消化性潰瘍出血的分類治療的策略

1、消化性潰瘍出血是上消化道出血最常見的原因之一,也是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。大約10%～20%的消化性潰瘍患者以出血為首發(fā)癥狀,其臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和量的多少,輕者只表現(xiàn)為黑便,重者出現(xiàn)嘔血以及失血過多,甚至休克、死亡。因此,積極并合理處理消化性潰瘍出血須引起重視。目前治療上主要以藥物治療、內鏡治療和手術治療為主。由于有效的內鏡止血方法及抑酸藥物的出現(xiàn),消化性潰瘍出血的治療在過去20年里發(fā)生了很大的變化,過去以手術治療為主，而今以

2、藥物聯(lián)合內鏡的治療方法成為一線治療方案，尤其是內鏡下Forrest分級使消化性潰瘍出血的治療達到了更高層次。而手術治療 ,多在上述治療方法失敗后采用。,消化性潰瘍出血臨床表現(xiàn),(一 ) 嘔血與黑便 取決于病變性質，部位，出血的量及速度（二）失血性周圍循環(huán)衰竭 失血性休克表現(xiàn)（三）貧血和血象變化 RBC，Hb↓

3、 WBC↑ Pt↑ 網(wǎng)織紅細胞↑（四）發(fā)熱 37.5～38.50 C，持續(xù)3～5天。（五）氮質血癥（腸性氮質血癥） BUN<14.3mmol/L，3－4天降至正常嘔血與黑便 取決于病變性質，部位，出血的量及速度嘔血與黑便(特征性表現(xiàn)),診斷標準,一、上消化道大量出血診斷的確立嘔血、黑糞失血

4、性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗陽性Hb、RBC、血紅細胞比容下降注意：（1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血，與咯血鑒別： 口、鼻、咽喉部出血 食動物血，藥物，鐵劑引起的黑糞（2）判斷上消化道還是下消化道出血,二、出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷每日出血5～10ml OB(+)50～100ml 黑糞胃內儲積血量在2

5、50～300ml可引起嘔血一次出血量400～500ml可出現(xiàn)全身癥狀短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),三、出血是否停止的判斷反復嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時穩(wěn)定后再次出現(xiàn) Hb、RBC持續(xù)下降,網(wǎng)織紅持續(xù)增高 在補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高,四、出血的病因診斷臨床與實驗室檢查提供的線索胃鏡檢查：首選，明確病變部位、病因、出血

6、情況；出血后24～48h內進行X線鋇餐檢查一般在出血停止數(shù)天后進行，可與胃鏡互補其他檢查：選擇性動脈造影、ECT、吞線試驗及小腸鏡檢查 最常見的依次有以下四大病因：（1）消化性潰瘍；（2）食道、胃底靜脈曲張破裂出血（3）急性胃粘膜出血（4）胃癌 其他少見的病因有食管裂孔疝、食管炎、賁門粘膜撕裂癥、十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、膽道或憩室出血等。,治療,一般急救措施臥床休息保持呼吸道通暢吸氧禁

7、食心電監(jiān)護 積極補充血容量補液 5%～10%葡萄糖液或生理鹽水，主張先輸液，或者緊急時輸液、輸血同時進行輸血,藥物治療H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑,質子泵抑制劑(PPIs)較H2受體拮抗劑有更強的抑酸效果伴有幽門螺旋桿菌(HP)感染的消化性潰瘍出血病人,用一或兩個療程根除HP的三聯(lián)療法可以治療感染并可預防潰瘍再發(fā)和潰瘍再出血在幽門螺桿菌根除治療方面，要掌握抗Hp指征，不要濫用，避免造成醫(yī)療資源巨大浪費及引起

8、人群中細菌耐藥的產生。根據(jù)不同的情況分別采用一線方案二線方案 一線方案:①PPI(標準劑量)+兩種抗生素 1周;②鉍劑(標準劑量)+兩種抗生素 2周; 二線方案:PPI(標準劑量)+鉍劑(標準劑量)+兩種抗生素 7～14天;二線方案多用于Hp初次治療失敗者。,內鏡下止血,噴灑療法 注射療法 熱凝療法

9、 機械療法,內鏡下消化性潰瘍Forrest分類法:Ⅰａ動脈噴射性出血;Ⅰｂ滲血(包括快速或慢速);Ⅱａ潰瘍見裸露血管,但無出血;Ⅱｂ潰瘍有血凝塊;Ⅱｃ潰瘍有色素點;Ⅲ只有潰瘍而無上述表現(xiàn)。,噴灑,適應癥：適用于少量滲血，特點：內鏡下噴灑止血,操作簡單、易行，療效滿意。即時止血效果肯定，但易再出血，目前多用作其他止血措施的輔助手段。方法：在內鏡直視下經(jīng)活檢孔插入PW-1V導管

10、,對準病灶局部噴灑強收斂劑如，止血有效率80%。如在3分鐘內仍可見出血,以同樣劑量重復1-2次。作用機理：是通過促進血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使紅細胞聚集、血液加速凝固而止血。五倍子、孟氏液不為胃腸道吸收,無全身反應,其副作用主要是可使胃腸道平滑肌收縮,劑量過大時可致惡心、嘔吐、腹痛。少數(shù)病人出現(xiàn)輕微反應,均能耐受。有文獻報告,個別患者可因孟氏液噴灑后引起食管、喉頭痙攣,以致內鏡拔除困難。,注射,適應癥：對于有血管顯露、凝血塊或

11、小的活動性出血治療方法　胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血病灶后，先以 1：10000 冰去甲腎上腺素生理鹽水反復沖洗，減少出血，并吸凈積血，盡可能使視野清晰在內鏡直視下經(jīng)活檢孔插入NM-3K型注射用針,用生理鹽水10ml稀釋成1:10000的腎上腺素溶液,在出血灶及周圍粘膜下分3～6點注射(每點1～2ml),總量4～18ml(中位值10ml), 至周圍黏膜腫脹變白，出血停止。止血3～5分鐘后將內鏡及注射針一并退出。內鏡下注射止血,要求病灶能在內鏡直

12、視下的視野中央,臨床應用有一定限制黏膜下注射止血術多只能使破潰的血管暫時閉合。,氬離子凝固術,適應癥：對于有活動性滲血或局部注射治療欠佳的患者，一般對于活動性滲血或小血管出血效果為佳，止血有效率在 92.0％—98.6％之間。治療方法:使用OLYMPUSGIF-XQ240型電子胃鏡和國產AG-9800II型內鏡專用多功能氬離子凝固儀,氬氣流量2～3L/min,電場強度5000V/mm,功率設定45～60W。患者采用左側屈膝臥位,安好

13、專用屏蔽地線。使用前調整好氬氣刀效果,準備就緒后經(jīng)內鏡鉗道插入氬離子凝固導管至病灶上方約0.3cm處,以每次2～4s的時間給以噴凝治療,凝固次數(shù)根據(jù)病灶大小、出血部位而定。術前準備同常規(guī)胃鏡檢查,為抑制胃腸蠕動并讓患者保持鎮(zhèn)靜,術前30min分別肌肉注射654-210mg和安定5mg。氬離子凝固術治療出血具有以下優(yōu)點:①組織表面熱凝固深度一般不超過2～3mm。②安全性好,由于APC治療為非接觸性且比熱探頭凝固時間短(60s±

14、19svs115s±28s,P<0.05),所以相關并發(fā)癥發(fā)生率低,治療中不會發(fā)生探頭與組織的粘連現(xiàn)象。③無污染,氬氣本身惰性,在手術中可降低創(chuàng)面溫度,減少損傷組織的氧化、碳化,很少發(fā)生濃煙、焦痂等現(xiàn)象。,操作體會:①根據(jù)病變部位、病灶大小、出血量選擇氬氣流量、電場強度、治療功率、治療次數(shù)等②盡量做到內鏡下能直視病灶出血情況。如果出血量大,視野不清,先用生理鹽水100ml+去甲腎上腺素8mg沖洗出血灶,待視野清晰后治

15、療,可以提高療效③氬氣刀探頭與出血部位距離以0.3cm為宜,過近過遠都會影響治療效果。④治療過程中應注意吸氣換氣,以免注氣過多造成胃腸脹氣,同時也可以減少消化道穿孔的發(fā)生率,尤其是十二指腸潰瘍出血時,因腸壁較薄,更應注意吸氣⑤術后禁食24～48h,48h后進流質飲食,1周后方可改為正常飲食,這樣可以減少再出血的發(fā)生。⑥術后應繼續(xù)給以抑酸、保護胃粘膜治療,禁食期間應足量輸液。 ⑦ 胃潰瘍患者如因出血量大、視野不清晰等原因暫時不能

16、活檢,經(jīng)治療出血停止后4周內必須進行胃鏡隨訪,以免胃潰瘍癌變被漏診。,血管夾,適應癥：內鏡鈦夾主要用于血管直徑小于3ｍｍ的病灶出血,止血機制同外科血管縫合或結扎.對于有動脈顯露噴血者或注射及 ＡＰＣ 治療后效果不佳者，即予止血夾對出血部位進行直接夾閉，止血效果佳，尤其適于有血管顯露的活動性出血，止血有效率達97％—100％。使用器械　OLYMPUSGIF-XQ240型電子胃鏡,ＪＦ 240型電子十二指腸鏡, OLYMPUSＨＸ 60

17、0 135型金屬鈦夾及ＨＸ 5ＬＲ 1型鈦夾推送器。方法: 內鏡直視下發(fā)現(xiàn)病灶后,反復用生理鹽水沖洗干凈,盡量暴露出血灶于視野中央,從內鏡工作通道插入安裝好止血夾的持放器,在術者指導下,助手持止血夾持放器,使止血夾顯于視野中,將止血夾的張開度達到最大(1.2ｃｍ),助手通過持放器手柄的旋轉齒輪調節(jié)方向,當止血夾的張開度與鉗夾目標達最佳位置時,術者推進止血夾,使張開的止血夾盡量垂直地接觸出血灶及周圍組織,閉鎖鈦夾。依據(jù)出血灶的性質和大小

18、決定使用鈦夾的數(shù)目。,操作體會是: (1)保證視野清晰,應充分暴露出血病灶,尋找并確定適宜的鉗夾部位。出血量大,病灶顯示不清,盲目鉗夾鈦夾,常未能準確夾閉出血血管而失敗。(2)鈦夾與出血區(qū)域應有有效的接觸角度,若小于45°,鈦夾僅夾于組織的表面,容易脫落。潰瘍位于十二指腸降部近乳頭處、賁門后壁小彎側,鈦夾無法垂直接觸病灶而失敗。此后當直視操作困難時,將胃鏡改用側視十二指腸鏡操作 ，可取得滿意止血。(3)惡性腫瘤療效較差,

19、可能與腫瘤組織糜爛腐脆,鈦夾不能牢固夾持有關。(4)病情危重并發(fā)失血性休克者,可在手術室中麻醉狀態(tài)下進行急診內鏡治療,一旦內鏡鈦夾等治療失敗,可立即實施外科手術,以免延誤病情。,介入治療,血管栓塞治療：經(jīng)選擇性血管造影導管，栓塞出血血管而止血。,手術治療,經(jīng)多次治療后仍發(fā)生嘔血、大量黑便、血紅蛋白及血壓持續(xù)下降者為治療無效轉外科治療。,綜上所述，具體采用的治療方法是根據(jù)內鏡下潰瘍出血灶的具體情況而靈活變化，對于有血管顯露、有凝血塊或小

20、的活動性出血的，一般采用注射及噴灑治療；對于有活動性滲血或局部注射治療欠佳的，可采用 ＡＰＣ 法治療；對于有動脈顯露噴血者或前兩者治療后效果不佳者，多采用止血夾治療。當然臨床實際操作中也可根據(jù)具體情況，聯(lián)合應用多種內鏡下止血方法，以提高止血的成功率，降低再出血率。對于反復內鏡下止血效果不好，出血量大的病例，應及時行外科手術治療，以免失去搶救時機。,） “和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨特作用也證

21、實了二者的有機結合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學交融（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）　　不管是中醫(yī)學還是西醫(yī)學，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)展趨勢來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學理論與現(xiàn)代科學體系（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質相同而描述表達方式不同的兩種科學形式?？赏诂F(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實現(xiàn)交融慢性胃炎分類

22、　　慢性胃炎的命名很不統(tǒng)一。依據(jù)不同的診斷方法而有慢性淺表性胃炎、慢性糜爛性胃炎、慢性萎縮性胃炎、慢性膽汁返流性胃炎、慢性疣性胃炎、藥物性胃炎、乙醇性胃炎等等。 ． 　　慢性胃炎大體可分為三種類型：慢性肥厚性胃炎、慢性淺表性胃炎以及慢性萎縮性胃炎。慢性肥厚性胃炎在臨床上較為少見，一般也不會發(fā)生癌變。慢性淺表性胃炎主要是指胃粘膜的淺表性炎癥，這類炎癥主要表現(xiàn)為胃粘膜的固有膜寬度增大并伴有水腫，被炎癥細胞浸潤，但胃腺體多屬正常．這類胃炎

23、在臨床上較多見，一般也不會發(fā)生癌變。只要經(jīng)過恰當治療之后，炎癥可消退，但如治療不當，往往可發(fā)展成萎縮性慢性胃炎．慢性萎縮性胃炎是指胃粘膜除有淺表性胃炎病變外，胃腺體明顯減少，脈管間隙擴大，胃粘膜層有全層性細胞浸潤，常伴有腸上皮化生，即胃型上皮變?yōu)槟c型上皮．這種性質的慢性胃炎與胃癌的關系密切，特別是有腸上皮化生者更是如此．或統(tǒng)一的支撐點，希冀籍此能給（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）中醫(yī)學以至生命科學帶來良好的發(fā)展機遇，進

24、而對醫(yī)學理論帶來新的革命。 　　在胃鏡問世以前，胃炎的主要診斷依據(jù)是依靠臨床癥狀和上消化道鋇餐檢查。隨著纖維胃鏡的臨床應用，特別是經(jīng)胃鏡對胃粘膜的活組織檢查，對越來越多的胃炎有了較明確的認識。1982年，國內胃炎會議上根據(jù)國內外經(jīng)驗，將慢性胃炎分為淺表性和萎縮性兩大類。而在淺表性胃炎的命名上，又常常使用病理、部位、形態(tài)等含義的詞，如“慢性疣狀胃炎”、“慢性出血性胃炎”、“慢性糜爛性胃炎”、 “慢性膽汁反流性胃炎”等等。1990年8月，

25、在澳大利亞悉尼召開的第九屆世界胃腸病學大會上，又提出了新的胃炎分類法，它由組織學和內鏡兩部分組成，組織學以病變部位為核心，確定3種基本診斷：①急性胃炎；②慢性胃炎；③特殊類型胃炎。加上前綴病因學診斷和后綴形態(tài)學描述，并對炎癥、活動度、萎縮、腸化、幽門螺桿菌感染分別給予程度分級。內鏡部分以肉眼所見描述為主，分別區(qū)分病變程度。 　　1．慢性糜爛性胃炎 　　內鏡下常表現(xiàn)為多發(fā)性點狀或阿弗他潰瘍。慢性非糜爛性胃炎可為特發(fā)性，也可由藥物(特別

26、是阿司匹林和非甾體類消炎藥，參見消化性潰瘍的治療部分)，克羅恩病或病毒感染所引起。幽門螺桿菌可能在此不發(fā)揮重要作用。 　　癥狀多為非特異性的，可包括惡心，嘔吐和上腹部不適。內鏡下顯示在增厚的皺襞隆起邊緣有點狀糜爛，中央有白斑或凹陷。組織學變化多樣。尚無某種方法具有廣泛療效或可治愈。 　　治療多為對癥治療，藥物包括制酸劑，H2拮抗劑和質子泵。 　　2．慢性胃炎的癌變 　　對于胃潰瘍發(fā)生癌變，人們比較容易理解，但對于有些類型的慢性胃