美國(guó)肺炎診治指南

1、美國(guó)肺炎診治指南美國(guó)肺炎診治流程美國(guó)肺炎診治指南（圖１）規(guī)定肺炎診斷依據(jù)是癥狀＋Ｘ線檢測(cè)?；颊咭话惆Y狀為咳嗽、咳痰。通常對(duì)有氣管炎表現(xiàn)者行放射診斷，但不一定作微生物檢查。確診肺炎患者中７５％在門診治療（ＯＰＤ），接受經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，大多不作痰培養(yǎng)。懷疑結(jié)核菌感染者可依據(jù)影像學(xué)檢查判斷。確定住院治療（ＨＰＤ）的患者，一定要作細(xì)菌學(xué)檢查，單份或雙份血清學(xué)檢查，痰革蘭染色和痰培養(yǎng)，并于入院８小時(shí)之內(nèi)給予抗生素治療?？刂苹颊吆粑栏腥疽獜?qiáng)調(diào)控

2、制患者呼吸道感染，盡早實(shí)施院內(nèi)感染控制措施。懷疑呼吸道感染的劇烈咳嗽患者，無(wú)論是在急診室，還是在醫(yī)師診室，均應(yīng)讓其戴上口罩，立即隔離，患者之間的隔離距離為３英尺。確定患者是否住院治療——ＣＵＲＢ方法確定ＣＡＰ患者是ＯＰＤ還是ＨＰＤ，英國(guó)胸科學(xué)會(huì)的判斷標(biāo)準(zhǔn)ＣＵＲＢ簡(jiǎn)便易行，其中Ｃ：神志障礙；Ｕ：尿肌酐升高，即腎功能障礙；Ｒ：呼吸頻率＞３０次／分；Ｂ：收縮期血壓＜９０ｍｍＨｇ。如果患者＞６５歲，同時(shí)有≥１項(xiàng)ＣＵＲＢ標(biāo)準(zhǔn)，就必須ＨＰＤ。肺炎嚴(yán)

3、重程度判斷標(biāo)準(zhǔn)直接與肺炎死亡率相關(guān)，肺炎嚴(yán)重程度和死亡率又與年齡強(qiáng)相關(guān)。引起ＣＡＰ的病原體常見的ＣＡＰ病原體與新病原體常見的前５位致病菌：肺炎鏈球菌、流感桿菌、非典型致病菌——肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌。還應(yīng)關(guān)注病毒，病毒性肺炎已占肺炎的１０％～２０％。在中國(guó)，考慮肺炎時(shí)別忘記結(jié)核。２１世紀(jì)新肺炎病原體：①社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＣＡ－ＭＲＳＡ），完全不同于臨床常見的ＭＲＳＡ；②ＳＡＲＳ病毒；③Ｍｅｔａｐｅｕｍｏｖｉ

4、ｒｕｓ，是副黏液病毒的一個(gè)分支；④新冠狀病毒，最近由荷蘭分離得到，其致病性不如ＳＡＲＳ病毒；⑤禽流感病毒。新病毒：流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒（ＲＳＶ）、腺病毒、單純皰疹病毒、水痘病毒、ＳＡＲＳ病毒、禽流感病毒和Ｍｅｔａｐｎｅｕｍｏｖｉｒｕｓ等。病毒性肺炎死亡者多為≥７５～８０歲老年患者，其中死于流感病毒感染者３６０００例／年，死于ＲＳＶ感染者１１０００例／年。而８０、９０年代死于流感者多為小孩和年輕人，平均３０歲左右。禽流感病

5、毒：我們認(rèn)識(shí)禽流感源于１９９７年香港的暴發(fā)流行，共發(fā)?。保咐?，死亡６嗜肺軍團(tuán)菌尿抗原檢測(cè)：罕見嗜肺軍團(tuán)菌培養(yǎng)成功者。一項(xiàng)英國(guó)研究顯示，嗜肺軍團(tuán)菌感染性肺炎中ＣＡＰ患者、旅行相關(guān)肺炎和ＨＡＰ患者尿抗原（＋）率分別為８０％、９４％和４０％。通常水污染可造成暴發(fā)流行，故屆時(shí)一定要清理所有水源。對(duì)ＣＡＰ的治療針對(duì)病原體選擇抗生素對(duì)ＣＡＰ治療主要是針對(duì)５種重要病原體，選擇４大類抗生素（表１）。內(nèi)酰胺類：對(duì)肺炎鏈球菌療效佳，對(duì)流感桿菌選用含酶抑制劑

6、效果好，對(duì)非典型致病菌無(wú)效。阿莫西林是常用口服劑，靜脈注射可選擇頭孢曲松或頭孢塞肟，但其對(duì)非典型致病菌無(wú)效。我們常混淆不敏感和耐藥的概念，而實(shí)際上肺炎球菌對(duì)內(nèi)酰胺類真正耐藥僅５％。大環(huán)內(nèi)酯類：對(duì)非典型致病菌的很好療效是其強(qiáng)項(xiàng)；其在肺組織和上皮滲液中濃度遠(yuǎn)高于血濃度，因此以血濃度為依據(jù)顯示的耐藥不是實(shí)際耐藥，而實(shí)際耐藥度很低其療效不錯(cuò)；肺炎鏈球菌對(duì)其耐藥率高療效欠佳；對(duì)流感桿菌的療效視耐藥情況而定；其肺炎球菌菌血癥的發(fā)生率比用內(nèi)酰胺者高得

7、多。多烯環(huán)素類：有很好的抗菌譜，對(duì)典型和非典型致病菌療效都不錯(cuò)。喹諾酮類：對(duì)所有典型和非典型致病菌都有非常好的療效，覆蓋率佳，從無(wú)不良記錄；一天給藥一次，有口服和靜脈兩種制劑，切換方便；其在肺炎治療中濫用情況很少，但仍要防止其在病毒感染和支氣管炎的治療中濫用而造成耐藥。表針對(duì)ＣＡＰ病原體的抗生素療效對(duì)ＣＡＰ患者ＯＰＤ指南平素健康者：推薦大環(huán)內(nèi)酯或多烯環(huán)素類。有糖尿病、癌癥等并發(fā)癥者：推薦大環(huán)內(nèi)酯或單用喹諾酮類。有流感病史者：推薦內(nèi)酰胺類