帕金森病的診斷與鑒別診斷

1、帕金森病診斷與鑒別診斷,帕金森病診斷與鑒別診斷,帕金森病的基本情況帕金森病的臨床特征帕金森病的輔助檢查帕金森病的診斷標準英國腦庫帕金森病診斷標準（1992年）中國帕金森病診斷標準（2006年，中華醫(yī)學會神經病學分會運動障礙及帕金森病學組）帕金森病的鑒別診斷,帕金森?。≒arkinson’s disease, PD）是最常見的神經退行性疾病之一。帕金森病的命名是出于對英國醫(yī)生James Parkinson的敬意，他經典論文“

2、簡論震顫麻痹”寫于1817年，為該病提供了臨床特征性的描述。,一、帕金森病的基本情況,一、帕金森病的基本情況,Parkinson J. An Essay on the sharking palsy. London: Snerwood, Neely and Jones, 1817. It is characterized by“involuntary tremulous”motion, with lessened mus

3、cular power, in parts not in action and even when supported, with a propensity to bend the trunk forward, and to pass from a walking to a running pace, the senses and intellect being uninjured.（不自主震顫動作伴肌力減弱

4、，部分患者震顫不僅發(fā)生在運動時，而靜止時也有；軀干前屈，步態(tài)越走越快，感覺和智能不受損害） Parkinson未提到僵直和運動緩慢，而強調肌力減退，感覺和智能不受損害,一、帕金森病的基本情況,帕金森病的流行病學患病率:15～328/10萬人口，>55歲人群約1%發(fā)病率:10～21/10萬人口/年流行特征：男>女白種人>黃種人>黑人年齡：40～50歲— 40/10萬； 50～59歲

5、— 100/10萬； 60～69歲— 250～500/10萬； >70歲 — 700/10萬,一、帕金森病的基本情況,氧化應激線粒體功能障礙泛素蛋白酶體功能障礙興奮性氨基酸炎性/免疫反應……,PD病因及發(fā)病機制尚未明確, 目前研究方向主要有:,一、帕金森病的基本情況,病理改變神經病理：中腦黑質致密部、藍斑神經元色素脫失、黑質色素變淡及出現路易小體等Tretiakoff（1919）發(fā)

6、現黑質神經元減少≥50%時產生PD臨床表現,http://images.google.cn,一、帕金森病的基本情況,Modern Pathology. 2000;13:420–426.,二氨基聯苯胺染色法 泛素免疫化學染色法蘇木素-伊紅染色法α-synuclein免疫化學染色法,病理改變Lewy bodies ：Lewy（1912）發(fā)現嗜伊紅包涵體—路易小體 (主要成分為α-突觸核蛋白、泛素、蛋白酶體成分、熱休克蛋白等)；常分布

7、于黑質和藍斑區(qū)，此外還可見于基底節(jié)、皮質、腦干、脊髓甚至交感神經節(jié)、心神經叢等處,D,一、帕金森病的基本情況,帕金森病的神經生化改變中腦黑質致密部、藍斑神經元脫失致上述部位及其神經末梢處多巴胺(Dopamine,DA)減少，DA減少≥70%-80%時產生PD臨床表現黑質紋狀體系統(tǒng)中與DA功能拮抗的乙酰膽堿（Acetylcholine，ACH）作用相對亢進，DA與ACH平衡失調,http://www.oralchelationblog

8、.com,二、帕金森病的臨床特征,運動癥狀: 運動過緩 (Bradykinesia)肌強直(Rigidity)靜止性震顫 (Resting Tremor)姿勢步態(tài)異常(Postural instability, gait dysfunction)非運動癥狀：認知/精神異常(Cognitive/psychiatric dysfunction)睡眠障礙(Sleep dysfunction)自主神經功能障礙(Autonomic

9、 dysfunction)感覺障礙(Sensory symptoms),二、帕金森病的臨床特征,靜止性震顫常為首發(fā)癥狀，多由一側上肢遠端開始手指呈節(jié)律性伸展和拇指對掌運動，如“搓丸樣”動作，頻率為4-6Hz安靜時出現，隨意運動時減輕或停止，緊張時加劇，入睡后消失,二、帕金森病的臨床特征,肌強直多自一側肢體開始表現為“鉛管樣”或 “齒輪樣”強直性肌 張力增高初期患者感到患肢 運動不靈活，有僵 硬或緊張的感覺,

10、 逐漸加重，出現運 動困難,,二、帕金森病的臨床特征,運動遲緩： 指患者運動啟動困難和動作執(zhí)行困難表情肌活動少：雙眼凝視，瞬目減少，面具臉(mask faced)球部活動困難：流涎，說話猶豫、語調低平及構音障礙手指精細動作(系扣紐、鞋帶等)困難、僵直，小寫癥 做序列性動作困難，不能同時做多個動作：起床、翻身、步行、變換方向等運動遲緩,二、帕金森病的臨床特征,姿勢不穩(wěn)站-屈曲體姿行-啟動困難、小碎步、行走時上肢擺動

11、消失、呈慌張步態(tài) 轉彎-軀干僵硬，平衡困難，用連續(xù)小步使軀干與頭部一起緩慢轉動,二、帕金森病的臨床特征,姿勢反射減退該患者姿勢反射消失，后拉試驗陽性,Textbook of Clinic Neurology, Movement Disorders, Vedeo068,三、帕金森病的輔助檢查,計算機斷層掃描（CT） 可發(fā)現腦萎縮、腔隙性腦梗死等磁共振成像（MRI） 可發(fā)現腦萎縮、腔隙性腦梗死等 無特異性改變，可用

12、于排除其他因素誘發(fā)的帕金森綜合征,三、帕金森病的輔助檢查,N. Pavese, D.J. Brooks / Biochimica et Biophysica Acta 1792 (2009) 722–729,PET,PET,PET,SPECT,SPECT,PET & SPECT檢查,四、帕金森病的診斷,PD診斷思路：首先確定是否為帕金森癥其次確定是繼發(fā)還是原發(fā)最后與PD疊加綜合征鑒別,四、帕金森病的診斷,帕金森病的診斷標

13、準UK腦庫診斷標準中國診斷標準日本診斷標準歐盟診斷標準……,四、帕金森病的診斷,英國腦庫PD診斷標準UK PD Society Brain Bank Clinical Dignostic Criteria(Hughes AJ et al, J Neurol Neruosurg Psychiatry 1992;55:181-184)Inclusion criteria（納入標準）Supportive criteria（支

14、持標準）Exclusion criteria（排除標準）,四、帕金森病的診斷,英國腦庫PD診斷標準（一）納入標準運動遲緩（隨意運動↓，進行性言語和重復動作幅度變小）至少符合下列表現之一肌強直4-6Hz靜止性震顫姿勢不穩(wěn)（并非由視覺、前庭功能、小腦或本體覺障礙引起）,四、帕金森病的診斷,英國腦庫PD診斷標準（二）支持標準單側起病存在靜止性震顫進行性病程癥狀長期不對稱，起病一側癥狀最明顯L-dopa反應良好（70-

15、100%）L-dopa誘導的舞蹈癥對L-dopa有反應持續(xù)5年或以上臨床病程10年以上,四、帕金森病的診斷,英國腦庫PD診斷標準（三）排除標準反復卒中史，帕金森樣癥狀階梯性加重反復頭部外傷史明確腦炎病史癥狀出現是有鎮(zhèn)靜藥物治療史癥狀持續(xù)緩解3年后仍表現為嚴格單側癥狀核上性麻痹,四、帕金森病的診斷,英國腦庫PD診斷標準（三）排除標準小腦癥狀早期嚴重的自主神經功能障礙早期嚴重的癡呆、記憶、語言和行為異常Bab

16、inski征陽性CT檢查發(fā)現有小腦腫瘤或交通性腦積水大劑量L-dopa治療無反應（排除吸收不良）MPTP接觸史,中國的帕金森病診斷標準 2006年，中華醫(yī)學會神經病學分會運動障礙及帕金森病學組在《中華神經科雜志》刊發(fā)了“中國帕金森病診斷標準”。,四、帕金森病的診斷,四、帕金森病的診斷,中國的帕金森病診斷標準（一）納入標準運動減少： 啟動隨意運動的速度緩慢。疾病進展后，重復性動作的運動速度及幅度均降低至少存在下列1

17、項特征:肌肉僵直靜止性震顫4-6Hz姿勢不穩(wěn)（非原發(fā)性視覺、前庭、小腦及本體感受功能障礙造成）,四、帕金森病的診斷,中國的帕金森病診斷標準（二）支持標準：必須具備下列3項或3項以上的特征單側起病靜止性震顫逐漸進展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱性受累對左旋多巴的治療反應良好（70%-100%）左旋多巴導致的嚴重的異動癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年或5年以上臨床病程10年或10年以上,四、帕金森病的診斷,中國的帕金森病診斷標

18、準（三）排除標準： （下述癥狀和體征不支持帕金森病，可能為帕金森疊加癥或繼發(fā)帕金森綜合征）反復的腦卒中發(fā)作史，伴帕金森病特征的階梯狀進展反復的腦損傷史明確的腦炎史和（或）非藥物所致動眼危象在癥狀出現時，應用抗精神病藥物和（或）多巴胺耗竭藥1個以上的親屬患病CT掃描可見顱內腫瘤或交通性腦積水,四、帕金森病的診斷,中國的帕金森病診斷標準（三）排除標準： （下述癥狀和體征不支持帕金森病，可能為帕金森疊加癥或繼發(fā)帕金

19、森綜合征）接觸已知的神經毒類病情持續(xù)緩解或發(fā)展迅速用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙）發(fā)病3年后，仍是嚴格的單側受累出現其他神經系統(tǒng)癥狀和體征，如垂直凝視麻痹、共濟失調，早期即有嚴重的自主神經受累，早期即有嚴重的癡呆，伴有記憶力、語言和執(zhí)行功能障礙、錐體束陽性等,五、帕金森病的鑒別診斷,帕金森綜合征： 有明確的病因，仔細詢問病史，有助于診斷； 常見的病因有以下幾種中毒：一氧化碳中毒多見，此外有Mn、MPTP等

20、感染：腦炎后可出現帕金森病綜合征，如甲型腦炎，多在痊愈后有數年潛伏期，逐漸出現嚴重而持久的帕金森病綜合征藥物：服用抗精神病藥酚噻嗪類和丁酰類藥物能產生多巴胺缺乏癥狀，多停藥物后恢復腦血管病：腦梗死、腦出血,五、帕金森病的鑒別診斷,帕金森疊加綜合征 是一組病因不明的多系統(tǒng)神經退變表現、帕金森征作為附 加癥狀的神經變性疾病。往往對左旋多巴等治療無效，病情 進展快且預后差，主要包括下列幾種疾?。憾嘞到y(tǒng)萎縮（

21、Multipi System Atrophy，MSA）進行性核上性麻痹（Progressive supranuclear palsy，PSP）皮層基底節(jié)變性（Corticobasal degeneration，CBGD）路易體癡呆（Dementia with Lewy body，DLB ）,五、帕金森病的鑒別診斷,多系統(tǒng)萎縮（Multipi System Atrophy，MSA）臨床表現肌強直和運動遲緩而震顫不明顯, 可伴隨小

22、腦受損征和 自主神經受損征，對左旋多巴制劑反應較差神經病理見殼核、蒼白球、尾狀核、黑質及藍斑明顯的神經細胞脫失、變性和神經膠質細胞增生；神經膠質細胞胞漿內可發(fā)現嗜銀包涵體,五、帕金森病的鑒別診斷,多系統(tǒng)萎縮,A,B,A. 低倍鏡下可見胞漿內嗜銀包涵體及異常細胞突（Gallyas 銀染法）B. 高倍鏡下可見少突神經膠質細胞內包涵體（泛素免疫化學染色法）,Atlas of Clinic Neurology, Movement D

23、isorders, 351,五、帕金森病的鑒別診斷,進行性核上性麻痹（Progressive supranuclear palsy, PSP）軸性、對稱性帕金森病樣表現，早期出現姿勢不穩(wěn)向后傾倒，震顫少見（10-15%）特征性的垂直性凝視麻痹，表現為眼球共同上視或下視麻痹左旋多巴制劑治療反差應頭部MRI可表現有“蜂鳥征”,五、帕金森病的鑒別診斷,進行性核上性麻痹,PET掃描顯示：A.氟多巴的攝取在PSP患者腦內顯著減少，而在

24、PD患者的尾狀核中仍有部分攝取 B.雷氯必利在PSP患者的豆狀核和尾狀核中結合減少，而在PD患者中結合正常病理切片示：C.藍斑區(qū)可見神經纖維纏結,Atlas of Clinic Neurology, Movement Disorders,350-351,A,C,B,五、帕金森病的鑒別診斷,進行性核上性麻痹,五、帕金森病的鑒別診斷,皮質基底節(jié)變性（Corticobasal degeneration, CBGD）

25、 可有姿勢性或動作性震顫、肌僵直，對左旋多巴制劑反應差，失用，異己手征，皮層性感覺障礙，部分有認知障礙，晚期可輕度癡呆,五、帕金森病的鑒別診斷,皮質基底節(jié)變性,鏡下檢查見神經元氣球樣變性，星狀和線狀樣結構改變,Atlas of Clinic Neurology, Movement Disorders, Figue 9-25， Figue 9-26,五、帕金森病的鑒別診斷,皮質基底節(jié)變性,Textbook of Clinic Neu

26、rology, Movement Disorders, Vedeo231,五、帕金森病的鑒別診斷,路易體癡呆 （Demetia with Lewy body, LBD ）癡呆較重，發(fā)病早于帕金森病樣表現，也可在PD發(fā)病 后一年內發(fā)生癡呆早期出現視幻覺、妄想、譫妄波動性認知障礙，覺醒和注意力變化病理：大腦皮質和腦干神經元胞質內可見Lewy 小體和蒼白體,Atlas of Clinic Neurology, Movement

27、 Disorders, Figue 9-28,五、帕金森病的鑒別診斷,變性（遺傳）性帕金森綜合征 (Heredodegenerative Parkinsonism)亨廷頓病 Huntington disease（ HD，基因檢測）肝豆狀核變性 Wilson‘s disease（WD，肝損害，角膜K-F環(huán)，血清銅、銅藍蛋白減低，基因檢測等）蒼白球黑質紅核色素變性 Hallervorden-Spatz disease（HS

28、D，MRI 檢查T2WI 示雙蒼白球外側低信號，內側有小的高信號，稱為“虎眼征”；骨髓巨噬細胞和周圍血淋巴細胞的Giemsa-Wright 染色中可找到海藍色組織細胞seablue histiocytes，基因檢測）原發(fā)性基底節(jié)鈣化（Fahr disease) …,五、帕金森病的鑒別診斷,原發(fā)性震顫 是震顫相關疾病中最常見的一種，與震顫為主要癥狀的帕金森病病人早期難以鑒別原發(fā)性震顫發(fā)病