁部骨折合并脛骨近端骨折膝關節(jié)韌帶撕裂血管損傷組織緊張（監(jiān)測筋膜室壓力，排除骨筋膜室綜合征）,骨筋膜室綜合征,由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而

28、產(chǎn)生的一系列早期的癥狀和體征。又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。,治 療,股骨遠端骨折,1.非手術治療：脛骨結節(jié)骨牽引，6-8周2.手術治療：釘板內固定,髕骨骨折fracture of the patella,第五節(jié)（自學）,髕骨 最大的籽骨,,Anatomy,致傷原因及骨折類型,直接暴力：粉碎性骨折間接暴力：股四頭肌突然強烈收縮，伴有髕骨兩旁腱膜撕裂。多為橫斷型或上、下極的撕脫,髕骨骨折分類,臨床表現(xiàn)及診斷,受傷后

29、，膝前方腫脹，瘀斑，膝關節(jié)不能活動檢查可發(fā)現(xiàn)髕骨前方壓痛，受傷早期可捫到骨折分離出現(xiàn)的凹陷，擠壓髕骨疼痛加重。由于關節(jié)內積血．可出現(xiàn)浮髕試驗陽性膝關節(jié)的正、側位x線拍片可明確骨折的部位、類型及移位程度,治療目的,恢復關節(jié)面的平整修補斷裂的肌腱腱膜和破裂的關節(jié)囊防止外傷性關節(jié)炎、滑囊炎恢復膝關節(jié)的功能,無移位：石膏固定膝關節(jié)伸直位4～6周,上、下極骨折移位：可將上、下極骨片切除，修復股四頭肌腱,治 療,中段橫斷骨折，可選用兩枚

30、克氏針與張力帶鋼絲固定，固定作用強，術后不用外固定，可以早期進行功能活動。,治 療,髕骨的粉碎骨折如果關節(jié)軟骨面不平整，均應行手術治療，恢復關節(jié)面的平滑，復位后用鋼絲環(huán)繞捆扎固定近年有記憶鈦鎳合金髕骨爪內固定完全粉碎并移位：做髕骨切除術髕骨陳舊骨有創(chuàng)傷性膝關節(jié)炎者，可酌情進行理療及髕骨切除術,治 療,膝關節(jié)韌帶損傷 ligament injury of knee,第六節(jié),解剖概要,膝關節(jié)韌帶損傷,解剖概要,外側副韌帶　起于

31、股骨外上髁，附著于腓骨小頭前交叉韌帶　起自股骨髁間凹的外側面，向前內下方止于脛骨髁間嵴的前方，防止脛骨向前移動內側副韌帶　關節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠韌帶和肌肉，以內側副韌帶最為重要后交叉韌帶　起自股骨髁間凹的內側面，向后下方止于脛骨髁間嵴的后方，膝關節(jié)屈曲時可防止脛骨向后移動關節(jié)囊 纖維層加強穩(wěn)定性,損傷機制,膝關節(jié)韌帶損傷,損傷機制,外側副韌帶損傷　主要為膝內翻暴力所致前交叉韌帶損傷　膝關節(jié)伸直位下內翻損傷和膝關節(jié)屈曲位下外翻損

32、傷都可以使前交叉韌帶斷裂，亦多見于競技運動。內側副韌帶損傷　為膝外翻暴力所致。多見于運動創(chuàng)傷，如足球、滑雪、摔跤等競技項目。后交叉韌帶損傷　無論膝關節(jié)處于屈曲位或伸直位，來自前方的使脛骨上端后移的暴力都可以使后交叉韌帶斷裂。,臨床表現(xiàn)及診斷,膝關節(jié)韌帶損傷,臨床表現(xiàn),有外傷病史，以運動員最為多見。受傷時有時可聽到韌帶斷裂的響聲，很快便因劇烈疼痛而不能再繼續(xù)運動或工作。膝關節(jié)處出現(xiàn)腫脹、壓痛與積液(血)，膝關節(jié)處于強迫體位，或伸直，或

33、屈曲。膝關節(jié)側副韌帶的斷裂處有明顯的壓痛點側方應力試驗　陽性提示有側副韌帶扭傷或斷裂抽屜試驗　前移增加表示前交叉韌帶斷裂，后移增加表示后交叉韌帶斷裂。Lachman試驗：屈膝10°-15°做抽屜試驗軸移試驗　用來檢查前交叉韌帶斷裂后出現(xiàn)的膝關節(jié)不穩(wěn)定旋轉試驗,診 斷,普通x線平片檢查只能顯示撕脫的骨折塊應力位平片可顯示有無內、外側副韌帶損傷MRI檢查可以清晰地顯示出前、后交叉韌帶的情況。還可以發(fā)現(xiàn)意料不

34、到的韌帶結構損傷與隱匿的骨折線關節(jié)鏡檢查對診斷交叉韌帶損傷十分重要,治 療,內側副韌帶損傷 內側副韌帶扭傷或部分性斷裂(深層)可以保守治療，用長腿管型石膏固定4～6周。完全斷裂者應及早修補。外側副韌帶損傷　外側副韌帶斷裂者應立即手術修補。前交叉韌帶損傷　凡不滿2周的前交叉韌帶斷裂，應爭取手術縫合，再石膏制動4～6周。目前主張在關節(jié)鏡下作韌帶縫合手術。后交叉韌帶損傷　對斷裂的后交叉韌帶是否要縫合以往有爭論，目前的意見偏向于在

35、關節(jié)鏡下早期修復。,半月板損傷Meniscus injury,第七節(jié)（自學）,脛腓骨骨折,第八節(jié),脛腓骨骨折,,脛骨平臺骨折,Tibial plateau fracture,解 剖,脛骨平臺即脛骨近側干骺端之上，外形膨大，利于穩(wěn)定骨松質豐富，骨密質薄弱，對抗暴力能力差,病因及分類,脛骨平臺骨折可由間接暴力或直接暴力引起。高處墜落傷時足先著地，再向側方倒下。由于側方倒地產(chǎn)生的扭轉力，導致脛骨內側或外側平臺塌陷骨折當暴力直接打擊

36、膝內側或外側時，使膝關節(jié)發(fā)生外翻或內翻，導致外側或內側平臺骨折或韌帶損傷。脛骨平臺劈裂或壓縮,Schatzker分型,I型：累及外側平臺的楔形劈裂骨折II型：累及外側平臺的楔形劈裂骨折合并平臺負重區(qū)的壓縮骨折III型：累及外側平臺的壓縮骨折,,IV型：累及內側平臺骨折V型：累及雙側平臺骨折VI型：累及干骺端骨折,臨床表現(xiàn)與診斷,1.癥狀和體征無位移或位移輕微者，傷后癥狀較輕膝關節(jié)腔內多有積血，明顯腫脹，并有膝內翻或外翻畸形

37、可合并膝關節(jié)側副韌帶、半月板和交叉韌帶損傷2.影像學檢查X線幫助明確診斷CT：骨折移位的病理MRI：發(fā)現(xiàn)隱匿骨折、半月板和交叉韌帶損傷,治 療,目的：恢復關節(jié)面的平整和韌帶的完整性，保持膝關節(jié)活動 1.保守治療：石膏固定4～6周即可進行功能訓練 適用于無位移或輕度位移的SchatzkerI型骨折或壓縮小于等于1cm的SchatzkerII和SchatzkerIII型骨折 2.手術治療：切開復位松質骨螺釘內

38、固定或支撐鋼板固定,骨折塊復位后遺留的間隙應植骨充填后果：無論用什么方法治療，都難以絕對恢復軟骨面的平滑，再加上損傷軟骨的再生能力極低，后期常遺留骨關節(jié)炎改變或關節(jié)穩(wěn)定性差,,,脛腓骨干骨折,Fracture of the tibia and fibula,解剖概要,脛骨和股骨一樣，是承重的重要骨骼。位于皮下，骨折端容易穿破皮膚，成為開放性骨折小腿的肌筋膜與脛骨、腓骨和脛腓骨間膜一起構成四個筋膜室。由于骨折后出血，可引起骨筋膜室高壓

39、，導致骨筋膜室綜合癥脛骨的營養(yǎng)血管從脛骨干上、中1／3交界處進入骨內，在中、下1／3的骨折使營養(yǎng)動脈損傷，因此下1／3段骨折愈合較慢，容易發(fā)生延遲愈合或不愈合,脛腓骨骨折特點,（一）常為開放性，合并感染（二）脛骨下1/3骨折：骨折延遲/不連接（三）腓骨：骨折較少，較易愈合。,致傷原因及骨折類型,約占四肢骨折12%直接暴力：橫斷或粉碎型，脛腓骨多在同一平面骨折間接暴力：骨折線為長斜或螺旋,病因與分類,脛腓骨骨干骨折可分為三種類型

40、： ①脛腓骨干雙骨折 ②單純脛骨干骨折 ③單純腓骨骨折臨床上以脛腓骨干雙骨折為最多見,脛骨骨折分類,改良Ellis脛骨骨折分類,臨床表現(xiàn)與診斷,局部疼痛、腫脹和畸形等骨折的體征較顯著X線檢查可確定骨折的類型和移位情況,血管神經(jīng)損傷：脛骨上1/3骨折筋膜間隙綜合癥,5個P——pulse, pallor（蒼白）, paralysis（癱瘓）, paresthesia（感覺異常） and p

41、ain,應當注意,治 療,脛腓骨骨干骨折的治療目的 矯正成角、旋轉畸形，恢復脛骨上、下關節(jié)面的平行關系，恢復肢體長度。,治 療,無移位的脛腓骨干骨折采用小夾板或石膏固定。有移位的橫形或短斜形骨折采用手法復位小夾板或石膏固定不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折可采用跟骨結節(jié)牽引，克服短縮畸形后，施行手法復位，小夾板固定6～8周單純脛骨干骨折，若無明顯移位，用石膏固定6～8周后可下地活動單純腓骨干骨折，石膏固定3～4周,治 療,手術指證：

42、①手法復位失?。虎趪乐胤鬯樾怨钦刍螂p段骨折；③污染不重，受傷時間較短的開放性骨折方法：在直視下復位成功后，可選擇鋼板螺釘或髓內針固定軟組織損傷嚴重的開放性脛腓骨干雙骨折復位后，采用外固定器固定，必要時作局部皮瓣或肌皮瓣轉移覆蓋創(chuàng)面,,手術治療 外固定器固定 接骨板內固定 交鎖髓內釘內固定,,切開復位內固定,骨外穿針固定法,廣泛軟組織損傷的開放骨折，甚至戰(zhàn)傷骨折，清創(chuàng)后不能行早期閉合者，以及不穩(wěn)定型骨折比較適用。,ILIZ

43、AROV,脛骨pilon骨折,,,脛骨pilon骨折是累及脛距關節(jié)面的脛骨遠端骨折，約75%伴有腓骨骨折。多有高能損傷所致。常有多發(fā)傷，骨折處理困難，常出現(xiàn)軟組織損傷。,病因、病理與分類,高處墜落和機動車肇事的高能損傷所致，造成以軸向應力撞擊為主的脛骨遠端骨折，常為粉碎型，關節(jié)面塌陷，軟組織損傷嚴重。大多數(shù)pilon骨折按AO分類為C型骨折，根據(jù)干骺端塌陷和關節(jié)面粉碎壓縮的程度又分為C1、C2和C3三個亞型,臨床表現(xiàn)與診斷,

44、首先注意有無合并損傷，其次了解軟組織損傷程度注意是否為開放骨折，污染程度，血運情況，有無筋膜室綜合征早期表現(xiàn)。X線、CT,治 療,保守治療：石膏固定和骨牽引，適用于無移位骨折或骨折粉碎及軟組織損傷嚴重者。手術治療：接骨板和螺絲釘固定，使用于軟組織條件好的B型骨折。 手術治療的目的在于復位，恢復長度、力線、關節(jié)面的平整，使骨折端固定穩(wěn)定，有益于軟組織修復、骨折愈合和為早期功能鍛煉創(chuàng)造條件。,踝關節(jié)損傷,第九節(jié)（自學）,

45、足部骨折,第十節(jié)（自學）,跟骨骨折,Fracture of the calcaneum,跟骨骨折,成年人較多常由高處墜下或擠壓致傷。,骨不連少見常見創(chuàng)傷性關節(jié)炎、跟骨負重時疼痛,解剖概要,跟骨是足骨中最大的骨，以松質骨為主跟骨結節(jié)與跟骨后關節(jié)突的連線與跟骨前-后關節(jié)突連接形成的夾角稱為跟骨結節(jié)角，正常時約為40°,跟骨骨折后,跟骨Bohler氏角,跟骨后結節(jié)至距跟關節(jié)面兩線的交叉角,正常,病　因,高處墜落，足跟著地是跟

46、骨發(fā)生骨折的主要原因，常導致跟骨壓縮或劈開。在戰(zhàn)爭時期，也可有自下而上的暴力作用，如足踏地雷爆炸，引起跟骨粉碎骨折。,骨折類型及移位,移位主要受到跟腱或韌帶牽拉以及外力的影響根據(jù)骨折是否進入關節(jié)面可分兩類,骨折不影響距骨下關節(jié),1.跟骨結節(jié)骨折；    2.載距突骨折；    3.跟骨前端骨折；    4.跟骨結節(jié)鳥嘴狀骨折,骨折影響距骨下

47、關節(jié),1.垂直壓縮骨折2.單純剪切暴力骨折3.剪切和擠壓暴力骨折4.粉碎骨折,臨床表現(xiàn)與診斷,外傷史后跟疼痛、腫脹、壓痛明顯皮下瘀血，跟部畸形，不能負重和關節(jié)活動受限應該注意是否伴隨脊柱骨折X線：側位與軸位,治 療,跟骨骨折的治療原則是恢復距下關節(jié)的對位關系和跟骨結節(jié)關節(jié)角，維持正常的足弓高度和負重關系。,治 療,骨折不影響關節(jié)面：管型石膏固定4-6周骨折影響關節(jié)面撬撥復位外固定。如失敗，可施行切開復位植骨內固定