醫(yī)學傷

1、燒 傷,湘南學院臨床系外科基礎(chǔ)教研室,燒 傷,是熱力（火焰、熱金屬、蒸汽），化學物質(zhì)，電，光，以及放射線等各種致傷因子造成的損傷。通常所謂燒傷是指高溫所造成的熱力燒傷。,一；傷情的判斷,一）燒傷面積的判斷。1；中國九分法。2，手掌法。3，小兒結(jié)合年齡計算。 頭頸部=(9+12-年齡)% 雙下肢=(46-12+年齡)%,九分法,手掌法,一；傷情的判斷,二）；燒傷深度的識別三度四分法I度II

2、度 包括 淺II度 深I(lǐng)I度III度臨床上將I度和淺II度稱為淺度燒傷。將深I(lǐng)I度和III度稱為深度燒傷。,三度四分法；1皮膚的結(jié)構(gòu)。,,,三度四分法；2,一度燒傷: 傷及表皮淺層，生發(fā)層健在局部毛細血管充血 表面紅斑狀、干燥、燒灼樣痛，又稱紅斑燒傷。 一般不需處理，3~7日痊愈，不留疤痕，短期內(nèi)色素沉著。 對治療及逾后影響不大，因此計算燒傷面積時，不計算在內(nèi)。,三度四分法；3,淺II

3、度傷及表皮生發(fā)層和真皮乳頭層（淺層）。局部紅腫明顯、劇痛。大小不一的水泡形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體。創(chuàng)基紅潤、潮濕、疼痛明顯。無感染10~14日愈合，不留疤痕，但有色素沉著。上皮再生殘存的生發(fā)層，皮膚附件的上皮增生。,三度四分法；4,深I(lǐng)I度傷達真皮深層，介于淺II和III0之間。深淺不一致。局部腫脹，痛覺遲鈍，有小水泡形成。創(chuàng)基微濕、紅白相間。有汗腺、毛囊、皮脂腺等皮膚附件殘留。愈合需由附近上皮再生或由殘留皮膚附件增生成上皮小島、

4、融合修復。，因此愈合時間較長，如不感染、需3~4周，有疤痕。,三度四分法；5,III度損傷累及全層皮膚或深達皮下、肌肉、骨骼。 由于末梢神經(jīng)破壞，故痛覺消失。 臨床表現(xiàn):創(chuàng)面無水泡、蒼白、棕褐或焦黃炭化，形成焦痂，皮膚堅硬似皮革，表面干燥，但皮下組織有大量液體滲出而腫脹，可見栓塞的樹枝狀血管。 焦痂3~5周分離，出現(xiàn)肉芽創(chuàng)面，須植皮才能消滅。,燒傷深度估計注意事項,估計燒傷深度應注意 1，有時不易在傷后即刻判斷（傷后48小時判

5、斷較準）。2，深度隨病情變化。3，肉眼觀察，往往不夠準確。,估計燒傷深度應注意,以潮紅、痛覺、起皰、燒焦來區(qū)分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度燒傷。 人體不同部位皮膚厚度不同，同樣熱力所致燒傷也不一樣。厚的如背部，足底。薄的如手背、耳后。同一部位因年齡、性別、職業(yè)、工種等不同而不相同。小兒皮膚較成人薄，女性較男性薄。小兒燒傷往往深度估計偏淺。皮膚的隔熱作用較大，散熱也慢，燒傷后，一定時間內(nèi)熱力仍可滲透，因而早期估計深度往往偏淺。 燒傷原因不同，

6、臨床表現(xiàn)也不一致。酸燒傷表層蛋白凝固，皮膚變色，易估計偏深。而堿燒傷使脂肪皂化，有繼續(xù)加深過程，易估計偏淺。 傷后48小時左右，燒傷深度可加深。,深度識別小結(jié),Ⅰ度:表皮層，紅斑，1周愈合無疤痕。 淺Ⅱ度:真皮淺層，大水泡，創(chuàng)面紅潤，劇痛，2 周愈合無疤痕，但色素沉著。 深Ⅱ度:真皮深層，小水泡，創(chuàng)面紅白相間，痛覺遲鈍，4周愈合，留疤痕。 Ⅲ度:全層皮膚，創(chuàng)面蒼白、焦黃炭化似皮革，疼痛消失，3-4周溶痂后須植皮才能愈合，留疤痕甚

7、至畸形,二；燒傷嚴重程度估計,1970年全國燒傷會議提出的標準： 輕度:總面積10％以下的Ⅱ度燒傷。 中度:總面積11-30％，或Ⅲ度＜10％。 重度:總面積31-50％，或Ⅲ度11-20％；或總面積＜31％，但全身情況較重或已有休克、復合傷、中重度吸入性損傷者。 特重:總面積＞50％，或Ⅲ＞度20％。,燒傷嚴重程度估計,三）；吸入性損傷,1；定義：由熱力、燃燒的煙霧、爆炸時的粉塵或化學物質(zhì)吸入所造成的呼吸道損傷，是較嚴重的特殊

8、部位燒傷。不單純由于熱力致傷。是燒傷救治的難題。強調(diào)急救時就應重視呼吸道通暢。,三）；吸入性損傷,2；診斷根據(jù)病史，癥狀、體征進行判斷。1）燃燒現(xiàn)場相對密閉。2）呼吸困難，有呼吸道刺激，咳炭末痰，肺部有哮鳴音。3）面頸、口鼻有深度燒傷，鼻毛燒焦；聲音嘶啞。,二、燒傷的病理生理,一）急性體液滲出期。又稱休克期。燒傷后體液迅速滲出。面積大而深，可有大量液體滲出。導致液體滲出的主要病理生理變化是燒傷區(qū)及其周圍或深層的毛細血管擴

9、張和通透性增大，大量血漿樣液體自血液循環(huán)滲入組織間隙和創(chuàng)面，散失了 大量水分，鈉鹽、和 蛋白質(zhì)。血液動力學發(fā)生急劇變化而出現(xiàn)低血容量休克。體液滲出一般持續(xù)36—48小時，傷后2—3小時最為急劇，8小時達高峰，48小時漸漸恢復。先快后慢！,燒傷的病理生理；局部。,主要取決于熱源溫度和熱力作用的時間；其次燒傷的嚴重與燒傷的部位、原因等有關(guān)。 局部病變: 皮膚完整性和屏障作用被破壞，皮膚生理功能障礙。 皮膚因蛋白質(zhì)變性和酶失活而發(fā)生變質(zhì)、

10、壞死，而后脫落或因蛋白凝固或炭化，最后形成焦痂。 燒傷區(qū)局部毛細血管擴張、充血、血栓形成、少量血漿滲入細胞間隙而紅腫、疼痛，嚴重者，毛細血管壁通透性增高，血漿滲出增多，表皮與真皮之間形成水泡和組織水腫。,燒傷的病理生理；全身。,燒傷應激釋放各種因子:應激性激素、炎性介質(zhì)、多種酶、細胞分解產(chǎn)物而引起全身反應: 血容量減少，血漿滲出。2~3小時最快，8小時達高峰，48小時開始回吸收 ，早期補液應掌握先快后慢的原則。能量不足和負氮平衡

11、 紅細胞減少，出現(xiàn)血紅蛋白尿和貧血 免疫功能降低,燒傷的病理生理；防治,本期的主要矛盾是休克的防治。液體復蘇早期處理的最重要的措施，同時又要注意水中液回吸收而而發(fā)生循環(huán)超負載的危險。使休克期平穩(wěn)渡過是早期治療的關(guān)鍵，否則易發(fā)生早期全身性感染。,燒傷的病理生理；感染期。,二）、感染期48小時后由于水腫液回吸收，感染成為主要矛盾，直到創(chuàng)面愈合。傷后3－5天是急性感染的高潮期。傷后2－3周是感染的 第二個高峰期。燒傷創(chuàng)面膿毒癥

12、。本期的 主要矛盾是防治感染。,燒傷的病理生理；修復期,三）、修復期組織燒傷后發(fā)生炎癥反應，此時組織修復開始。淺度燒傷自行愈合，深I(lǐng)I度皮島融合修復，III度燒傷植皮。本期的主要矛盾是促使創(chuàng)面早日愈合。,三；燒傷的并發(fā)癥,1；感染2，休克3，肺部感染4，急性腎功能衰竭5，應激性潰瘍和 胃擴張,四；燒傷的救治 1,一）治療原則1，早期及時補液，維持呼吸道通常，糾正低血容量休克；2，盡早切痂，自異體皮移植覆蓋。3，及

13、時糾正休克，控制感染是防治多臟器功能不全的關(guān)鍵。4，重視形態(tài)、功能的恢復。,燒傷的救治 2,二）現(xiàn)場急救1，一般處理1）迅速脫離熱源。2）避免受傷部位再受到損傷。3）減少創(chuàng)面沾染。4）鎮(zhèn)靜止痛。5）防治休克，建立通暢的靜脈通路，必要時氣管切開。2，保持呼吸道通暢。3，優(yōu)先處理復合傷。4，其他：保持小便通暢，留置導尿管。,燒傷的救治 2,二）入院后初步處理；輕重有別。1、輕度燒傷，簡易清創(chuàng)，保留大水皰的泡皮，可用油質(zhì)紗布

14、敷料包扎。，不宜包扎的暴露。2、中、重度燒傷，1）建立靜脈輸液通路，2）留置導尿管，觀察尿液量，比重、PH、有無血紅蛋白尿。3）清創(chuàng)，有還型焦痂注意切開減張。4）按燒傷面積、深度制定一個24小時輸液計劃。5）廣泛大面積燒傷一般用暴露療法。6）簡單問病史，記錄一般情況，注意有無呼吸道損傷。,燒傷的救治 2,二）入院初步處理。2；肌注TAT，并用抗生素。,燒傷的救治 3,三）休克防治1，休克的特點休克期較長而明顯。燒傷面積越大，

15、越深，休克發(fā)生早而重。 休克期長。一般為2－3天。,燒傷的救治 4,2，休克的表現(xiàn)脈搏(心率)增速:脈搏細弱、心音低鈍。呼吸淺快 口渴:早期出現(xiàn)，到回收期以后。小兒特別明顯。尿量減少(成人＜20ml/h):血容量不足。煩躁不安:腦缺氧。 惡心嘔吐:出現(xiàn)早，原因腦缺氧。 末稍循環(huán)不良:皮膚發(fā)白肢體發(fā)涼。嚴重發(fā)紺。 血壓和脈壓:脈壓變小。后期收縮壓下降。周邊靜脈充盈不良，肢端涼，病人訴畏冷。 化驗:血漿滲透壓，血細胞壓積

16、，紅細胞計數(shù)，血紅蛋白等。,燒傷的救治 5,3，防治休克的根本問題是如何改善毛細血管的通透性，減少滲出，但尚未解決。 迅速恢復血容量是防治燒傷休克的主要措施。主要目的是補充血容量和糾正電解質(zhì)紊亂。 輸液過多造成組織腫脹，增加感染機會，甚至造成肺水腫、腦水腫。過少出現(xiàn)ARF。,燒傷的救治 6 液體復蘇,傷后盡快建立可靠的輸液通路：靜脈切開，或深靜脈置管。4，補液的種類；晶體液：平衡鹽液，等滲鹽水。 膠體液：血漿，白蛋白，全血等

17、 5，補液量先快后慢，先晶體后膠體，晶體、膠體、水、交替輸入。,,燒傷的救治 6 液體復蘇,,燒傷的救治 7 液體復蘇,,,,燒傷的救治 8 液體復蘇,尿量:50-60ml/h，最簡便、可靠的反映血容量和腎功，常發(fā)生在血壓下降之前。方法留置導尿； 脈搏120次/分以下，小兒在140次/分以下； 血壓:收縮壓在90mmHg以上，脈壓差在20mmHg 以上； 呼吸平穩(wěn)紅細胞5×1012/L以下，血細胞壓積50％以下

18、； 血清鈉不高于160mmol/L； 神志 安靜合作，毛細血管充盈良好，四肢溫暖。若病人煩躁不安，表示血容量不足，應加快補液，除外劇烈疼痛和腦水腫； 特別注意呼吸道是否通暢。,燒傷的救治 9 液體復蘇,燒傷后已休克:治療較晚輸液速度應快，但不能為完成計算量而在短期內(nèi)輸入過多的液體(可致肺水腫)。特別是膠體液，速度應快一些。 少尿與無尿:首先考慮血容量不足，可加快輸液。若少尿或無尿而血壓正常，為ARF。輸液嚴格控制。 血紅

19、蛋白尿:肌肉燒傷多者。為防堵塞腎小管，應增加輸液量，鹼化尿液，甘露醇利尿。 煩躁不安:血容量不足、中樞缺氧。止痛后煩躁不安，應加速輸液。呼吸道燒傷或面頸部燒傷后煩躁不安時，常為呼吸道梗阻的征象，必須迅速作氣管切開，以防窒息。,燒傷的救治 10,四）燒傷全身性感染。住院燒傷病人的主要死亡原因1；病因皮膚廣泛燒傷，屏障破壞，壞死組織和滲出液有利于微生物生長繁殖，腸源性感染。吸入性損傷后，肺部感染。靜脈導管感染,燒傷的救治 10

20、,四）燒傷全身性感染。2，表現(xiàn)與診斷 驟然變化性格改變體溫驟升或驟降、波動幅度較大。心率加快：成人140次以上。呼吸急促創(chuàng)面驟變血象的變化，以及其他。,燒傷的救治 10,四）燒傷全身性感染。3；防治燒傷全身性感染的預后嚴重，關(guān)鍵在于早期診斷和治療。燒傷全身性感染的成功防治，關(guān)鍵在于對燒傷發(fā)生和發(fā)展的規(guī)律性認識。應理解燒傷休克和感染的內(nèi)在聯(lián)系。燒傷的感染途徑是多源性的。,燒傷的救治 10,3；防治1）及時糾正休克。

21、維護機體的防御功能。保護腸粘膜屏障。2）正確處理創(chuàng)面。對深度燒傷創(chuàng)面進行早期切，削痂植皮，是防治全身性感染的關(guān)鍵措施。3）抗生素的選擇和使用。反復作細菌培養(yǎng)+藥敏。三代頭孢菌素+氨基糖甙類4）營養(yǎng)支持5）維持重要臟器功能。,燒傷的救治 11,六）創(chuàng)面處理。正確處理創(chuàng)面是搶救燒傷病人的 關(guān)鍵。1，早期清創(chuàng) 簡單清創(chuàng)法。2，創(chuàng)面用藥 1%磺胺嘧啶銀。3，創(chuàng)面包扎 主要適用于肢體與軀干的新鮮淺度創(chuàng)面。4，創(chuàng)面暴露療法