hiv職業(yè)暴露及其防精講

1、HIV職業(yè)暴露及其防護(hù),成都市傳染病醫(yī)院何盛華,一、概述,（一）定義：職業(yè)暴露是指醫(yī)療衛(wèi)生工作人員、實驗室工作人員及有關(guān)監(jiān)管人員在從事HIV/AIDS診斷、治療、護(hù)理、預(yù)防、檢驗、管理工作過程中，暴露于含有HIV的血液、體液和實驗室培養(yǎng)液中引起的危害。,（二）暴露的途徑1、皮膚損傷：針刺損傷期間注入了HIV感染的血液，是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中發(fā)生HIV感染的主要途徑，皮膚的切割傷也較為常見。 不完整的皮膚接觸HIV，感染H

2、IV的危險性相當(dāng)?shù)汀?、粘膜暴露： 粘膜接觸HIV或含有HIV的血液、羊水等濺入眼、鼻等部位。,二、容易發(fā)生職業(yè)暴露的環(huán)節(jié),（一）醫(yī)務(wù)人員容易發(fā)生職業(yè)暴露的環(huán)節(jié)1、注射、穿刺和靜脈切開。2、侵入性操作：通過外科方法進(jìn)入組織、體腔、器官，或進(jìn)行心導(dǎo)管術(shù)或剖宮產(chǎn)以及其他可以引起病人出血的操作。3、產(chǎn)科：執(zhí)行協(xié)助陰道分娩、刮宮產(chǎn)、處理胎盤和新生兒體表的血液和羊水。,4、口腔科操作。5、眼科和驗光。6、內(nèi)窺鏡檢查。7、透析。

3、8、急救操作。9、實驗室。10、病理解剖。11、遺體處理。,（二）國外職業(yè)暴露的監(jiān)測結(jié)果 美國疾病控制與預(yù)防中心對1981～1997年因職業(yè)暴露感染HIV的52名醫(yī)務(wù)人員的情況進(jìn)行了統(tǒng)計：護(hù)士（22名）、實驗室技術(shù)人員 （19名）和醫(yī)生（11名）；絕大多數(shù)污染源為血液或血性體液，僅3名實驗室人員是暴露于HIV病毒培養(yǎng)液；暴露情況最常見的是針刺傷或割傷：針刺傷感染46例，經(jīng)粘膜感染5例，兩個途徑均有者1例，不清1例；

4、,另一項有關(guān)醫(yī)務(wù)人員經(jīng)皮膚或粘膜接觸感染的跟蹤調(diào)查研究表明，在1300名被調(diào)查者中，4人HIV抗體陽性。目前還沒有外科醫(yī)生和暴露于縫合針刺傷的人員出現(xiàn)HIV血清陽轉(zhuǎn)。,三、職業(yè)暴露的預(yù)防,(一)預(yù)防1、醫(yī)務(wù)人員預(yù)防艾滋病病毒感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則——全面防護(hù)原則 對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)， 醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時，必須采取防護(hù)措施。體液的種類：,2、醫(yī)

5、務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施：醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進(jìn)行手消毒。,在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。,,醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血

6、液、體液的診療和護(hù)理操作時必須戴雙層手套。,3、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操 作過程中，要保證充足的光線，并特別 注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器 刺傷或者劃傷。,,4、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、 防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。,,禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用

7、后的針頭、刀片等銳器。,（二）常用物品、環(huán)境的消毒1、醫(yī)療器材:無論一次性或可反復(fù)使用的醫(yī)療器械，使用后消毒才做進(jìn)一步處理，最好的是高 壓蒸氣滅菌，適宜的消毒液浸泡：如2%的戊二 醛，70%的酒精。2、織物：床單、被物裝入防水口袋，外面罩上另一個布袋，先行高壓蒸氣滅菌或煮沸消毒后再在700C熱水中加洗滌劑清洗25分鐘。,3、排泄物和分泌物：以20%的漂白粉混合后放置1-2小時。對接觸污染廢水應(yīng)先行消毒再排放至下水道。

8、 4、餐具：加熱法或微波消毒。 5、環(huán)境及居室用品：環(huán)境及居室用品有明顯血液、體液污染時用新配置的1%的次氯酸鈉溶液擦洗，其他桌椅、床欄等可每日用0.2%的次氯酸鈉溶液擦洗。,6、污染物品、廢物： 病人使用過的一次性污染物品或可燃廢物（如敷料、紗布）裝入塑料袋中焚燒處理。如沒有條件焚燒時，應(yīng)先行滅菌或消毒處理后再拋棄。7、病理檢查物： 病理檢查的組織要浸泡在10%的甲醛 液中，容器放入另一個不透水的容器內(nèi)。

9、,8、交通工具：先用20%的漂白粉澄清液或其他含氯的消毒劑噴灑，待干燥后再行擦凈。9、如工作臺等器具上血液、體液溢出物較多，用衛(wèi)生紙將溢出物吸收，用次氯酸鈉（1：10）浸泡10分鐘后用清水洗凈。,四、發(fā)生職業(yè)暴露的處理,發(fā)生職業(yè)暴露后處理流程圖,（一）局部緊急處理1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚。2、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗； 禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。

10、,3、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；4、被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。,（二）危險性評估1、艾滋病病毒職業(yè)暴露級別分為三級。（1）發(fā)生以下情形時，確定為一級暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時間較短。,（2）發(fā)生以下情形時，確定為二級暴露：暴露源為體液、血液或者含有

11、體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時間較長；暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。,（3）發(fā)生以下情形時，確定為三級暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。,2、根據(jù)暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型。（

12、1）經(jīng)檢驗，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無臨床癥狀、CD4計數(shù)正常者，為輕度類型。（2）經(jīng)檢驗，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計數(shù)低者，為重度類型。（3）不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽性者，為暴露源不明型。,（三）預(yù)防性服藥 根據(jù)暴露級別和暴露源病毒載量水平，對發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員實施預(yù)防性用藥方案。對感染可能性很高的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)建議使用預(yù)防性治療藥物

13、。,,對于感染危險性較低，但仍有危險的人，也可提供預(yù)防性治療，但應(yīng)權(quán)衡較低的感染危險性與藥物效力及毒性二者的利弊。對可以忽略其造成感染的危險的暴露，不宜使用預(yù)防性治療。,HIV在體內(nèi)的播散,在一個用猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型中發(fā)現(xiàn)，在黏膜暴露于游離的病毒后24小時內(nèi)，SIV只感染注射局部的樹突狀細(xì)胞，而在24～48小時后，這些感染的細(xì)胞轉(zhuǎn)移到局部的淋巴結(jié)，在5天內(nèi)可以在周圍的血中查到病毒 。（這也是職業(yè)暴露后預(yù)防用藥的機(jī)理所

14、在）,,,,,,局部淋巴結(jié),2d,,血液系統(tǒng),,全身播散,5d,HIV,DC,1、選擇是否服藥的標(biāo)準(zhǔn)（1）不使用預(yù)防性用藥： 發(fā)生一級暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時。（2）使用基本用藥程序： 發(fā)生一級暴露且暴露源的病毒載量水平為重度；或者發(fā)生二級暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時。,,（3）使用強(qiáng)化用藥程序： 發(fā)生二級暴露且暴露源的病毒載量水平為重度； 發(fā)生三級暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度或者重

15、度時。（4）暴露源的病毒載量水平不明時，可以使用基本用藥程序。,表 預(yù)防性用藥的推薦方案,2、預(yù)防用藥的時間應(yīng)當(dāng)在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開 始，最好在4小時內(nèi)實施，最遲不得超過24 小時； 即使超過24小時，也應(yīng)當(dāng)實施預(yù)防性用藥。,,動物研究顯示24-36小時之后再進(jìn)行預(yù)防性治療可能已無效，但是還不確定對人類無效。對于感染危險性很高的暴露者，即使間隔時間很長（比如1-2周），也應(yīng)考慮使用預(yù)防性治

16、療；因為即使不能防止感染，早期治療對HIV急性感染也有好處。由于服用4周AZT才有一定保護(hù)作用，如果無很大的副作用，預(yù)防性治療應(yīng)持續(xù)4周。,（四）報告 1、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進(jìn)行登記， 填寫“艾滋病職業(yè)暴露人員個案登記表”,,,內(nèi)容主要包括：1.HIV職業(yè)暴露發(fā)生的時間、地點及經(jīng)過；2.暴露方式；暴露的具體部位及損傷程度；3.暴露源種類和含有HIV的情況；4.處理方法及處理經(jīng)過，是否實施預(yù)防性用

17、藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；5.定期檢測及隨訪情況。,,2、各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每半年應(yīng)當(dāng)將本單位發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進(jìn)行匯總，逐級上報至省級疾病預(yù)防控制中心，省級疾病預(yù)防控制中心匯總后上報中國疾病預(yù)防控制中心。,（五）預(yù)防用藥毒副作用監(jiān)測1、常見的預(yù)防性治療藥物不良反應(yīng)：齊多夫定（AZT）：貧血、中性粒細(xì)胞減少癥、惡心、頭痛、失眠、肌痛等。拉米夫定（3TC）： 腹痛、惡心、腹瀉、皮疹、及胰腺炎等。

18、 依非韋倫：中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用 克力芝：,2、使用預(yù)防性治療，應(yīng)監(jiān)測藥物的毒副作用， 檢測內(nèi)容：包括全血檢測、腎功能和肝功 時間：0 2 4 w 檢測HIV抗體： 暴露后第4周、第8周、第12周及第24周,（六）發(fā)生職業(yè)暴露后的監(jiān)測與咨詢 1、監(jiān)測暴露源：如果暴露源沒有陽性或陰性的血清學(xué)化驗結(jié)果，最好做快速試驗。如有條件，可同時檢測HIV病毒載量。 2、檢測職業(yè)暴露者的HIV1抗

19、體（包括做快速試驗），該血清（0時）留樣備用。 3、提供健康咨詢和心理咨詢。,（七）暴露后用藥失敗原因 1、HIV有多種亞型，如果暴露于一個耐藥的HIV病毒株，預(yù)防用藥可能失敗； 2、在暴露嚴(yán)重的情況下預(yù)防可能失敗。動物實驗已經(jīng)證實，大量病毒接種預(yù)防的有效性會減低；,,3、根據(jù)HIV感染的機(jī)制，如果用藥開始時間延遲，病毒已經(jīng)在靶細(xì)胞內(nèi)大量繁殖或病毒已經(jīng)在外周血中出現(xiàn)，藥物的預(yù)防作用會減低。 4、因不能承受藥物副作

20、用或其他原因而導(dǎo)致沒有堅持全程28天服藥或服藥劑量不足，預(yù)防用藥的效果也會減低。,（八）暴露者是孕婦的處理要點 1、如果職業(yè)暴露者正在懷孕期間，應(yīng)該慎重考慮孕婦和胎兒的情況。 2、有些藥物應(yīng)該避免在孕婦中使用，在動物實驗中已經(jīng)被觀察到AZT、ABC、施多寧有致畸作用，EFV在人體發(fā)現(xiàn)有致畸作用。 3、ddI和d4T有致命性乳酸酸中毒的報道，佳息患有引起高膽紅素的可能，因此需仔細(xì)評估暴露后的危險性是否需要選擇預(yù)防用藥。,

21、（九）被暴露者在生活工作中注意事項 暴露者在窗口期視為可能的HIV傳染源加以預(yù)防。具體措施主要包括： 1、生活中，被暴露者應(yīng)在每次性交時使用安全套； 2、育齡婦女暫緩懷孕； 3、孕婦要根據(jù)危險性評估的結(jié)果權(quán)衡利弊，決定是否終止妊娠； 4、哺乳期女性應(yīng)中斷母乳喂養(yǎng)改用人工喂養(yǎng)。 5、在生活中避免與他人有血液或感染性體液的接觸或交換等。,,8451138518980602466hxgmm6