各種原因引起的肝細胞彌漫性變性壞死

1、各種原因引起的肝細胞彌漫性變性壞死，肝細胞結節(jié)狀再生和纖維組織增生，三種病變反復交錯進行，導致肝小葉結構和血液循環(huán)途徑改建，使肝臟變形、變硬而形成肝硬變。,liver cirrhosis,RamziS.C. et al (1999) 統(tǒng)計西方國家引起肝硬變的病因,酒精性肝病 60%～70%病毒性肝炎 10%膽道疾病 5%～10%原發(fā)性血色素沉著癥

2、 5%原因不明性 10%～15%Wilson 病 罕見α-抗胰蛋白酶缺乏 罕見,RamziS.C. et al:Robbins Pathologic Basis of Disease,6th.1999,liver cirrhosis,病 因,病毒性肝炎：70%～80%，HBV,HCV藥物及化學物質中毒：砷、黃磷、四氯化碳等慢性酒精中毒：營養(yǎng)

3、缺乏：甲硫氨酸、光氨酸、蛋白質、膽鹼等膽道阻塞、膽汁淤積：結石、腫瘤、總膽管囊腫，先天性狹窄等慢性非化膿性破壞性膽管炎寄生蟲：血吸蟲等黃曲霉素,liver cirrhosis,發(fā) 病 機 制,肝細胞變性壞死，壞死后殘存的肝細胞排列、分布不規(guī)則 肝細胞再生，形成腺樣或結節(jié)樣排列 纖維結締組織增生：纖維母細胞、肝儲脂細胞網(wǎng)狀支架塌陷，網(wǎng)狀纖維融合形成膠原纖維，稱為“無細胞硬化” 由肝纖維化發(fā)展到肝硬變血管

4、網(wǎng)減少和異常吻合支形成,liver cirrhosis,假小葉形成：產(chǎn)生于三種病理過程,假小葉形態(tài),假小葉中央靜脈數(shù)目和位置異常，可以缺如、偏位或出現(xiàn)兩個以上并且可以出現(xiàn)匯管區(qū)。 肝細胞索排列紊亂，肝細胞可有變性、壞死、增生，甚至異型增生。假小葉周圍有寬窄不一的纖維間隔，小膽管增生，淋巴單核細胞浸潤,liver cirrhosis,liver cirrhosis,血管網(wǎng)減少和異常吻合支形成,血竇及肝靜脈直接破壞

5、或受壓，造成血管網(wǎng)減少纖維間隔內(nèi)肝動脈與肝靜脈、門靜脈分支形成異常吻合，使流經(jīng)小葉內(nèi)的血液減少血竇毛細血管化：血竇壁連續(xù)型基底膜形成,liver cirrhosis,類 型,病因分類： 病毒性、酒精性、膽汁性、寄生蟲性、隱源性形態(tài)分類：大結節(jié)型 、小結節(jié)型、大小結節(jié)混合型綜合分類（我國常用的分類）： 門脈性肝硬變( 小結節(jié)) 壞死后性肝硬變( 大結節(jié)、大小結節(jié)混合) 膽汁性肝

6、硬變 寄生蟲性肝硬變 淤血性肝硬變 色素性肝硬變,liver cirrhosis,又叫雷奈克(Laennec)肝硬變，相當于小結節(jié)性肝硬變。 病因：病毒性肝炎—慢性肝炎 慢性酒精中毒 營養(yǎng)缺乏,門脈性肝硬變portal cirrrhosis,肉眼：體積縮小，重量減輕至1000g,硬度增加，表面小 結節(jié)狀(≯1cm),切面呈結節(jié)狀，大小一致，其間

7、 為增生的纖維條索薄而較均勻，整個肝臟彌漫受累。 鏡下：假小葉形成。 預后：1.功能代償 2.功能代償失調(diào)：肝性昏迷、大出血、合并感染 是死亡的常見原因 3.癌變率：2.4%～34.5%,portal cirrhosis,portal cirrhosis,臨床病理聯(lián)系,門靜脈高壓癥肝功能不全,門靜脈循環(huán),portal cirrhosis,肝硬變的臨床癥

8、狀,portal cirrhosis,門脈高壓癥的原因,肝纖維化使肝靜脈的分支小葉下靜脈、中央靜脈、肝竇受壓肝內(nèi)血管網(wǎng)受破壞而減少肝動脈與門靜脈之間形成異常吻合支,portal cirrhosis,臨床病理聯(lián)系,門脈高壓癥的癥狀和體征,脾腫大(splenomegaly):70%-85%可出現(xiàn),500-1000g 脾功能亢進：貧血、白細胞和血小板減少胃腸道淤血、水腫：食欲不振、消化不良、腹瀉等腹水：漏出液側枝循環(huán)：食道下靜脈

9、、胃冠狀靜脈曲張—嘔血 痔靜脈叢曲張—黑便， 腹壁淺靜脈曲張—“海蛇頭 caput medusae”，,portal cirrhosis,食道下靜脈曲張,portal cirrhosis,痔靜脈曲張,portal cirrhosis,海蛇頭,portal cirrhosis,門脈高壓側枝循環(huán),portal cirrhosis,肝功能不全的癥狀和體征,血清酶活性增高：GPT、GOT等雌激素滅活不全：男性乳腺發(fā)育，

10、睪丸萎縮， 蜘蛛痔，肝掌。血漿白蛋白減少，球蛋白增多出血傾向：肝臟合成凝血酶原、凝血因子Ⅴ、 纖維蛋白原下降，脾功能亢進，血 小板破壞增多。,portal cirrhosis,黃 疸：主要為肝細胞性黃疸肝性腦病(肝昏迷)：晚期肝功能衰竭引起的精神 神經(jīng)綜合癥。原因：①氨中毒②假性遞質③其它因素表現(xiàn)：性情行

11、為改變，定時定向障礙，精神錯亂， 撲翼樣震顫，嗜睡，譫望，昏迷肝性腎病:腎小管壞死性腎病,肝功能不全的癥狀和體征,portal cirrhosis,相當于大結節(jié)或大小結節(jié)混合型肝硬變。病因：亞急性重型肝炎，壞死嚴重的慢性 活動性肝炎，嚴重的藥物中毒。,壞死后性肝硬變,postnecrotic cirrhosis,肉眼：體積小，重量輕, 硬度增加，表面有大小不等 的結節(jié)狀(＞1cm), 切面

12、呈結節(jié)狀，纖維間隔較 厚而厚薄不均鏡下：假小葉大小、形態(tài)不等，纖維間隔寬而寬窄不 一，炎細胞、纖維結締組織、小膽管增生更顯 著，肝細胞繼續(xù)變性壞死，增生，異型增生 預后：病程短，肝功障礙明顯，癌變率高(13%～73%),Postnecrotic cirrhosis,肝臟體積輕度縮小，表面細顆粒狀呈深綠色肝細胞內(nèi)膽色素沉積，肝細胞變性壞死， 肝細胞腫大、網(wǎng)狀，稱肝細胞“羽毛狀

13、壞死”毛細膽管、小膽管膽汁淤積，膽汁外溢，形 成膽汁湖。匯管區(qū)纖維組織及小膽管增生，向小葉間伸 展。,膽汁性肝硬化（原發(fā)性與繼發(fā)性）,Postnecrotic cirrhosis,原發(fā)性肝癌,Primary carcinoma of liver,病 理 改 變,原發(fā)性肝癌一般為多中心性生長，常在肝硬變的基礎上發(fā)生。Eggel(1901年)分類： 巨塊型23%，結節(jié)型64.4%，彌漫型12.6%WHO(1988年)

14、分類： 膨脹型，播散型，多灶型和彌散型，,Primary carcinoma of liver,直徑<3cm, 不超過2個瘤結節(jié)，界限清楚。占2%。患者無臨床癥狀，50%以上血清甲胎蛋白（AFP）陽性X線診斷。 手術切除率96%。中國、日本認為：單中心發(fā)生，門靜脈轉移。西方認為：多中心發(fā)生。,Primary carcinoma of liver,早期肝癌（小肝癌）,Primary carcinoma of li

15、ver,巨 塊 型：>5cm以上。多右葉，單塊、多塊或融合的巨 大實體腫塊, 可見衛(wèi)星結節(jié)。常出血壞死。 少合并肝硬變。多結節(jié)型：直徑大小不等，呈多個、散在的圓形、橢圓 型結節(jié)。易侵犯門靜脈分支—瘤栓。常伴肝 硬變。 彌 漫 型：約2%。癌結節(jié)極小或無明顯結節(jié)，癌組織彌 漫分布。與肝硬變不易區(qū)別。難手術切除。,中 晚 期 肝

16、 癌,Primary carcinoma of liver,組 織 學 類 型,肝細胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC） 占75%。癌細胞多角形,胞漿豐富，嗜酸性，核大， 核仁清楚，似正常肝細胞。排列呈條索狀(索狀型) 腺管樣(假腺管形)或實性團塊狀(實體形)。 少見的有小細胞型、硬化型等。 血竇豐富?？煞置谀懼?。 HbsAg+，AFP+，CEA+，組織多肽抗原(T

17、PA)-，,Primary carcinoma of liver,膽管上皮癌（cholangiocarcinoma） 占20%。腺癌、單純癌，個別鱗癌。分泌粘液。 少侵犯門靜脈。 無明確的地理分布。多繼發(fā)于寄生蟲(中華睪吸 蟲、血吸蟲)等。 肝外轉移早。組織多肽抗原（TPA）+，CEA+， HbsAg\AFP多-。混合性肝癌 占5%。具有肝細胞癌和膽管上皮癌兩種結構。,Primary

18、carcinoma of liver,病 因 學,地區(qū)性和種族差異： 全世界發(fā)病率約26萬（4% / 惡性腫瘤）。高發(fā)：非洲東南部、東南亞我國：東南沿海。死亡：11萬（男8萬，第3位，美籍華人>2代華裔,Primary carcinoma of liver,HBV： 沒有固定的整合位點，存在復制狀態(tài)的HBV、DNA。其DNA插入肝細胞某些癌基因的鄰近位點, 啟動、激活激活癌基因，誘導肝細胞克隆性增殖。

19、病毒促癌因子：細胞毒效應，使ras活化的肝細胞死亡HCV：在肝癌細胞中檢測到HCV. RNA的整合。,Primary carcinoma of liver,肝硬變： 關系極為密切。肝癌合并肝硬變的發(fā)病率,我國為53.9-85%。 從肝硬變類型來看，壞死后性(大結節(jié)性）多見。但仍有少部分(我國15. 4% ）不合并有肝硬變，說明不是必不可少的前驅癥狀。 肝硬變發(fā)展到肝癌一般需7年。,Primary carcinoma of

20、 liver,真菌和毒素： 黃曲霉素(AF)，有十余種分子結構和衍生物，以B1致癌性最強。致大白鼠癌僅需10ug /日，十余天，大量僅一次。1966年，英國一些養(yǎng)雞場用巴西發(fā)霉的 花生粉做飼料，造成十萬火雞肝癌死亡。亞硝胺類化合物： 將江蘇啟東農(nóng)民食用的咸菜中提取到的亞硝酸喂大白鼠,動物誘發(fā)實驗(85%)。亞硝酸鹽和二級胺在自然界廣泛存在，并可在胃內(nèi)合成。,Primary carcinoma of live

21、r,蔓 延 和 轉 移,肝內(nèi)門靜脈播散，逆行至肝外門靜脈主干，造成門靜脈高壓。淋巴路、血道和種植轉移。,預后,病程短，臨床癥狀出現(xiàn)到死亡約6-12個月。門診肝癌患者中能適應手術探察的僅5-10%。,Primary carcinoma of liver,病 例 討 論,男性患者，72歲。主因“反復高熱、寒戰(zhàn)，懷疑傷寒”入院。治療無效轉北京治療?；颊呷齻€月來反復高熱、咳喘，經(jīng)消炎對癥治療好轉。兩周前無誘因出現(xiàn)高熱、精神差、乏力，住院治

22、療。曾考慮傷寒、肺部感染，但治療效果不理想。輔助檢查：B 超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)包塊，懷疑肝血管瘤，轉北京住院治療。既往史：患者 55年在北京友誼醫(yī)院診為急性肝炎，后診斷為肝功能不全，預測生存5年。40多年來以身體不佳，經(jīng)常休息、治療。,體檢：T37℃，P90次/分，R20次/分，Bp110/65mmHg。平臥，略有氣喘。全身皮膚無黃染，淺表淋巴結不大。鞏膜無黃染?？诖綗o紫紺。頸靜脈無怒張。胸廓呈桶狀，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕羅音。心界叩診左側

23、稍大。心率90次/分，律齊, 各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音。輔助檢查：血 AFP1230pg/ml, B超示肝內(nèi)包塊，疑為血管瘤。CT 示肝內(nèi)占位，疑為肝癌（巨塊型）。,病例討論,病例討論,診 斷,原發(fā)性肝癌，巨塊型慢性乙型肝炎慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病,病例討論,治療方案,手術切除,,化學藥物治療,介入治療,病例討論,病例討論,病例討論,病例討論,病例討論,出院診斷,肝癌介入化療