公立醫(yī)院改革與發(fā)展地方醫(yī)改實(shí)踐的初步經(jīng)驗(yàn)

1、中國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療體制的基本特征,“政府主導(dǎo)”加“管辦合一”；公立醫(yī)院獲得行政壟斷地位，占據(jù)主導(dǎo)地位：90%以上的醫(yī)生、病床掌握在公立醫(yī)院手中；對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格實(shí)施嚴(yán)格的管制，導(dǎo)致價(jià)格體系扭曲，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生診療行為扭曲；基本建立全民醫(yī)保體制；醫(yī)保付費(fèi)仍以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，開始探索看人頭付費(fèi)、DRGs和總額預(yù)付等付費(fèi)模式。,新醫(yī)改方案中的三個(gè)神話,通過(guò)基本藥物制度降低虛高藥價(jià)，降低藥品費(fèi)用；通過(guò)增加財(cái)政補(bǔ)償保證公立醫(yī)

2、院的公益性；通過(guò)行政部門的績(jī)效考評(píng)來(lái)保障醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。實(shí)質(zhì)是補(bǔ)償機(jī)制改革方案不可行。補(bǔ)償機(jī)制的實(shí)質(zhì)是激勵(lì)機(jī)制，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制。,學(xué)習(xí)自己的經(jīng)驗(yàn),中央部委和地方政府認(rèn)真總結(jié)新中國(guó)前三十年和近三十年改革的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制實(shí)踐和改革的教訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)；國(guó)有企業(yè)改革走過(guò)的彎路和教訓(xùn)。,公立醫(yī)院改革實(shí)質(zhì)上是國(guó)有事業(yè)單位改革,國(guó)有事業(yè)單位干部任免制度改革、人事制度改革，事實(shí)上就是行政體制改革（政治體制改革）；國(guó)有資

3、產(chǎn)管理制度，投資權(quán)，投資審批權(quán)；事業(yè)單位社會(huì)保障制度改革；所謂醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問(wèn)題，實(shí)質(zhì)是醫(yī)生是否應(yīng)該、是否能夠成為自由職業(yè)者；,醫(yī)改改什么？,陳竺部長(zhǎng)：醫(yī)改應(yīng)該改政府！,財(cái)政直接補(bǔ)貼公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)？,行政部門對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)定崗定編；定額補(bǔ)償（總額或按人頭）；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效考核，據(jù)此決定財(cái)政補(bǔ)償規(guī)模，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣；收支兩條線。,必須思考的問(wèn)題,何種財(cái)政補(bǔ)償模式能夠建立合理有效的激勵(lì)機(jī)制？高州醫(yī)院鐘煥清院長(zhǎng)的說(shuō)法：市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)可以更

4、好地促進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公益性。國(guó)家的錢不應(yīng)該直接投給公立醫(yī)院，而是應(yīng)投入醫(yī)保和合作醫(yī)療，讓病人自己選擇去哪家醫(yī)院看病。這樣，醫(yī)院的積極性會(huì)大大調(diào)動(dòng)起來(lái)，醫(yī)院之間就會(huì)充分競(jìng)爭(zhēng)來(lái)提高技術(shù)、提高服務(wù)、降低價(jià)格，讓病人能夠少花錢治好病，從而贏得病人。如此一來(lái)，病人的就醫(yī)費(fèi)用就會(huì)降低。而贏得病人的醫(yī)院，就從病人的手中間接地收到國(guó)家的投入。國(guó)家投入的資金，既救助了病人，又間接地支持了醫(yī)院的發(fā)展，發(fā)揮了更大效能，使群眾看病更加方便了。,在5月26日由衛(wèi)

5、生部醫(yī)療服務(wù)管理司主辦的“公立醫(yī)院院長(zhǎng)專業(yè)化職業(yè)化培訓(xùn)項(xiàng)目啟動(dòng)暨研討會(huì)”上，馬曉偉副部長(zhǎng)指出，隨著全民醫(yī)療保險(xiǎn)的拓展以及公共財(cái)政補(bǔ)需方力度的不斷強(qiáng)化，政府為公立醫(yī)院“精心培育打造了一個(gè)醫(yī)療消費(fèi)市場(chǎng)”，但是公立醫(yī)院還不適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的格局，“認(rèn)為只有財(cái)政直接望醫(yī)院兜里揣錢才叫投入，補(bǔ)給醫(yī)保的錢不叫投入?！瘪R曉偉希望公立醫(yī)院的院長(zhǎng)們注意到中國(guó)醫(yī)改的如下大趨勢(shì)：“未來(lái)國(guó)家不會(huì)大規(guī)模地投入供方，基建不能重復(fù)搞，設(shè)備不能總買，退休金也不

6、能總花，更不會(huì)年年鬧‘非典’。所以吃飯要靠公立醫(yī)院自己。公立醫(yī)院靠什么吃飯呢？靠醫(yī)保，靠醫(yī)院通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制獲得國(guó)家投給患者的錢?！?需要思考的問(wèn)題：,2011年以后，各級(jí)財(cái)政還有多大意愿、多大能力持續(xù)補(bǔ)貼公立醫(yī)院？政府究竟能夠拿出多大財(cái)力直接補(bǔ)貼二、三級(jí)公立醫(yī)院？,醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革成為醫(yī)改是否成功的關(guān)鍵,顯然，即使盡最大可能增加財(cái)政補(bǔ)貼，財(cái)政補(bǔ)貼也只能占到公立醫(yī)院資金來(lái)源的一小部分，公立醫(yī)院的大部分收入還是要來(lái)自于醫(yī)保付費(fèi)，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)

7、制改革至關(guān)重要。新醫(yī)改的關(guān)鍵：讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注診療和用藥方案的性價(jià)比； 激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇性價(jià)比較高的服務(wù)路線。,全民醫(yī)保對(duì)公立醫(yī)院的影響,醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為醫(yī)院的主要付費(fèi)者；醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制：“積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用”;“強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效

8、約束機(jī)制?！?公立醫(yī)院可以做些什么,自主探索付費(fèi)方式改革：鐘煥清院長(zhǎng)、武廣華院長(zhǎng)；逐步減少對(duì)藥品收益的依賴；藥品購(gòu)銷及處方行為回歸正常；這很不容易，但應(yīng)該做；依靠醫(yī)療器械和耗材？依靠大型設(shè)備檢查？逐步轉(zhuǎn)向依靠醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)，依靠醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能、服務(wù)質(zhì)量和信譽(yù)；嘗試建立全員合同聘用制：醫(yī)院有權(quán)根據(jù)醫(yī)療業(yè)務(wù)的需要，自主決定發(fā)展方向、發(fā)展規(guī)模，自主聘用員工；探索法人化的可行途徑；引入外部資本壯大自己；探索各種適合自己的發(fā)

9、展路徑，比如集團(tuán)化之路。,公立醫(yī)院與政府的四種關(guān)系,預(yù)算單位制：醫(yī)院是行政部門的一個(gè)預(yù)算單位，其運(yùn)營(yíng)受制于政府部門的行政管理；大型公立醫(yī)院走到今天，實(shí)施收支兩條線、重回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)是不可能的，只有繼續(xù)沿著市場(chǎng)化道路向下走才可能走得通。因此這種體制不用考慮。自主化：醫(yī)院擁有管理自主權(quán)，尤其是財(cái)務(wù)管理自主性，但依然在行政上隸屬于行政部門；這是現(xiàn)狀；法人化：醫(yī)院成為獨(dú)立的公立法人，政府通過(guò)其法人治理結(jié)構(gòu)主導(dǎo)醫(yī)院的戰(zhàn)略管理民營(yíng)化：醫(yī)院走向獨(dú)立

10、，但政府可以通過(guò)購(gòu)買服務(wù)影響醫(yī)院,公立醫(yī)院法人化,政府的角色：進(jìn)入醫(yī)院的理事會(huì)，參與戰(zhàn)略管理和醫(yī)院的制度建設(shè)；醫(yī)院管理者：擁有完全的控制權(quán)； 財(cái)務(wù)：醫(yī)院自負(fù)盈虧，主要競(jìng)爭(zhēng)來(lái)自醫(yī)保機(jī)構(gòu)的付費(fèi)； 政府投入：政府通過(guò)補(bǔ)貼（要么針對(duì)消費(fèi)者要么針對(duì)醫(yī)院）或者服務(wù)購(gòu)買的機(jī)制，以提供經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的方式讓醫(yī)院履行某些非商業(yè)性職能。,公立醫(yī)院民營(yíng)化,廣義的民營(yíng)化：公私伙伴關(guān)系； 多元化的制度安排：如合同外包、特許經(jīng)營(yíng)、法定委托等； 狹義的民營(yíng)化：政

11、府退出，即“賣醫(yī)院”； 公立醫(yī)院的資產(chǎn)、服務(wù)和人員發(fā)生轉(zhuǎn)移。,公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu),1. 走向法人化：理事會(huì)+ 院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制； 理事會(huì)（“醫(yī)院管理委員會(huì)”）負(fù)責(zé)戰(zhàn)略管理； 理事會(huì)由利益相關(guān)者組成：出資者代表、醫(yī)師代表、護(hù)士代表、藥劑師代表、社會(huì)賢達(dá)及公眾（社區(qū)或患者）代表； 戰(zhàn)略管理：服務(wù)內(nèi)容（學(xué)科建設(shè)）、服務(wù)地區(qū)（開分院、建連鎖等等）； 選聘院長(zhǎng)、財(cái)務(wù)總監(jiān)以及其他其他核心管理人員任命的確認(rèn)。 2.院長(zhǎng)及其管理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)日常

12、管理： 業(yè)務(wù)管理； 人力資源管理； 財(cái)務(wù)管理。,人事制度市場(chǎng)化：走向人力資源管理,醫(yī)師成為自由職業(yè)者 第一步：“研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，目前需要原醫(yī)療機(jī)構(gòu)與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門雙批準(zhǔn)；第二步：全員勞動(dòng)合同制（權(quán)利與義務(wù)通過(guò)合同約定）；第三步：實(shí)行績(jī)效工資制（由勞動(dòng)合同規(guī)定服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量、數(shù)量以及績(jī)效考核辦法）。 院長(zhǎng)成為職業(yè)經(jīng)理人 新醫(yī)改方案的原則：“逐步規(guī)范醫(yī)院管理者的任職條件，逐步形成一支職業(yè)化、專業(yè)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管

13、理隊(duì)伍。” 具體措施：管理人員合同制,醫(yī)改的四個(gè)樣本縣基本情況（2010年）,醫(yī)改內(nèi)容,神木醫(yī)改績(jī)效,府谷醫(yī)改績(jī)效府谷縣人民醫(yī)院2007-2010年醫(yī)療費(fèi)用變化趨勢(shì),府谷醫(yī)改績(jī)效府谷縣三類參保者2007-2010年醫(yī)療保障狀況,子長(zhǎng)醫(yī)改績(jī)效子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院2007-2010年醫(yī)療費(fèi)用變化趨勢(shì),子長(zhǎng)醫(yī)改績(jī)效子長(zhǎng)縣三類參保者2007-2010年醫(yī)療保障狀況,沭陽(yáng)醫(yī)改績(jī)效沭陽(yáng)縣三類參保者2006-2010年醫(yī)療保障狀況,住院病人經(jīng)