散光的治療

1、散光的治療,天津醫(yī)科大學(xué)眼科中心 黃悅,什么是散光？,定義：眼球在不同子午線上、具有不同屈光力，形成兩條焦線和最小彌散斑的屈光狀態(tài)。常見，看遠(yuǎn)、近都不清楚，似有重影，且常有視力疲勞癥狀。常常同時(shí)伴有近視或遠(yuǎn)視,什么是散光？,眼在不調(diào)節(jié)時(shí)，平行光經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)后，不能形成一個(gè)而是無(wú)數(shù)個(gè)焦點(diǎn)的屈光狀態(tài)稱散光。形成的焦點(diǎn)是有規(guī)律的互相垂直的焦線狀態(tài)稱規(guī)則性散光，無(wú)此規(guī)律的（包括不互相垂直的兩條焦線或是雜亂無(wú)章的多個(gè)焦點(diǎn)）狀態(tài)稱不規(guī)則性

2、散光。,散光的光學(xué),,散光的原因,曲率性散光：由眼的屈光體表面彎曲度不均一所引起，多發(fā)生在角膜。人的角膜呈略橢圓形，生理上垂直經(jīng)線屈光力大于水平經(jīng)線屈光力（一般不超過(guò)0.20D）多為先天性，上下眼瞼的壓迫作用、眼手術(shù)引起的眼肌牽拉因素、角膜疤痕牽拉、翼狀胬肉等指數(shù)性散光：晶狀體不同區(qū)域的屈折率改變引起光心偏離散光性：如晶狀體位置偏斜，晶狀體半脫位等,散光的分類,規(guī)則散光：兩條主經(jīng)線相互垂直成直角（或斜向交叉），能被柱鏡片

3、矯正的散光。不規(guī)則散光：屈光面彎曲度不規(guī)則，不能被柱鏡片矯正的散光,規(guī)則散光,根據(jù)屈光狀態(tài)分 單純散光 單純性遠(yuǎn)視散光 單純性近視散光 復(fù)性散光 復(fù)性遠(yuǎn)視散光 復(fù)性近視散光混合性散光,規(guī)則散光分類,根據(jù)角膜生理常態(tài)的關(guān)系分“順規(guī)”散光：以垂直方向的屈光力較大，散光通常為生理類型，又稱“順例”散光（90±30）“逆規(guī)”散光：水平方向的屈光力較大，

4、又稱“反例”散光。（180±30）斜散光：散光的兩條主子午線（30-60，120-150）,規(guī)則散光分類,根據(jù)兩眼柱鏡的軸向分對(duì)稱散光：兩眼柱鏡軸位同在90度或180度，或兩眼柱鏡軸位的度數(shù)總和等于180度不對(duì)稱散光兩眼柱鏡軸位總和不是180度或大于180度同軸散光兩眼柱鏡軸位相同，如同在45度異軸散光一眼為順規(guī)散光，另一眼為逆規(guī)散光,,根據(jù)散光的程度可以把散光分成４種類型：　輕度：　少于＋1.00屈光

5、度　中度：?。?.00---- +2.00屈光度　重度：?。?.00---- +3.00屈光度　高度：　大于＋3.00屈光度,不規(guī)則散光,眼球的屈光系統(tǒng)各個(gè)屈光面不光滑，造成各徑線的屈光力不一致，或同一徑線上各部分的屈光力也不一致。因?yàn)椴荒苄纬汕昂髢蓷l焦線，故圓柱鏡不能矯正其視力。常見于角膜外傷、角膜炎癥形成的疤痕,不規(guī)則散光,角膜圓錐(corneal conus)是一種少見的眼病，形成典型的不規(guī)則散光。這種病變是進(jìn)行性的，以

6、致光學(xué)情況經(jīng)常改變，更增加了鏡片矯正的困難.,散光的發(fā)病率,約75%〈0.75D約85％〈1.0 D～1.25D90%〈2.0D散光18～20D，多都合并角膜創(chuàng)傷及角膜圓錐等 輕度散光多發(fā)生在輕度遠(yuǎn)視或近視，或接近于正視眼。高度散光多合并較高度的遠(yuǎn)視或近視,散光的臨床表現(xiàn)-視力下降,散光類型和程度對(duì)視力產(chǎn)生直接影響視力下降程度 逆規(guī)〉順規(guī)視力下降程度 混散〉單散近散 近視力好于遠(yuǎn)視力遠(yuǎn)散 遠(yuǎn)視力、近視

7、力均不好對(duì)青少年影響：調(diào)節(jié)作用參與 使單純遠(yuǎn)散成為單純近散，混合型散光變?yōu)楦叨冉暽⒐?，使視力下降更明顯。散光眼的視力降低，在最高子午線上表現(xiàn)更為明顯?？赡苄纬蓮U用性弱視，及斜視傾向高度散光眼易形成弱視,,視疲勞：眼疼、頭疼、流淚、視物重影、近距離工作不能持久。高度散光由于視力差，眼處于廢用狀態(tài)，主要表現(xiàn)為視力嚴(yán)重障礙，視疲勞癥狀反而不明顯。不正常的頭位：斜頸高度散光：瞇眼。眼底：有時(shí)可見視盤成橢圓形，邊緣模糊。,散光的

8、治療,如視力不降低，又無(wú)視疲勞或視覺干擾癥狀發(fā)生，輕度散光不需矯正。非手術(shù)治療眼鏡（spectacle ，SP）角膜接觸鏡（contact lens，CL）含水性軟性接觸鏡（soft contact lens，SCL）透氣性硬性接觸鏡（rigid gas-permeable contact lens RGP）屈光手術(shù)治療角膜屈光手術(shù)人工晶狀體手術(shù),治療的目的是使光線聚焦在視網(wǎng)膜上,眼鏡,特點(diǎn)：安全、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)需散瞳檢影

9、驗(yàn)光，以柱鏡矯正或球柱鏡矯正散光如不適應(yīng)，可先于較低度數(shù)矯正，再逐漸增加。有時(shí)不能完全按驗(yàn)光結(jié)果配鏡，不能矯正不規(guī)則散光,眼鏡,散光眼各子午線方向上存在屈光度差異，在進(jìn)行光學(xué)矯正后由于各方向上放大率不同會(huì)產(chǎn)生像的畸變。即沿著子午線所產(chǎn)生的視網(wǎng)膜像不等的誤差和像的偏斜誤差。這些畸變可用各種方法來(lái)減輕：1、眼鏡盡量移近眼球；2、如果散光是由角膜引起的，可以用接觸鏡來(lái)解決。3、但在很多病例，最易采用的辦法．是配戴矯正不足的鏡片，但

10、這種方法并不是在所有病例中都可奏效。,角膜接觸鏡,SP：棱鏡效應(yīng)，像差較大，容易變形，理論上，無(wú)法校正不規(guī)則散光CL：（1）高屈光度視網(wǎng)膜倍率小，以獲得較好的雙眼視。（2）視野寬廣（3）與眼球同步運(yùn)動(dòng)，棱鏡效應(yīng)少，相差少，成像質(zhì)量高。,角膜接觸鏡,球面隱形眼鏡矯正散光 利用淚液透鏡:淚液的前表面為凸透鏡，后表面為凹球柱面，即凸球面透鏡屈光體，沒有散光。淚液的折射率是1.336 ，角膜的折射率為1.376）參數(shù)選擇高

11、含水〈中含水〈低含水厚度的選擇 薄〈厚離心澆鑄〈模壓〈車削鏡片光度的選擇驗(yàn)光處方總的球面透鏡光度+1/2柱鏡光度處方中球鏡：柱鏡的比例〉1：4角膜散光,復(fù)曲面隱形眼鏡，散光隱形眼鏡,軟性眼鏡的內(nèi)曲面、外曲面、雙曲面的兩個(gè)互相垂直的子午方位的曲率半徑不同稱為復(fù)曲面隱形眼鏡。眼瞼力的作用：逆規(guī)〈順規(guī)〈斜位定位方式：棱鏡定位法，“西瓜子”，上薄下厚，穩(wěn)定性良好動(dòng)力定位法，兩邊削薄中間厚對(duì)稱平衡式原理，光學(xué)區(qū)外兩邊的力

12、量來(lái)保持鏡片的平衡和穩(wěn)定,,,復(fù)曲面隱形眼鏡，散光隱形眼鏡,驗(yàn)配程序繁雜，成功率77%-90%，價(jià)格較貴，訂鏡時(shí)間長(zhǎng)驗(yàn)配原則角膜性散光：內(nèi)復(fù)曲面鏡片；逆規(guī)〉順規(guī)；高度性散光 可選用雙復(fù)曲面鏡片非角膜性散光：外復(fù)曲面或雙復(fù)曲面鏡片。,RGP：rigid gas-permeable contact lens,質(zhì)地較硬的疏水材料制成。特點(diǎn)：透氧性強(qiáng)、抗蛋白沉淀、護(hù)理方便、光學(xué)成像質(zhì)量佳。驗(yàn)配復(fù)雜、配戴者需要一定的適應(yīng)期由于硬鏡和角

13、膜之間有一層“淚液鏡”，校正散光效果好?？沙C正中度散光。一些特殊設(shè)計(jì)的硬鏡還可以用于某些眼疾的視力矯正，如圓錐角膜、不規(guī)則角膜等。,RGP鏡片與軟性鏡片的比較,鏡片特點(diǎn) RGP硬鏡 傳統(tǒng)軟鏡 拋棄式軟鏡　　眼生理健康 極好 一般 好　　視力清晰度 極好

14、 好 一般　　散光矯正 極好 一般 差　　高度數(shù)矯正 極好 一般 一般 　　控制近視發(fā)展 能 無(wú)

15、 無(wú)　　透氧度 極好 一般 一般　　防止殘粘物 極好 一般 差　　保養(yǎng)性 極好 一般

16、 差　　使用壽命 極好 一般 差　　初戴感覺 一般 好 極好　　1-2周后舒適感 極好 極好 極好　　經(jīng)濟(jì)性

17、 好 極好 一般,RGP適應(yīng)群體,1、 充足的氧氣供應(yīng)可以保障眼睛角膜的健康。適合于：有高度屈光不正者。散光高達(dá)2.50D，又不能配散光鏡片者。長(zhǎng)戴者和日戴時(shí)間較長(zhǎng)者。由于頑固的鏡片沉淀或炎癥不適合配戴軟性隱形眼鏡者。2、 在特殊情況下，硬性隱形眼鏡的良好矯正視力性能可矯正：輕微圓錐角膜患者。無(wú)晶體眼者（白

18、內(nèi)障手術(shù)后不能植入人工晶體者）輕度干眼患者3、 適應(yīng)期比軟鏡稍長(zhǎng)，在一到兩個(gè)星期左右。,散光的治療-非手術(shù),角膜接觸鏡缺點(diǎn)：長(zhǎng)期配戴易引起角膜缺氧，角膜新生血管護(hù)理繁瑣，使用不當(dāng)會(huì)引起角膜感染、損傷,散光的治療-屈光手術(shù),角膜手術(shù)角膜楔形切除術(shù)矯正散光角膜切開術(shù)（AK）準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù) excimer laser photorefractive keratectomy(PRK)準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)laser

19、 in-situ keratomileusis(LASIK)角膜熱成形術(shù)（CK）,角膜楔形切除術(shù),在角膜扁平子午線上做周邊部楔形切除，然后對(duì)位縫合，是這一子午線上角膜變陡，增加其屈光力。切除0.1mm寬楔形組織可矯正1.00D散光 Wylegala等報(bào)道11例平均術(shù)前散光為13.90D（11.00～17.00D）的患者行角膜楔形切除術(shù)后，平均散光度在術(shù)后6mo下降至7.25D,12mo至8.11D，24mo至8.45D,有8例患者視

20、力提高，顯示該術(shù)式對(duì)矯正高度散光有效。,矯正散光角膜切開術(shù)（AK）,原理：橫向的或者弓形的角膜切口可以使其所在的子午線變得平坦，使與其呈90度角的子午線變得陡峭。切口通常在相反的位置做一對(duì)。光學(xué)區(qū)較小時(shí)可使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更高。此手術(shù)可以單獨(dú)進(jìn)行，也可以與其他角膜屈光手術(shù)聯(lián)合使用。切口應(yīng)該足夠深（大約90%角膜厚度）以達(dá)到預(yù)期的效果。減少1D-6D的散光，可預(yù)測(cè)性較差。,矯正散光角膜切開術(shù)（AK）,并發(fā)癥：前房穿孔、屈光回退、傷

21、口裂開、感染性角膜炎、不規(guī)則散光和纖維斑痕形成。,角膜緣松解切開術(shù),是AK手術(shù)的一種變化形式，此種手術(shù)是在散光最陡峭的兩個(gè)半軸的角膜緣血管弓各做一個(gè)切口來(lái)治療1.5D以下的散光。每個(gè)切口將有安全保護(hù)的刀預(yù)先設(shè)定到計(jì)劃的深度（大概600微米），在有血管的角鞏膜緣切開大概45到60度（約4.5mm到6.0mm的弧形）。,準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù),基本原理：主要是通過(guò)改變角膜前表面的形狀來(lái)改變角膜（眼）的屈光度，,,準(zhǔn)分子激光,氟化氬氣體激光：1

22、989年進(jìn)入臨床應(yīng)用。我國(guó)從1993年引進(jìn)第一臺(tái)準(zhǔn)分子治療機(jī)有效性、預(yù)測(cè)性高、安全性及穩(wěn)定性,準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù),將陡峭的子午線變得扁平、或者將扁平的子午線變得陡峭，或者兩者都有（雙曲面或者交叉柱狀切削。后者切削的組織更少、對(duì)球面值的影響更小。 遠(yuǎn)視散光激光矯正需要特定的軟件，通過(guò)使用不同的切削模式達(dá)到去除盡量少的組織獲得盡量大的效果的目的。,,PRK適合中度、低度近視和散光可多次手術(shù)LASIK可以矯正屈光度廣：低，中，高

23、度近視，中度遠(yuǎn)視，中度散光,,,,Lasik治療散光效果（國(guó)內(nèi)） 504眼,PRK手術(shù)并發(fā)癥,角膜上皮下淺表混濁 Haze屈光度數(shù)回退和視力減退過(guò)矯、欠矯夜間眩光，不規(guī)則散光單眼復(fù)視，最佳矯正視力下降感染,LASIK手術(shù)并發(fā)癥,同PRK手術(shù)并發(fā)癥，但Haze發(fā)生率低，高度近視回退少角膜瓣并發(fā)癥：角膜層間上皮植入角膜瓣游離角膜瓣皺褶Sahara綜合癥DLK手術(shù)難度較大矯正范圍受中央角膜厚度影響，高度近視療效較中低度

24、近視相對(duì)差,波前像差指導(dǎo)的LASIK手術(shù),最先進(jìn)的個(gè)性化切削方式，對(duì)每一個(gè)患者視覺系統(tǒng)中的缺陷，進(jìn)行獨(dú)一無(wú)二的檢測(cè)和矯治提供趨近完美的術(shù)后視覺質(zhì)量最大限度地消除了術(shù)后眩光和夜視力下降的可能增視手術(shù)的最佳選擇對(duì)于某些屈光手術(shù)后產(chǎn)生不規(guī)則散光的情況，可以使用個(gè)體化切削程序來(lái)治療不規(guī)則散光。,傳導(dǎo)性角膜成型術(shù),射頻能量而非激光 提高近視力最低限度地影響雙眼遠(yuǎn)視力維持對(duì)比敏感度,,,利用CK手術(shù)使相對(duì)應(yīng)的處理徑線上中央角膜曲率增加

25、的原理，在最小角膜曲率徑線上適當(dāng)?shù)奈恢眠M(jìn)行處理，可使該徑線上角膜曲率增加，減少其與最大角膜曲率差的絕對(duì)值，從而減少角膜上的散光。,傳導(dǎo)性角膜成型術(shù),術(shù)后1wk～1mo內(nèi)角膜上皮水腫，術(shù)后1mo或更長(zhǎng)時(shí)間的周邊上皮缺損，復(fù)發(fā)性上皮糜爛，角膜無(wú)菌性壞死，異物感，疼痛，術(shù)后光敏感性下降，夜間眩光因?yàn)檫^(guò)矯而出現(xiàn)的遠(yuǎn)視力下降等。,PKP治療圓錐角膜,散光的治療-眼內(nèi)屈光手術(shù),在晶狀體和前后房實(shí)行手術(shù)以改變眼的屈光狀態(tài)晶狀體手術(shù)摘

26、除晶狀體：Toric人工晶狀體白內(nèi)障摘除及人工晶體植入術(shù)透明晶體摘除及人工晶體植入術(shù)有晶體眼人工晶體植入術(shù)ICL：不破壞調(diào)節(jié)功能,,后房型散光型人工晶體。美國(guó)Staar®生產(chǎn)的Toric IOL :晶體的球鏡度數(shù)在+10~+28D，柱鏡僅有2個(gè)度數(shù)即2.0D和3.5D，柱鏡面在人工晶體的前表面 德國(guó)HumanOptics®公司生產(chǎn)的Toric IOL:散光面在人工晶體后表面，攀為PMMA材料，“Z”型設(shè)計(jì)

27、，總長(zhǎng)度11.6mm。晶體的球面度數(shù)在-3~+31D范圍內(nèi)，柱鏡度數(shù)為2-12D（間隔0.5D），特殊要求可達(dá)30D， Toric IOL只適應(yīng)于規(guī)則性角膜散光,,前房型散光晶體荷蘭OPHTEC®公司生產(chǎn)的Artisan® Phakic Toric IOL（簡(jiǎn)稱PTIOL），為一片式PMMA晶體，攀具有類似“蟹爪”的夾持功能，使晶體固定于虹膜面上；光學(xué)直徑5mm，總長(zhǎng)度8.5mm，它的散光面在晶體的后

28、表面，主要適用于伴有近視或遠(yuǎn)視的有晶體眼的散光，其矯正散光值在2-7D的范圍內(nèi),優(yōu)點(diǎn)：預(yù)測(cè)性好，角膜屈光率未發(fā)生改變。缺點(diǎn)：術(shù)前正確標(biāo)記散光軸困難，散光矯正范圍有限，術(shù)后人工晶狀體可能發(fā)生轉(zhuǎn)位。,,后房型ICL,后房型ICL植入的主要優(yōu)勢(shì)　　1.它是目前國(guó)際上用于矯治近視手術(shù)中更安全的選擇?！　?.它“超越了LASIK局限”，使屈光治近視手術(shù)范圍擴(kuò)大到近視300－2300度，遠(yuǎn)視300－2000度，散光100－400度。　　3.

29、.微創(chuàng)植入，不損害角膜組織，植入的晶體易取出,有可逆性，終生無(wú)需維護(hù)?！　?.避免了手術(shù)源性散光，患者滿意度高。　　5.良好的術(shù)后屈光預(yù)測(cè)性。缺點(diǎn)：白內(nèi)障、眼壓升高等,白內(nèi)障手術(shù)中預(yù)防及治療散光的注意事項(xiàng),應(yīng)采用對(duì)眼球損傷最小的術(shù)式，如小切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，以提高手術(shù)的安全性通過(guò)計(jì)算及植入人工晶狀體，有目的地精確矯正患者術(shù)前存在的屈光不正有目的地設(shè)計(jì)切口位置、形狀、大小及調(diào)整切口縫線等已達(dá)到術(shù)后最佳的視覺效果,圓錐角膜的治療

30、,框架鏡軟性接觸鏡硬性接觸鏡軟性接觸鏡+硬性接觸鏡硬性接觸鏡+框架鏡手術(shù)治療,總結(jié),輕度散光：不矯正矯正：框架眼鏡、軟鏡、CK、激光手術(shù)中度散光：框架眼鏡、散光軟鏡、RGP、激光手術(shù)、CK、散光人工晶狀體植入術(shù)重度散光框架眼鏡、散光軟鏡、 RGP、激光手術(shù)、散光人工晶狀體植入術(shù)、AK高度散光RGP、激光手術(shù)、散光人工晶狀體植入術(shù)、AK不規(guī)則散光軟鏡、RGP、波前相差引導(dǎo)的激光手術(shù)必要時(shí)可聯(lián)合治療,謝 謝！