病歷質(zhì)量評(píng)估總結(jié)

1、2011年第一季度病年第一季度病歷書(shū)歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于4月6日對(duì)全院第一季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，現(xiàn)總結(jié)如下：1存在的主要問(wèn)題1、住院病歷及病程記錄未及時(shí)完成，四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。2、護(hù)理記錄未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。3、醫(yī)囑有漏處理、漏簽名現(xiàn)象。4、治療方案改變無(wú)病程記錄。5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。6、授權(quán)委托書(shū)、入院告知書(shū)、醫(yī)患溝通書(shū)、麻醉同意書(shū)未填寫(xiě)完整。二、整改意

2、見(jiàn)1、加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，提高辯證施治的能力。2、按規(guī)定及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。5、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。6、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，注重上級(jí)醫(yī)師的查房?jī)?nèi)涵及責(zé)任感。7、護(hù)理記錄要及時(shí)完成。8、嚴(yán)格醫(yī)囑查對(duì)制。2011年第三季度病年第三季度病歷書(shū)歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于10月12日對(duì)全院第三季度出院歸檔病歷

3、及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書(shū)寫(xiě)合格率95.6%，無(wú)丙級(jí)病歷?，F(xiàn)總結(jié)如下：3存在的主要問(wèn)題1、病歷首頁(yè)不完整，漏填項(xiàng)目較多。2、上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名3、醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。4、治療過(guò)程中出現(xiàn)變化，但無(wú)病程記錄。5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。二、整改意見(jiàn)1、按規(guī)定填全病歷首頁(yè)，保持病歷的完整性。2、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正。3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。4、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)與