神經(jīng)內(nèi)科病例討論修改

1、病情介紹：,主訴：突發(fā)左側(cè)肢體偏癱加重4小時(shí),臨床表現(xiàn)：突然起病，譫妄狀態(tài)，言語(yǔ)不清，左 側(cè)肢體偏癱加重，二便失禁。,既往史：,高血壓病史30年 ： 自服“降壓藥”控制血壓，具體藥物不詳，未按時(shí)監(jiān)測(cè)；2型糖尿病病史10余年： 長(zhǎng)期口服二甲雙胍及阿卡波糖控制血糖（用量不詳），血糖未監(jiān)測(cè)冠心病 陣發(fā)性房顫病史多年： 自服倍他樂(lè)克、拜阿司匹林、銀杏葉（具體用量不詳），否認(rèn)抗凝 藥物應(yīng)用

2、史2010年1月、5月 腦梗死病史： 遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，言語(yǔ)不清，有人攙扶情況下可行走，無(wú)二便失禁,體格檢查：,T 36.3℃ P 80次/分 R 22次/分 BP 148/87 mmHg 皮膚黏膜：無(wú)黃染、皮疹、蜘蛛痣、出血點(diǎn)等頭顱：瞼結(jié)膜未見(jiàn)蒼白、鞏膜無(wú)黃染、球結(jié)膜 無(wú)充血水腫；口唇無(wú)紺、咽部無(wú)充血；頸部：頸靜脈未見(jiàn)怒張、氣管居中、甲狀腺不 腫、頸

3、部淋巴結(jié)未捫及腫大、頸部未聞 及明顯血管雜音；,體格檢查：,胸部：胸廓對(duì)稱，未見(jiàn)隆起或塌陷； 語(yǔ)顫傳導(dǎo)對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)或減弱； 雙肺叩診清音，肺肝界位于右鎖骨中線第6肋間； 雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音； 心前區(qū)未見(jiàn)異常隆起或搏動(dòng)； 心前區(qū)未觸及震顫 心界叩診略大 心率80次/分、律齊、各瓣膜聽(tīng)

4、診區(qū)未聞及明顯病 理性雜音；,體格檢查：,腹部：腹部膨隆、未見(jiàn)腸形及蠕動(dòng)波 腹部質(zhì)軟、無(wú)壓痛及反跳痛表現(xiàn)、肝脾肋下未及 肝區(qū)、脾區(qū)無(wú)叩痛表現(xiàn)；腸鳴音5次/分；脊柱及四肢：脊柱無(wú)疼痛表現(xiàn)，四肢不腫；,神經(jīng)系統(tǒng)查體,譫妄狀態(tài)，不完全性運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)性失語(yǔ)，雙眼 向左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等大正圓，D 3.0mm，對(duì)光反射存在，額紋對(duì)稱，壓眶時(shí)左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌不配合，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，右

5、側(cè)肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力增強(qiáng)，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射對(duì)稱，雙膝腱反射略減弱，雙Babinski sign(+)，頸軟，keringsign(-)，共濟(jì)試驗(yàn)及深淺感覺(jué)檢查不能配合；,入院診斷：,中醫(yī)診斷：中風(fēng) 中經(jīng)絡(luò) 風(fēng)痰入絡(luò)證西醫(yī)診斷：1.腦梗死 2.冠心病 心房纖顫（陣發(fā)性） 3

6、.高血壓病3級(jí)極高危險(xiǎn)組 4.2型糖尿病 5.腦梗死恢復(fù)期,輔助檢查：,血常規(guī)：WBC 8.59×10^9/L N% 91.41% L% 6.22% RBC 4.64×10^12/L HGB 137g/L HCT39.7% PLT 183×10^9/L 尿常規(guī)：尿蛋

7、白+/- 葡萄糖+2腎功能： 尿素氮8.29mmol/L 肌酐132.5umol/L 尿酸411umol/L電解質(zhì)： 鉀：3.62mmol/L 鈉：140mmol/L 氯：104mmol/L血?dú)夥治觯篜H7.40 PCO2 33mmHg PO2 81mmHg HCO3- 20.4mmol/L BE(B) -3.6mmol/L凝血象常規(guī)：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.1

8、 纖維蛋白原2.524g/L血脂：甘油三脂1.34mmol/L 膽固醇 4.67mmol/L LDL3.33mmol/L,輔助檢查：,心電圖：竇性心律、提示：ST-T段改變頭顱CT： （2010-11-30 發(fā)病2小時(shí) 大醫(yī)附屬二院） 雙側(cè)基底節(jié)及額葉深部腦軟化灶、腦白質(zhì)脫髓 鞘改變 （2010-12-01 本院） 腦干、左側(cè)頂葉、雙側(cè)額葉及基底節(jié)區(qū)腦梗塞，部分軟化灶；,輔助檢查：,胸部CT：右肺

9、下葉感染； 主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化；彩超：心臟、心功能：左房增大，左房?jī)?nèi)徑40mm；二、三尖瓣輕度 反流；主動(dòng)瓣退行性變；FS24%、EF48%；頸部血管：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成； 雙側(cè)頸內(nèi)、椎動(dòng)脈血流速度減慢；雙下肢血管：雙側(cè)股、腘動(dòng)脈硬化； 雙側(cè)股、腘動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成；,治療：,急

10、性期治療:(1)一般治療：① 臥床休息，注意對(duì)皮膚、口腔、尿道護(hù)理，按時(shí)翻身，避免出現(xiàn)褥瘡及尿路感染等，保持呼吸道通暢；②調(diào)控血壓：收縮壓大于220mmHg，舒張壓大于120mmHg以 上，給予緩慢降壓治療；（合并梗死后出血、高血壓 腦病、夾層動(dòng)脈瘤、心腎功能衰竭，需考慮降壓治療 溶栓前后如果收縮壓大于220mmHg或舒張壓

11、大于 120mmHg，應(yīng)及時(shí)降壓治療）③控制血糖：血糖超過(guò)11.1mmol/L 普通胰島素控制血糖；血 糖波動(dòng)于5.3~12.1mmol/L,治療：,④肺炎的治療：抗生素應(yīng)用，結(jié)合化痰治療； ⑤維持水電解質(zhì)及酸堿平衡 ⑥預(yù)防消化道出血：H2受體拮抗劑 ⑦擴(kuò)血管、控制心率、預(yù)防心肌損傷 (2)絳纖治療(3)抗血小板聚集治療 (4)調(diào)脂、穩(wěn)定

12、斑塊治療(5)腦保護(hù)治療(6)降顱壓治療(7)鎮(zhèn)靜治療(8)中藥治療,病例特點(diǎn)：,⒈63歲男性 ⒉陣發(fā)性房顫、高血壓、2型糖尿病、 既往腦卒中病史 ⒊卒中樣起病，發(fā)病無(wú)明顯誘因，無(wú)明 顯前驅(qū)癥狀，進(jìn)展迅速； ⒋臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙（譫妄狀態(tài)）， 左側(cè)肢體偏癱加重，雙眼向左側(cè)凝視； ⒌頭CT:左側(cè)頂葉、雙側(cè)額葉及基底節(jié)區(qū)腦梗 塞，部分軟化灶,專

13、科診斷：,定位：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)定性：腦梗死病因：心源性腦栓塞發(fā)病機(jī)制：心源性栓子隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈 阻塞血管，引起供血區(qū)腦組織 缺血性壞死危險(xiǎn)因素：房顫（陣發(fā)性）、高血壓病、2型糖尿病 周圍動(dòng)脈硬化及粥樣硬化斑塊形成；,病程簡(jiǎn)介：,心電圖檢查：（2010-12-1）心率128次/分 異位心律 不純型心房纖

14、 顫（快速型）；ST-T改變；（2010-12-6）心率88次/分 心房纖顫；T波輕度改變（2010-12-8）心率67次/分 電軸輕度左偏 大致正常（2010-12-10）心率103次/分 異位心律 房顫（2010-12-22）心率96次/分 異位心律 房顫 ST段輕 改變,病程簡(jiǎn)介：,抗凝治療：低分子肝素鈣針 2050u 每12小時(shí)

15、 皮下注射 （2010.12.1-2010.12.8）控制心室率、強(qiáng)心、利尿治療,病程簡(jiǎn)介：,血常規(guī)：（2010.12.01） WBC 13.13×10^9/L N% 89.21%（2010.12.02） WBC 15.03×10^9/L N% 86.61%（2010.12.03） WBC 13.55×10^9/L N% 82.21%（2010.12

16、.06） WBC 12.58×10^9/L N% 80.21%（2010.12.08） WBC 14.37×10^9/L N% 81.64%（2010.12.10） WBC 12.23×10^9/L N% 80.01%（2010.12.11） WBC 14.52×10^9/L N% 83.24%（2010.12.15） WBC 13.28×10^9/L

17、 N% 84.91%（2010.12.18） WBC 14.59×10^9/L N% 84.41%（2010.12.20） WBC 11.86×10^9/L N% 80.91%（2010.12.22） WBC 9.22×10^9/L N% 73.74%,病程簡(jiǎn)介：,痰細(xì)菌涂片(2010.12.1) G+球菌， G-球菌(2010.12.2) G+球菌， G-球菌(2010

18、.12.6) G+球菌， G-球菌(2010.12.7) G+球菌， G-球菌，G-桿菌痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏(2010.12.1)正常咽喉雜菌(2010.12.2)正常咽喉雜菌(2010.12.6)正常咽喉雜菌(2010.12.7)洋蔥伯克霍爾德菌,病程簡(jiǎn)介：,體溫：(2010.11.30-2010.12.03) 36℃~36.8 ℃(2010.12.03-2010.12.16) 36℃~37.5 ℃(2010.12.

19、16-2010.12.22) 37℃~38.4 ℃(2010.12.22-2010.12.31) 36℃~37.0 ℃,病程簡(jiǎn)介：,腎功能：(2010.12.1)尿素氮6.87mmol/L 肌酐79umol/L 尿酸 360umol/L(2010.12.2)尿素氮5.37mmol/L 肌酐87umol/L 尿酸 332umol/L(2010.12.2 16：00)尿素氮9.00mmol/L 肌酐8

20、3umol/L 尿酸 322umol/L(2010.12.3)尿素氮8.82mmol/L 肌酐88umol/L 尿酸 340umol/L(2010.12.5)尿素氮6.82mmol/L 肌酐82umol/L 尿酸 226.8umol/L,病程簡(jiǎn)介：,(2010.12.7)尿素氮7.24mmol/L 肌酐75umol/L 尿酸 260umol/L(2010.12.10)尿素氮5.3mmol/L

21、 肌酐67.7umol/L 尿酸 250.7umol/L(2010.12.14)尿素氮11.07mmol/L 肌酐82.3umol/L 尿酸 405umol/L(2010.12.17)尿素氮12.94mmol/L 肌酐103.1umol/L 尿酸 292umol/L(2010.12.21)尿素氮8.11mmol/L 肌酐79.4umol/L 尿酸 179umol/L胱抑素C 1.12mg/L,病

22、程簡(jiǎn)介：,尿常規(guī)檢查：(2010.11.30)蛋白+/- 葡萄糖+2(2010.12.08)隱血+1 蛋白+1 葡萄糖+2 鏡下：WBC 0-1/HP RBC5-10/HP(2010.12.15)隱血+3 蛋白+2 葡萄糖+/- 鏡下：WBC 0-1/HP RBC40-50/HP(2010.12.21)隱血+3 蛋白+1 葡萄糖+1

23、 鏡下：WBC 0-2/HP RBC60-70/HP,病程簡(jiǎn)介：,(2010.12.17) 胃管中抽出咖啡色胃內(nèi)容物50ml 嘔吐物潛血（陰性）便潛血（陰性） 予保護(hù)胃粘膜、抑制胃酸分泌藥物(2010.12.20)胃管中抽出咖啡色胃內(nèi)容物 嘔吐物潛血（陰性）便潛血（陰性

24、） 予保護(hù)胃粘膜、抑制胃酸分泌藥物(2010.12.21)胃管中抽出咖啡色胃內(nèi)容物 嘔吐物潛血（陽(yáng)性） 予保護(hù)胃粘膜、抑制胃酸分泌藥物,病程簡(jiǎn)介：,2010.12.07 17：00頭顱CT:右側(cè)小腦半球、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、額葉及左側(cè)顳頂 葉腦梗塞，部分軟化灶形成；(2010.12.21

25、20:00)出現(xiàn)四肢抽搐，牙關(guān)緊閉，雙目上視，予鎮(zhèn)靜、抗癲癇、腦保護(hù)等對(duì)癥治療,確定診斷：,中醫(yī)診斷：中風(fēng) 中經(jīng)絡(luò) 風(fēng)痰入絡(luò)證西醫(yī)診斷：1. 定位：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 定性：腦梗死 病因：心源性腦栓塞 2. 冠心病 心房纖顫（陣發(fā)

26、性） 3. 高血壓病3級(jí)極高危險(xiǎn)組 4. 2型糖尿病 5. 肺部感染 6. 消化道出血 7. 癥狀性癲癇 8. 氮質(zhì)血癥？,討論：,1.急性腦梗死合并既往有陣發(fā)性房顫病史患者 入院后發(fā)生房顫：◆是否采取轉(zhuǎn)律？如何用藥？◆若轉(zhuǎn)律成功后，如何