膽石病的診斷與治

1、膽石病的診斷與治療,低莊中心衛(wèi)生院 舒慶華,膽石病的診斷與治療,檢 查,癥狀 體征,診 斷,概 念,治 療,一、概念：,膽石病是肝內(nèi)外膽石病的總稱。膽石位于膽總管者稱膽總管結(jié)石，位于膽囊者稱膽囊結(jié)石，而位于肝內(nèi)膽管者稱肝內(nèi)膽管結(jié)石，目前以膽囊結(jié)石居多，約占膽石病的85%。膽石病的形成原因尚不清，但與蛔蟲(chóng)、代謝、膽管狹窄、梗阻、感染相關(guān)。,二、臨床癥狀、體征,膽石病的癥狀、體征隨膽石所在部位不同而異。膽囊結(jié)

2、石1、腹痛 2、發(fā)熱 3、膽囊脹大4、值得注意的幾個(gè)問(wèn)題：(1)膽囊結(jié)石病可出現(xiàn)黃疸，其原因：①M(fèi)irizzi綜合癥；,②膽石墜入膽總管，致膽總管梗阻；③膽囊結(jié)石并膽囊癌；④毛細(xì)膽管炎,（2）膽囊結(jié)石可并發(fā)膽囊壞疽、膽囊積膿、穿孔，致彌漫性膽汁性腹膜炎。如腹痛突然緩解，但脈率加大、體溫升高、應(yīng)注意膽囊穿孔。（3）膽囊結(jié)石可并非膽囊癌（4）膽囊結(jié)石可并發(fā)膽源性胰腺炎（5）膽囊結(jié)石可并發(fā)膽腸瘺，膽囊十二指腸瘺,（

3、二）膽總管結(jié)石并急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）,1、劍突下部持續(xù)性劇烈、陣發(fā)性加劇、涉及右肩背部。2、寒戰(zhàn)、高熱。3、黃疸：膽總管結(jié)石的黃疸隨腹痛而驟然出現(xiàn)，隨腹痛緩解而逐漸消退，黃疸呈波動(dòng)性。夏柯氏三聯(lián)癥（Charcot癥、腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）伴休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的稱Reynolds五聯(lián)征，是Aoscis典型表現(xiàn)。4、劍突下及右下腹壓痛，右肝區(qū)叩擊痛。5膽腸瘺，如膽管十二指腸瘺。,（三）肝內(nèi)膽管結(jié)石,1、可有右上腹

4、和/或劍突下隱痛不適；2、合并感染時(shí)可出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、肝腫大、肝區(qū)叩擊痛；3、并發(fā)癥：（1）瘺：肝膽管結(jié)石可并發(fā)膽外瘺和膽內(nèi)瘺二種。膽外瘺：膽管皮膚瘺。膽內(nèi)瘺：膽管支氣管瘺，表現(xiàn)為咳黃色、苦味膽汁瘺。膽管胃瘺、膽管心包瘺。（2）癌：膽管細(xì)胞癌。（3）膽源性肝膿腫。（4）膽汁性肝硬化、門靜脈高血壓。（5）膽道出血。（6）膽管壁靜脈曲張、肝內(nèi)十二指韌帶曲張。（7）AOSC.（8）肝肥大萎縮癥，常見(jiàn)的為左肝肥大，右肝萎縮

5、。,三、檢查,1、血象：WBC、N、PLT、PLT下降常見(jiàn)于膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥，膽道嚴(yán)重感染時(shí)PLT明顯下降，表示病情嚴(yán)重。2、白陶土色大便提示有膽道梗阻。3、尿膽紅素、尿膽原、梗阻性黃疸表現(xiàn)為尿膽紅素陽(yáng)性、尿膽原陰性。4、影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查診斷膽石病有重要的價(jià)值，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，恰當(dāng)?shù)剡x用檢查方式。醫(yī)生應(yīng)自己閱片，方能有助于診斷和治療。膽石病常見(jiàn)的影像學(xué)檢查方法如下：（1）B超，（2）經(jīng)T管膽道造影，（3

6、）PTC、ERCP，（4）CT，（5）核磁共振，（6）PET—CT.,四、診斷,診斷是治療的指南，正確的診斷源于詳盡查詢病史，認(rèn)真體格檢查，綜合分析臨床表現(xiàn)及輔助檢查資料，醫(yī)生在治療疾病時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行，切不可“人云亦云”。臨床癥狀、體格檢查；一般檢查；特殊檢查；肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷，應(yīng)注意以下四個(gè)方面：肝內(nèi)膽管結(jié)石部位、膽管狹窄、膽管變異、并發(fā)癥。,五、治療,根據(jù)膽石病的診斷，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?。沒(méi)有一種萬(wàn)能的手術(shù)方

7、法可治療不同類型的膽石病，對(duì)于膽石病，應(yīng)用個(gè)體化治療方案。膽囊結(jié)石：膽囊切除是治療有癥狀的膽囊結(jié)石的合適方法，膽囊切除，可行開(kāi)腹膽囊切除，腹腔鏡膽囊切除（TVLC）、微創(chuàng)膽囊切除及針孔膽囊切除四種。目前，TVLC約占膽囊切除的95%左右。膽囊切除應(yīng)遵循“辨、切、辨”三字程序，應(yīng)防止醫(yī)源性膽管損傷，其次亦可采取溶石療法、保膽取石（TVLC）。,膽總管結(jié)石癥狀發(fā)作的非手術(shù)治療（1）解痙止痛；（2）中醫(yī)中藥；（3）抗生素;（4）十