水和鈉的代謝紊亂

1、一、水和鈉的代謝紊亂在細(xì)胞外液中，水和鈉的關(guān)系非常密切，故一旦發(fā)生代謝紊亂，缺水和失鈉常同時(shí)存在。不同原因引起的水和鈉的代謝紊亂，在缺水和失鈉的程度上會(huì)有所不同，既可水和鈉按比例喪失，也可缺水少子缺鈉，或多于缺鈉。這些不同缺失的形式所引起的病理生理變化以及臨床表現(xiàn)也就不同。水、鈉代謝紊亂可分為下列幾種類型:(一)等滲性缺水等滲性缺水(isotonicdehydration)又稱急性缺水或混合性缺水。這種缺水在外科病人最易發(fā)生。此時(shí)水和鈉

2、成比例地喪失，因此血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓也可保持正常。但等滲性缺水可造成細(xì)胞外液量(包括循環(huán)血量)的迅速減少。由于喪失的液體為等滲，細(xì)胞外液的滲透壓基本不變，細(xì)胞內(nèi)液并不會(huì)代償性向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移。因此細(xì)胞內(nèi)液的量一般不發(fā)生變化。但如果這種體液?jiǎn)适С掷m(xù)時(shí)間較久，細(xì)胞內(nèi)液也將逐漸外移，隨同細(xì)胞外液一起喪失，以致引起細(xì)胞缺水。機(jī)體對(duì)等滲性缺水的代償啟動(dòng)機(jī)制是腎人球小動(dòng)脈壁的壓力感受器受到管內(nèi)壓力下降的刺激，以及腎小球?yàn)V過(guò)率下降所

3、致的遠(yuǎn)曲小管液內(nèi)Na的減少。這些可引起腎素一醛固酮系統(tǒng)的興奮，醛固酮的分泌增加。醛固酮促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉的再吸收，隨鈉一同被再吸收的水量也有增加，從而代償性地使細(xì)胞外液量回升。病因常見病因有:①消化液的急性喪失，如腸外屢、大量嘔吐等②體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)，如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷等。其喪失的體液成分與細(xì)胞外液基本相同。臨床表現(xiàn)病人有惡心、厭食、乏力、少尿等，但不口渴。舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、松弛。若在短期內(nèi)體液?jiǎn)适Я窟_(dá)

4、到體重的5%，即喪失細(xì)胞外液的25%，病人則會(huì)出現(xiàn)脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足之癥狀。當(dāng)體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6%7%時(shí)(相當(dāng)于喪失細(xì)胞外液的30%35%)，則有更嚴(yán)重的休克表現(xiàn)。休克的微循環(huán)障礙必然導(dǎo)致酸性代謝產(chǎn)物的大量產(chǎn)生和積聚，因此常伴發(fā)代謝性酸中毒。如果病人喪失的體液主要為胃液，因有H的大量喪失，則可伴發(fā)代謝性堿中毒。診斷依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)?？傻贸鲈\斷。病史中均有消化液或其他體液的大量喪失。每日的失液量越大，失

5、液持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，癥狀就越明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)有血液濃縮現(xiàn)象，包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量和血細(xì)胞比容均明顯增高。血清NaCl一般無(wú)明顯降低。尿比重增高。作動(dòng)脈血血?dú)夥治隹膳袆e是否有酸(堿)中毒存在。治療原發(fā)病的治療十分重要，若能消除病因，則缺水將很容易糾正。對(duì)等滲性缺水的治療，是針對(duì)性地糾正其細(xì)胞外液的減少?？伸o脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水，使血容量得到盡快補(bǔ)充。對(duì)已有脈搏細(xì)速和血壓下降等癥狀者，表示細(xì)胞外液的喪失量已達(dá)體重的5%，需從靜

6、脈快速滴注上述溶液約3000ml(按體重60kg計(jì)算)，以恢復(fù)其血容量。注意所輸注的液體應(yīng)該是含鈉的等滲液，如果輸注不含鈉的葡萄糖溶液則會(huì)導(dǎo)致低鈉血癥。另外，靜脈快速輸注上述液體時(shí)必須監(jiān)測(cè)心臟功能，包括心率、中心靜脈壓或肺動(dòng)脈楔壓等。對(duì)血容量不足表現(xiàn)不明顯者，可給病人上述用量的1223，即1500ml2000ml，以補(bǔ)充缺水、缺鈉量。此外，還應(yīng)補(bǔ)給日需要水量2000ml和氯化鈉4.5g。平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，用來(lái)治療等

7、滲性缺水比較理想。目前常用的平衡鹽溶液有乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液((1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比為1:2)與碳酸氫鈉和等滲鹽水溶液((1.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水之比為1:2)兩種。如果單用等滲鹽水，因溶液中的Cl一含量比血清Cl一含量高50mmolL(Cl含量分別為154mmolL及103mmolL)，大量輸人后有導(dǎo)致血C1一過(guò)高，引起高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。在糾正缺水后，排鉀量會(huì)有所增加，血清K濃度也因細(xì)胞外液量的增加而被

8、稀釋降低，故應(yīng)注意預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生。一般在血容量補(bǔ)充使尿量達(dá)40mlh后，補(bǔ)鉀即應(yīng)重度缺鈉出現(xiàn)休克者，應(yīng)先補(bǔ)足血容量，以改善微循環(huán)和組織器官的灌注。晶體液(復(fù)方乳酸氯化鈉溶液、等滲鹽水)和膠體溶液(羥乙基淀粉、右旋糖醉和血漿)都可應(yīng)用。但晶體液的用量一般要比膠體液用量大23倍。然后可靜脈滴注高滲鹽水(一般為5%氯化鈉溶液)200300ml，盡快糾正血鈉過(guò)低，以進(jìn)一步恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲透壓，使水從水腫的細(xì)胞中外移。但輸注高滲鹽水時(shí)應(yīng)嚴(yán)格

9、控制滴速，每小時(shí)不應(yīng)超過(guò)100150ml。以后根據(jù)病情及血鈉濃度再調(diào)整治療方案。在補(bǔ)充血容量和鈉鹽后，由于機(jī)體的代償調(diào)節(jié)功能，合并存在的酸中毒?？赏瑫r(shí)得到糾正，所以不需在一開始就用堿性藥物治療。如經(jīng)動(dòng)脈血血?dú)夥治鰷y(cè)定，酸中毒仍未完全糾正，則可靜脈滴注5%碳酸氫鈉溶液100200ml或平衡鹽溶液200ml。以后視病情糾正程度再?zèng)Q定治療方案。在尿量達(dá)到40mlh后，同樣要注意鉀鹽的補(bǔ)充。(三)高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水。雖有水和鈉的同時(shí)丟失，

10、但因缺水更多，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓升高。嚴(yán)重的缺水，可使細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外間隙，結(jié)果導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外液量都有減少。最后，由于腦細(xì)胞缺水而導(dǎo)致腦功能障礙之嚴(yán)重后果。機(jī)體對(duì)高滲性缺水的代償機(jī)制是:高滲狀態(tài)刺激位于視丘下部的口渴中樞，病人感到口渴而飲水，使體內(nèi)水分增加，以降低細(xì)胞外液滲透壓。另外，細(xì)胞外液的高滲狀態(tài)可引起抗利尿激素分泌增多，使腎小管對(duì)水的再吸收增加，尿量減少，也可使細(xì)胞外液的滲透壓降低和恢復(fù)其容量。如缺水加重致

11、循環(huán)血量顯著減少，又會(huì)引起醛固酮分泌增加，加強(qiáng)對(duì)鈉和水的再吸收，以維持血容量。病因主要病因?yàn)?①攝人水分不夠，如食管癌致吞咽困難，重危病人的給水不足，經(jīng)鼻胃管或空腸造口管給予高濃度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)溶液等②水分喪失過(guò)多，如高熱大量出汗(汗中含氯化鈉0.25%)、大面積燒傷暴露療法、糖尿病未控制致大量尿液排出等。臨床表現(xiàn)缺水程度不同，癥狀亦不同。可將高滲性缺水分為三度:輕度缺水者除口渴外，無(wú)其他癥狀，缺水量為體重的2%4%。中度缺水者有極度口渴。有

12、乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮膚失去彈性，眼窩下陷。常有煩躁不安，缺水量為體重的4%6%。重度缺水者除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺(jué)、澹妄、甚至昏迷。缺水量超過(guò)體重的6%。診斷病史和臨床表現(xiàn)有助于高滲性缺水的診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查的異常包括:①尿比重高②紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容輕度升高③血鈉濃度升高，在150mmolL以上。治療解除病因同樣具有治療的重要性。無(wú)法口服的病人，可靜脈滴注5%葡萄糖溶液或低滲的0.45%氯化鈉溶液，補(bǔ)充

13、已喪失的液體。所需補(bǔ)充液體量可先根據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)喪失水量占體重的百分比。然后按每喪失體重的1%補(bǔ)液400500ml計(jì)算。為避免輸人過(guò)量而致血容量的過(guò)分?jǐn)U張及水中毒，計(jì)算所得的補(bǔ)水量，一般可分在二天內(nèi)補(bǔ)給。治療一天后應(yīng)監(jiān)測(cè)全身情況及血鈉濃度，必要時(shí)可酌情調(diào)整次日的補(bǔ)給量。此外，補(bǔ)液量中還應(yīng)包括每天正常需要量2000ml應(yīng)該注意，高滲性缺水者實(shí)際上也有缺鈉，只是因?yàn)槿彼啵攀寡c濃度升高。所以，如果在糾正時(shí)只補(bǔ)給水分，不補(bǔ)適當(dāng)?shù)拟c，將

14、不能糾正缺鈉，可能反過(guò)來(lái)出現(xiàn)低鈉血癥。如需糾正同時(shí)存在的缺鉀，可在尿量超過(guò)40mlh后補(bǔ)鉀。經(jīng)上述補(bǔ)液治療后若仍存在酸中毒，可酌情補(bǔ)給碳酸氫鈉溶液。(四)水中毒又稱稀釋性低血鈉。水中毒較少發(fā)生，系指機(jī)體的攝人水總量超過(guò)了排出水量，以致水分在體內(nèi)儲(chǔ)留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。病因有:①各種原因所致的抗利尿激素分泌過(guò)多②腎功能不全，排尿能力下降③機(jī)體攝人水分過(guò)多或接受過(guò)多的靜脈輸液。此時(shí)，細(xì)胞外液量明顯增加，血清鈉濃度降低，滲透壓