天皰瘡臨床與室進(jìn)展

1、1,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病醫(yī)院(研究所) 林 麟,2,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查一、天皰瘡的病因,㈠ 遺傳素質(zhì): 特異性的HLA-Ⅱ類(lèi)基因與天皰瘡的易感性相關(guān)，而有些HLA基因則使個(gè)體不易發(fā)生天皰瘡。㈡ 藥物誘發(fā):與某些特殊的藥物有關(guān)，用藥后1周至1年可發(fā)病。約30%的藥物性天皰瘡在停用致病藥物后表現(xiàn)為特發(fā)性天皰瘡。,3,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查一、天皰瘡的病因,㈢ 環(huán)

2、境因素 巴西地方性落葉型天皰瘡患者主要生活在離河流500～800米的區(qū)域內(nèi)，雨季發(fā)病率增高。還與黑蒼蠅有密切的關(guān)系。黑蒼蠅中的一種抗原可免疫性沉淀患者血清中的IgG4型抗體。 還有人通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：尋常型天皰瘡患者血清學(xué)檢測(cè)、皮損、發(fā)病率與日曬和高溫之間有顯著的關(guān)系。,4,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查一、天皰瘡的病因,㈣ 飲食成分: 分子結(jié)構(gòu)中含有巰基的食物也可能引起棘層細(xì)胞松解。蔥屬類(lèi)植物分子中有活性巰基。在

3、培養(yǎng)的皮膚組織中加入這些蔥屬類(lèi)植物的含有活性巰基的提取物，可導(dǎo)致棘層細(xì)胞松解。HLA-DR4陽(yáng)性者的皮膚培養(yǎng)中更易出現(xiàn)此現(xiàn)象。,5,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查一、天皰瘡的病因,㈤ 腫瘤: 日本的一項(xiàng)調(diào)查表明，70歲以上正常人群中腫瘤的發(fā)生率為0.61%，而在496例天皰瘡患者中其發(fā)生率為5.0%，兩者之間有很顯著的差異。說(shuō)明了天皰瘡與內(nèi)在腫瘤之間存在有一定的關(guān)系。副腫瘤性天皰瘡就是近些年來(lái)命名的一種類(lèi)型天皰瘡。

4、㈥ 與內(nèi)分泌及妊娠有關(guān):有文獻(xiàn)報(bào)告，有些天皰瘡在妊娠期發(fā)生，以后轉(zhuǎn)為慢性。并與月經(jīng)周期有關(guān)?？诜茉兴?，如乙炔雌二醇和孕酮，可能誘發(fā)天皰瘡。有文獻(xiàn)報(bào)告，有些天皰瘡在妊娠期發(fā)生，以后轉(zhuǎn)為慢性。并與月經(jīng)周期有關(guān)。口服避孕藥，如乙炔雌二醇和孕酮，可能誘發(fā)天皰瘡。,6,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查一、天皰瘡的病因,㈦ 其它有關(guān)因素⒈放射線：誘發(fā)天皰瘡的因素之一。腫瘤患者在接受放療時(shí)誘發(fā)天皰瘡。⒉經(jīng)胎盤(pán)傳播：患病的母親的天皰瘡抗體可通過(guò)胎盤(pán)屏

5、障轉(zhuǎn)移至新生兒，有時(shí)引起新生兒發(fā)生典型的天皰瘡表現(xiàn)。⒊物理因素：燒傷、日曬傷、創(chuàng)傷、摩擦傷等可促發(fā)天皰瘡。⒋精神因素：患者在精神緊張、焦慮及極度激動(dòng)時(shí)能誘發(fā)天皰瘡損害，并使病情加重。⒌合并其它免疫性疾病：包括有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多種疾病。⒍感染：感染因素與天皰瘡發(fā)病的關(guān)系，近年來(lái)報(bào)告很少。,7,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查二、天皰瘡分型,兩個(gè)主要經(jīng)典類(lèi)型（兩類(lèi)、四型）尋常型（PV）與增殖型落葉型（PF）與紅斑型

6、 雖然PV和PF之間有許多相同的表現(xiàn)，但還有各自的臨床、實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)，以及各自的抗原抗體發(fā)病系統(tǒng)。最近的免疫學(xué)研究明確證實(shí)PV和PF在分子水平上有所區(qū)別。,8,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查尋常型天皰瘡及其變型,尋常型天皰瘡被認(rèn)為是最嚴(yán)重的天皰瘡。發(fā)病率0.1-0.5/100,000人口，以色列人中較高。皮損散發(fā)或泛發(fā)。病情重，往往威脅生命。較深的糜爛面不易愈合。當(dāng)糜爛面愈合時(shí)，為病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。對(duì)患者的全身性損害主要是，蛋白質(zhì)、體液、電

7、解質(zhì)丟失。勢(shì)不可擋的細(xì)菌、真菌感染，膿毒敗血癥是最常見(jiàn)的致命原因。目前的死亡率估計(jì)在5%-15%。,9,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查尋常型天皰瘡及其變型,增殖型天皰瘡是尋常型天皰瘡中的少見(jiàn)型，患者較尋常型天皰瘡患者年輕?？煞譃镹eumann型和 Hallopeau型。 雖然，認(rèn)為尋常型天皰瘡與增殖型天皰瘡為同一個(gè)病譜，一直猜測(cè)不同的臨床表現(xiàn)是不同程度機(jī)體反應(yīng)，但是“抵抗力”的概念還未充分證明。,10,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查尋常

8、型天皰瘡及其變型,尋常型天皰瘡中90%的活動(dòng)性患者有抗表皮細(xì)胞間物質(zhì)的循環(huán)抗體。靶抗原為橋粒芯糖蛋白desmoglein 3，即橋粒中130KDa的跨膜糖蛋白。,11,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查落葉型天皰瘡及其變型,落葉型天皰瘡又稱(chēng)為Cazenave‘s天皰瘡，病情較尋常型天皰瘡更良性。平均發(fā)病年齡約在50歲。有特點(diǎn)的是，損害始侵頭皮、面、胸、背部上半?yún)^(qū)。落葉型天皰瘡一般好轉(zhuǎn)較慢，通常是泛發(fā)性皮損，逐漸發(fā)展至全身，有時(shí)變?yōu)閯兠撔约t皮癥。

9、雖然不及尋常型天皰瘡易致命（由于在皮膚更表淺的損害），但也可威脅生命。在皮質(zhì)類(lèi)固醇激素應(yīng)用之前，死亡率在60%左右。在南美的亞馬遜河流域流行著一種較特殊的落葉型天皰瘡，稱(chēng)為巴西落葉型天皰瘡 （Brazilian天皰瘡）。,12,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查落葉型天皰瘡及其變型,紅斑型天皰瘡（Senear-Usher Syn.）是落葉型天皰瘡的局限性表現(xiàn)。 DIF中除有尋常型天皰瘡的特點(diǎn)外，還在沿皮膚基底膜區(qū)有免疫反應(yīng)物沉

10、積，但多呈顆粒狀。血清中還可為抗核因子存在。 落葉型天皰瘡靶抗原為橋粒芯糖蛋白desmoglein I。即橋粒中160KDa的跨膜蛋白。,13,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查其它類(lèi)型的天皰瘡,(一) 藥物誘發(fā)性天皰瘡(Drug-induced Pemphigus) 有人在60年代末發(fā)現(xiàn)藥物誘發(fā)天皰瘡。藥物誘發(fā)性天皰瘡?fù)ǔ１憩F(xiàn)為落葉型天皰瘡的不同型，也可少見(jiàn)于尋常型天皰瘡。,14,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查其它類(lèi)型

11、的天皰瘡,致敏的藥物有：巰基類(lèi)藥物(占81%)，如青霉胺、巰甲丙脯酸等；含二硫鍵藥物，如 pyritinol即腦復(fù)新、硫代金鈉；抗生素類(lèi)：特別是青霉素及其衍生物，和利福平等；Pyrazolon(吡唑酮)衍生物：保泰松、羥基保泰松、氨基比林、偶氮丙酮…；其它還有左旋咪唑、心得安、苯巴比妥、海洛因、IL-2、普萘洛爾、硝苯吡啶、β-干擾素等等。,15,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查其它類(lèi)型的天皰瘡,(一) 藥物誘發(fā)性天皰瘡藥物引發(fā)天皰

12、瘡的機(jī)理可能是：⒈藥物直接與表皮細(xì)胞作用： 引起棘細(xì)胞松解。巰基類(lèi)藥物通過(guò)二硫鍵和/或競(jìng)爭(zhēng)性地與橋斑蛋白分子結(jié)合，從而引起天皰瘡抗原介導(dǎo)的細(xì)胞粘附功能的異常，棘刺細(xì)胞松解。⒉藥物干擾免疫反應(yīng)過(guò)程。 有些藥物可以損傷抑制性T細(xì)胞，使B淋巴細(xì)胞克隆禁株擴(kuò)增繁殖，從而產(chǎn)生針對(duì)表皮角朊細(xì)胞的自身抗體。另外，上述含巰基的藥物與細(xì)胞粘咐分子結(jié)合，改變其分子結(jié)構(gòu)產(chǎn)生抗原性，導(dǎo)致免疫應(yīng)答反應(yīng)。,16,天皰瘡臨床與實(shí)

13、驗(yàn)室檢查其它類(lèi)型的天皰瘡,藥物引發(fā)天皰瘡組織病理：表皮內(nèi)裂隙，深淺水平在顆粒層左右的深度，如同PF，少數(shù)也可如同PV在基底細(xì)胞層上。或者表皮全層，如Hailey-Hailey病(混合型棘刺松解)。,17,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查其它類(lèi)型的天皰瘡,(一) 藥物誘發(fā)性天皰瘡 免疫學(xué)：不規(guī)則。常能見(jiàn)到棘細(xì)胞外表面抗體沉積，血清中循環(huán)抗體。但是陽(yáng)性率不及自發(fā)性天皰瘡?？贵w滴度不高，也不和病情平行。除了細(xì)胞外抗體，還有其它的自身抗

14、體，經(jīng)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)移試驗(yàn)、斑貼試驗(yàn)證明對(duì)致敏藥物有遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，有致敏藥物的循環(huán)抗體，具有特征性。,18,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查其它類(lèi)型的天皰瘡,(一) 藥物誘發(fā)性天皰瘡 病程：大多數(shù)患者病情輕，停藥后緩解。少數(shù)患者與自發(fā)性天皰瘡一樣，持續(xù)病程，需用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素長(zhǎng)期治療。,19,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查其它類(lèi)型的天皰瘡,(二) 皰疹樣天皰瘡 (Pemphigus Herptiformis)

15、 皮疹呈多形性，多是小皰。病情輕。治療效果較快，預(yù)后較好。,20,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查其它類(lèi)型的天皰瘡,(三)IgA型天皰瘡 (IgA Pemphigus) 分為兩種亞型:一型為表皮內(nèi)嗜中性IgA皮病(IEN)，表現(xiàn)為表皮全層有膿皰形成；另一型為角層下膿皰性皮病(SPD)，以角層下膿皰為特點(diǎn)。 多見(jiàn)于婦女和老人。外觀正常皮膚或紅斑上起膿皰。有環(huán)狀紅斑。,,21,天皰

16、瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查其它類(lèi)型的天皰瘡,(三) Ig A型天皰瘡 活檢中，表皮內(nèi)角層下膿皰。僅有IgA免疫復(fù)合物沉積于表皮棘細(xì)胞之間。有一半病例或更少的病例存在有循環(huán)IgA抗體。靶抗原有幾種，如橋粘素（橋粒膠蛋白）desmocollins I and II。 治療效果一般較好。,22,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查其它類(lèi)型的天皰瘡 (四) 副腫瘤性天皰瘡,(四) 副腫瘤性天皰瘡(Paraneoplast

17、ic pemphigus,PNP)近年來(lái)發(fā)現(xiàn)天皰瘡和腫瘤有明顯的關(guān)系。【臨床特點(diǎn)】⑴ 皮損較嚴(yán)重。多為尋常型天皰瘡樣的大皰、表皮松解明顯。水皰廣泛時(shí)，呈多形性，紅斑、糜爛結(jié)痂，類(lèi)似于重癥多形紅斑。有較多報(bào)告出現(xiàn)扁平苔蘚樣表現(xiàn)，亦有類(lèi)似于大皰性類(lèi)天皰瘡樣表現(xiàn)。,23,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查其它類(lèi)型的天皰瘡 (四) 副腫瘤性天皰瘡,⑵ 除了有較嚴(yán)重的皮膚損害，粘膜損害明顯，甚至重癥，酷似Stevens-Johnson綜合癥。

18、約有一半的患者出現(xiàn)口腔粘膜損害。 表現(xiàn)為難治性唇粘膜、頰粘膜、舌部、口腔等處糜爛、潰瘍、出血?？诔裘黠@?？衫奂氨钦衬ぁ⒅夤?、食道、腸道和外陰粘膜。眼結(jié)膜受累表現(xiàn)為糜爛性結(jié)合膜炎，偽膜性結(jié)膜炎，疼痛明顯。嚴(yán)重者可以眼瞼粘連。淋表淋巴結(jié)腫大。,24,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查其它類(lèi)型的天皰瘡 (四) 副腫瘤性天皰瘡,⑶ 發(fā)疹前不久或發(fā)疹后，發(fā)生腫瘤。多伴發(fā)血液系統(tǒng)惡性腫瘤，以非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、C

19、astleman瘤、惡性胸腺腫瘤和良性胸腺瘤、低分化肉瘤、纖維肉瘤、支氣管源性鱗狀細(xì)胞癌和T細(xì)胞淋巴瘤等。也有非血液系統(tǒng)的實(shí)體腫瘤。皮損的變化與腫瘤的性質(zhì)和治療效果有一定關(guān)系。,25,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查其它類(lèi)型的天皰瘡 (四) 副腫瘤性天皰瘡,⑷ 患者可有多臟器損害。特別是肺部損害者約為20%，最終發(fā)展成呼吸衰竭，預(yù)后不良。病理尸檢呈閉塞性細(xì)支氣管炎。,26,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查其它類(lèi)型的天皰瘡 (四) 副腫瘤性天

20、皰瘡,組織病理雖沒(méi)有特異性，但有一些特點(diǎn)：① 表皮內(nèi)發(fā)生棘層松解; ② 裂隙或水皰均在緊靠基底細(xì)胞層的上方。皰底絨毛形成;③ 在棘刺松解處的表皮內(nèi)或附件，均可見(jiàn)角化不良細(xì)胞，但其數(shù)量在個(gè)體間有差異;④ 均出現(xiàn)基底層液化變性?？珊图瑢铀山獠⒋婊騿为?dú)發(fā)生。但不出現(xiàn)表皮下水皰;⑤ 不同程度的炎癥細(xì)胞移入表皮，以單個(gè)核細(xì)胞為主。,27,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查其它類(lèi)型的天皰瘡 (四) 副腫瘤性天皰瘡,雖然國(guó)外學(xué)者為該病制定過(guò)診斷標(biāo)

21、準(zhǔn)，而目前最有確診價(jià)值的仍為碳14標(biāo)記的角朊細(xì)胞提取物免疫沉淀試驗(yàn)。 還可使用鼠膀胱作底物的間接免疫熒光測(cè)定血清抗體。 單從臨床表現(xiàn)不易與天皰瘡、多形紅斑等疾病鑒別。,28,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查其它類(lèi)型的天皰瘡 (四) 副腫瘤性天皰瘡,已知靶抗原為棘細(xì)胞橋粒中的橋斑素(desmoplakin) I (250KD)and II (210KD)；Desmoglein 3 130 KDaDesmoglein

22、1 160 KDaHD1/Plakin 500 KDaEnvoplakin 210 KDaPeriplakin 190 KDaBPAG 1 230 KDa,29,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查三、天皰瘡的診斷和病情評(píng)估,診斷并不很困難。臨床表現(xiàn)組織病理免疫病理,30,,評(píng)估病情將指導(dǎo)制訂治療方案。應(yīng)根據(jù)患者年齡、性別、全身狀況、原治療情況

23、、是否有慢性疾病、皮疹累及面積、部位( 眼、食道、咽喉等粘膜受累表示重)以及天皰瘡抗體滴度等綜合考慮。,31,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查三、天皰瘡的診斷和病情評(píng)估,皮疹面積：輕，＜20個(gè)水皰，粘膜1--2小片; 中，20--50個(gè)水皰，粘膜3--5小片; 重，＞50個(gè)水皰，粘膜＞5小片。間接免疫熒光檢查患者血清中的天皰瘡循環(huán)抗體，是很有用的監(jiān)測(cè)病情轉(zhuǎn)歸的方法。,32,(治療前對(duì)病人的評(píng)估－2),------------------

24、----------------------------------------------------------------- 病程 占體表面積 合并癥 口腔 IIF 復(fù)發(fā)史-----------------------------------------------------------------------------------輕 3個(gè)月內(nèi) 30%以下

25、 無(wú) 無(wú) 1:32以下 無(wú)中 1年以?xún)?nèi) 50%左右 無(wú) 輕 1:80左右 無(wú)重 1年以上 80%左右 有 重 1:132左右 有-----------------------------------------------------------------------------

26、------ 所有患者必須詳細(xì)了解病前的用藥史,33,美國(guó)Bystryn 等的標(biāo)準(zhǔn)：受累部位、治療強(qiáng)度與免疫抑制劑的劑量進(jìn)行評(píng)分。受累部位分為：面部、上部軀干、下部軀干、上肢、下肢、口腔、陰部等8部分；受累皮損數(shù)0，為0分；1為分；2~3為2分；4~5為3分；≥6為4分。治療強(qiáng)度無(wú)新皰出現(xiàn)時(shí)所需皮質(zhì)類(lèi)固醇激素（潑尼松mg/d）量計(jì)算。0mg/d為0分，≤15為1分；16~49為2分；50~89為3分

27、；≥90為4分；使用≤100mg/d環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤，或甲氨蝶呤記1分，＞100mg/d記2分。嚴(yán)重程度按上述積分合計(jì)，分為3級(jí)，總分≤2分為輕度，3~6分中度，≥7分為重度。,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查三、天皰瘡的診斷和病情評(píng)估,34,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查四、天皰瘡的綜合治療,(一) 局部治療1. 皮膚損害的局部治療2. 口腔粘膜損害的局部治療：皮質(zhì)類(lèi)固醇局部注射、口腔清潔、止痛。3. 其它粘膜損害的局部治療,35,天皰瘡

28、臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查四、綜合治療,(二) 系統(tǒng)治療治療分為三個(gè)階段，即控制病情、鞏固療效、逐漸減量。注意并發(fā)癥。1. 內(nèi)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素：皮質(zhì)類(lèi)固醇仍是目前治療天皰瘡的最有效的藥物。有人研究起始量為120mg/日和60mg/日的強(qiáng)的松龍(22例)，隨訪5年后的復(fù)發(fā)率和合并癥發(fā)生情況，并無(wú)差異。目前臨床上常用的起始量為60mg/日--100mg/日強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍。,36,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查四、綜合治療,控制：80%皮疹痊愈，

29、無(wú)癢、疼癥狀。減藥時(shí)如復(fù)發(fā)，每1~2周增加原用量的25%~50%，直到控制病情。有一半的患者可以達(dá)到最后停藥。有統(tǒng)計(jì)：中度患者的平均潑尼松控制量為50.63mg/d，重度的為105.25mg/d。副作用或并發(fā)癥的發(fā)生率14.5%。,37,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查四、綜合治療,皰疹樣天皰瘡，用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、合用氨苯砜、磺胺吡啶或免疫抑制劑治療緩解。強(qiáng)的松用10mg~100mg/日為起始劑量。藥物誘發(fā)性天皰瘡，用尋常型天皰瘡的2/3量

30、控制病情，以后逐漸減量。,38,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查四、綜合治療,IgA天皰瘡，單用中等劑量的皮質(zhì)類(lèi)固醇治療，療效好。合用免疫抑制劑治療效果佳。,39,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查四、綜合治療,副腫瘤性天皰瘡，除了處理粘膜損害，系統(tǒng)給予中等至大量皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療，同時(shí)積極治療腫瘤。還應(yīng)積極治療腫瘤。PNP 對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇和細(xì)胞毒類(lèi)免疫抑制劑治療效果差。良性腫瘤者，經(jīng)切除腫瘤后半年至一年，皮損明顯改善或消退。絕大多數(shù)患者的循環(huán)抗體滴度明

31、顯下降。惡性腫瘤者預(yù)后不良。多在2年內(nèi)死于合并癥，尤其是呼吸衰竭。免疫透析法治療可快速而有效地暫時(shí)改善病情。,40,天皰瘡的GC用量,---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

32、----------------------------------------------疾病類(lèi)型 輕mg/d 中mg/d 重mg/d----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

33、--------------------------------------------------------------------------------- PV 30-40 40-80 80-150 PVG 30 30-60

34、 60-100 PF 40 40-60 60-120 PE 20-30 30-60 40-80 PH 單用DDS 20-40 40-60 轉(zhuǎn)型用120 P

35、NP 40 40-100 80-150 DIP 20 30-40 60-100 IgAP DDS+ 20 DDS+30-40 DDS+ 40-60 -----

36、------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------,41,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查四、綜合治療,除強(qiáng)的松之外，其它皮質(zhì)類(lèi)固醇制劑還可用：倍他米松、去炎松、甲基強(qiáng)的松龍

37、、氫化可的松、地塞米松、促皮質(zhì)激素。,42,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查四、綜合治療,2. 硫唑嘌呤：與皮質(zhì)類(lèi)固醇合用療效高，副作用小，使激素的用量減少。起始量50mg/日，一周后增加50mg/日，或者用2~3mg/公斤，最大劑量為250mg/日。3. 環(huán)磷酰胺：?jiǎn)斡貌荒芸刂撇∏榛顒?dòng)，但可與皮質(zhì)類(lèi)固醇激素合用或在停用激素后，代替激素維持治療。起始量100mg~200mg/日，與激素并用或用1~3mg/公斤/日。有人報(bào)告沖擊劑量治療尋常

38、型、落葉型、紅斑型效果好。,43,,4. 甲氨蝶呤：需要量大，合并感染率高、嚴(yán)重、傷口不易愈合等致命性的副作用。很少采用。5. 環(huán)孢素：?jiǎn)斡弥粚?duì)少數(shù)患者有效。合用于皮質(zhì)類(lèi)固醇，起效快。6. 氨苯砜和磺胺吡啶：氨苯砜有時(shí)有效。合用西咪替丁可增加機(jī)體對(duì)氨苯砜的耐受性。磺胺吡啶、甲氧磺胺吡啶等1.5 ~ 2.0 / 日 ?？膳c氨苯砜合用。,44,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查四、綜合治療,7. 金制劑：可單獨(dú)或合用于皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，治療尋常型天

39、皰瘡中不嚴(yán)重者。8. 抗生素與煙酰胺：四環(huán)素500mg/qid，煙酸500mg/tid。美滿(mǎn)霉素100mg/bid，配合激素外用。9. 血漿透析：與其它藥合用。有因膿毒血癥致死的報(bào)告。血漿透析加環(huán)磷酰胺沖擊量同步療法。10. 光透析療法和光化學(xué)療法：有治療少數(shù)病例的報(bào)告。,45,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查四、綜合治療,11. γ-球蛋白：大劑量靜注γ-球蛋白治療自身免疫性疾病。有人單用治療三例，連用5天，無(wú)效。12. 維生素A酸

40、：療效不確切。有人用于治療增殖型天皰瘡，如Etretinate 50mg/日加以強(qiáng)的松龍60mg/日。13. 抗瘧藥：可試用于落葉型天皰瘡有效。羥基氯喹200mg/bid，給予激素減量者。14. 秋水仙堿：報(bào)告治療2例IgA型天皰瘡，1例有效。,46,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查五、治療新發(fā)展,㈠ 皮質(zhì)類(lèi)固醇與免疫抑制劑同時(shí)使用(CSI)；㈡ 血漿置換療法(PMR)加皮質(zhì)類(lèi)固醇與免疫抑制劑同時(shí)并用：因機(jī)體免疫網(wǎng)絡(luò)中的反饋機(jī)制，PMR

41、應(yīng)配合強(qiáng)有力的免疫抑制劑來(lái)抑制新抗體的產(chǎn)生；㈢ 免疫球蛋白靜脈滴注加皮質(zhì)類(lèi)固醇與免疫抑制劑同時(shí)并用。,47,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查五、治療新發(fā)展,㈣ 糖皮質(zhì)激素沖擊療法嚴(yán)重病情或病情進(jìn)展兇猛者，可考慮采用糖皮質(zhì)激素沖擊療法。沖擊療法各異，視患者整體情況而定。傳統(tǒng)的甲潑尼松龍沖擊療法(1000mg～1250mg/d，連用3～5天)。,48,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查五、治療新發(fā)展,地塞米松-CTX沖擊方案(DCP)： 地

42、塞米松100mg/d連用3天，在第一天同時(shí)用CTX 500mg靜脈點(diǎn)滴。 每月進(jìn)行一次，間歇期間口服CTX50mg/d，不加用其它藥物。,49,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查五、治療新發(fā)展,國(guó)外還報(bào)道使用地塞米松沖擊療法，地塞米松50mg～150mg/次/d，靜滴，連續(xù)3天。環(huán)磷酰胺600 mg/d靜滴，共2~3d，后改為潑尼松60 mg/d口服，逐漸減至維持量。 一組24例患者，靜脈沖擊治療共29次，均收到了較好的臨床效果。治

43、療中6例發(fā)生心律紊亂，2例出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，4例發(fā)生上消化道隱匿性出血，1例發(fā)生菌血癥，但經(jīng)過(guò)及時(shí)處理和加強(qiáng)護(hù)理，均順利地完成了治療。,50,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查五、治療新發(fā)展,㈤ 沖擊療法的改良：使用大劑量甲潑尼龍沖擊治療時(shí)有一定的不良反應(yīng)和危險(xiǎn)性，而中等劑量沖擊療法的療效也很好，安全性也較高。我們采用中等劑量沖擊療法多年，證明其療效和安全性均很好。用甲潑尼松龍250～400mg/d，用3～5天。病情獲得控制后減量。,51,天

44、皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查五、治療新發(fā)展,可用改良沖擊療法，即中等劑量的沖擊療法，甲潑尼龍沖擊第一日300mg~400mg，第二日200mg~300mg，第三日100mg~200mg。每間隔1~2周一次。沖擊治療中間使用常規(guī)劑量。,52,天皰瘡臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查五、治療新發(fā)展,大劑量的糖皮質(zhì)激素可以影響體內(nèi)多種代謝過(guò)程，引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至危及患者的生命。因此，嚴(yán)密的觀察和護(hù)理，對(duì)于預(yù)防和減少?lài)?yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生是非常重要的。根據(jù)腎功能及