臨床科研設(shè)計—病因?qū)W預(yù)后研究設(shè)計

1、臨床科研設(shè)計（7）——病因、預(yù)后研究設(shè)計,疾病,,病因危險因素,結(jié)局,,,病因研究,預(yù)后研究,病因研究設(shè)計,,病因的概念病因研究的步驟評價因果聯(lián)系的標(biāo)準(zhǔn)病因研究分析方法,是指外界客觀存在的生物的、物理的、化學(xué)的、社會的等有害因素，或人體本身的心理以及遺傳的缺陷，當(dāng)其作用于人體，可以引起致病效應(yīng)者，稱之為病因，或致病因素。疾病的發(fā)生是一個相當(dāng)復(fù)雜的過程，不僅取決于是否存在致病因素，還取決于機(jī)體的病理生理狀況和免疫防衛(wèi)機(jī)制。,

2、病因的概念,病因的致病效應(yīng),單因單果20世紀(jì)前，傳染病流行猖獗，病因?qū)W研究局限于描述性研究，大多數(shù)人認(rèn)為疾病是由單一、特異的因素引起。單因多果吸煙引起慢性支氣管炎、肺癌、冠心病從某病因的多效應(yīng)來看是正確的。,多因單果高血壓、高脂血癥、肥胖、糖耐量異常、高胰島素血癥與吸煙引起急性心肌梗死。多因多果高脂膳食、缺乏體力活動、吸煙和飲酒引起腦血栓、心肌梗死、大腸癌和乳腺癌。,病因的致病效應(yīng),病因的分類,★直接病因：只有該病原體入侵

3、人體，才能引起疾病，稱之為直接病因 結(jié)核菌與結(jié)核病 HIV與愛滋病★間接病因：與發(fā)病有關(guān)的間接因素，它們的存在，能促進(jìn)發(fā)病 居住條件差、營養(yǎng)不良、 社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境惡劣、心理精神刺激等,危險因素,★某些疾?。ㄈ纾喊l(fā)病率低的、潛伏期長的、危險性小的、多病因的）單從臨床個體入手來研究病因十分困難，需從臨床個體擴(kuò)大到相應(yīng)群體，從宏觀方面來研究病因，于是提出危險因素的概念?！镂?/p>

4、險因素是指在一群體中，由于某一因素的存在，使有關(guān)疾病的發(fā)病率增高，而當(dāng)其被消除后，可使該病的發(fā)病率下降，這種與發(fā)病率增高有關(guān)的因素，稱之為危險因素。,致病因素網(wǎng),★多個危險因素在個體內(nèi)并存，就有可能發(fā)生交互作用，從而使發(fā)病率大大的增高，這些危險因素就形成了所謂的致病因素網(wǎng)。,不良反應(yīng)本質(zhì)上也屬于病因研究,任何一種干預(yù)措施，包括手術(shù)和藥物，都可能引起嚴(yán)重程度不等的不良反應(yīng)，最常見的為藥物不良反應(yīng)。不良反應(yīng)的實(shí)質(zhì)是因果關(guān)系?！耙颉笔侵概R床

5、醫(yī)師在疾病預(yù)防、診斷和治療過程中采用的各種措施和方法，如診斷技術(shù)、手術(shù)和藥物等?！肮敝竾?yán)重程度不等的不良反應(yīng)。所以，不良反應(yīng)的研究方法與病因研究方法一致。,病因?qū)W研究設(shè)計,,病因的概念病因研究的步驟評價因果聯(lián)系的標(biāo)準(zhǔn)病因研究分析方法,病因研究的步驟 1、觀察現(xiàn)象 2、提出假設(shè) 3、驗證假設(shè)

6、 4、導(dǎo)出結(jié)論,1、觀察現(xiàn)象,應(yīng)用描述性研究觀察疾病在人群中發(fā)生發(fā)展的特點(diǎn)、規(guī)律以及與疾病發(fā)生可能有關(guān)的因素，為進(jìn)一步深入研究提供線索?，F(xiàn)況調(diào)查歷史回顧性調(diào)查觀察臨床特殊病例特點(diǎn)疾病監(jiān)測生態(tài)學(xué)現(xiàn)象,2、建立假設(shè),A求同法B求異法C共變法D排除法E類推法,A求同法 如果多種不同情況與某種疾病的存在有聯(lián)系，而在這多種情況中均有一個共同的因素，則這個因素很可能為該病的病因。,放射科醫(yī)生鈾礦工人孕期接受X線輻射

7、的嬰兒,白血病的高發(fā)人群,共同點(diǎn)：放射線,B求異法 如果兩組人群發(fā)病率有明顯差異，而兩組人群在某種因素上也有區(qū)別，則該因素很可能是病因。 如，察布查爾疾病 錫伯族，維吾爾族和哈薩克族 發(fā)病 均不發(fā)病 不同點(diǎn)：飲食習(xí)慣不同,,,曬干的發(fā)酵饅頭“米送乎乎”中存在的肉毒桿菌,C共變法當(dāng)某個因素出現(xiàn)的頻度或強(qiáng)度發(fā)生變化時，該病發(fā)生的頻率與強(qiáng)度也變化，則該因素很可能是該病的病因。 如溫州散發(fā)

8、性腦炎的調(diào)查表明，這種散發(fā)性腦炎的發(fā)生率與該地咪唑類驅(qū)蟲藥驅(qū)蟲凈(TMS)的銷售情況一致。因而提出這種驅(qū)蟲藥可能與這種腦炎有關(guān)。,D排除法 采用逐一排除的方法，在幾個可疑因素中，排除不可能的因素，再進(jìn)行邏輯推論，有助于形成病因假設(shè)。,E類推法 當(dāng)一種疾病的分布與另外一種病因已清楚的疾病的分布相似時，則這兩種可能有共同的病因。 如克汀病與地方性甲狀腺腫分布一致，從而推測該病的病因也是碘缺乏。再如非洲的Burkitt淋巴瘤

9、的分布與黃熱病的分布相一致，因而推測Burkitt淋巴瘤可能也是一種由埃及伊蚊傳播的病毒性疾病。,3、驗證病因假設(shè),病例對照研究隊列研究實(shí)驗性研究,4、導(dǎo)出結(jié)論,根據(jù)驗證假設(shè)過程所得結(jié)論，運(yùn)用綜合分析方法，說明所提出的假設(shè)病因是否為真正的病因。,病因研究的步驟,,分析性研究,描述性研究,,病因推斷,驗證病因假設(shè),提出病因線索形成病因假設(shè),推斷暴露和疾病之間的因果關(guān)系,,隊列研究,RCT,病例對照研究,,橫斷面研究,縱向研究,疾病監(jiān)

10、測,生態(tài)學(xué)研究,,,1．隊列研究,隊列研究（Cohort study）是將人群按是否暴露于某種可疑因素及其暴露程度分為不同亞組，追蹤其各自結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局頻率的差異，判定暴露因子與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。 【論證強(qiáng)度】隊列研究作為隨機(jī)對照試驗不可行時的替代方案，在確定因果關(guān)系時論證強(qiáng)度較佳且可行性較好，但其確定因果關(guān)系的論證強(qiáng)度弱于隨機(jī)對照試驗?！娟犃醒芯颗cRCT區(qū)別】隊列研究與隨機(jī)對照研究對

11、象的暴露與否不是隨機(jī)分配形成，而是由被觀察人群或醫(yī)師自行決定或自然形成。,研究對象,對照組,暴露組,a,b,c,d,,now,future,圖 隊列研究原理示意圖,【前瞻性隊列研究】在自然狀態(tài)下進(jìn)行觀察，暴露因素自然存在于人群中，研究者無法主動控制，暴露人群與對照人群比較暴露因素相關(guān)結(jié)局的重要特征，結(jié)果的真實(shí)性相對低?！狙芯吭O(shè)計】暴露組服用苯二氮卓類藥物的老年女性對照組沒有服用該類藥物的老年女性結(jié)局：隨訪后，確定兩組發(fā)生骨

12、折危險度?！狙芯吭O(shè)計特征】老年女性是否服用該類藥物，是自然形成的，不是研究者特意安排決定的。,【注意事項】1）兩個隊列基線特征，并評價其可比性；2）統(tǒng)計學(xué)方法調(diào)整已知的混雜因素；3）預(yù)測未知重要預(yù)后因素,2．病例對照研究,病例對照研究（case-control study）亦稱回顧性研究，是比較患某病者與未患某病的對照者暴露于某可能危險因素的百分比差異，分析這些因素是否與該病存在聯(lián)系,是分析流行病學(xué)方法中最基本的、最重要的研究類

13、型之一。 病例對照研究是一種回顧性研究方法，是對出現(xiàn)某種不良反應(yīng)的病例與沒有出現(xiàn)某種不良反應(yīng)的病例，回顧性調(diào)查過去或最近有無接受某診治干預(yù)措施的歷史，然后比較兩組的暴露情況?！具m用范圍】罕見病和潛伏期長疾病研究，其時間短，省錢省力，對患者無害，可以較容易地同時探索多種暴露因素和研究結(jié)局之間可能的關(guān)系，被廣泛用于不良反應(yīng)研究。,【實(shí)例】 孕婦服用雌激素與多年后所產(chǎn)女兒發(fā)生陰道腺癌關(guān)系的研究。隨機(jī)對照試驗或前瞻性的隊列研究證實(shí)此因果關(guān)

14、系，則至少需要20年。若疾病發(fā)生率很低，實(shí)施隨機(jī)對照試驗或隊列研究將需要成千上萬的患者參加試驗【病例對照研究實(shí)施】病例組：陰道腺癌的女性對照組：未出現(xiàn)該病的女性回顧性調(diào)查其母親在妊娠期間雌激素的暴露情況。研究結(jié)果：雌激素和陰道腺癌之間存在較強(qiáng)的聯(lián)系(P<0.001)，而且此聯(lián)系不大可能是機(jī)會偶然造成。此研究納入40名患病婦女則證實(shí)此結(jié)論，且研究持續(xù)時間很短。,【偏倚風(fēng)險】病例對照研究受混雜因素的潛在影響比隊列研究更大。

15、【原因】從醫(yī)院選擇病人，有暴露經(jīng)歷的病人比沒有暴露經(jīng)歷的病人入院率更高，結(jié)局和暴露之間的關(guān)系將被扭曲?！窘Y(jié)論】對照組選擇不當(dāng)會導(dǎo)致假關(guān)聯(lián)，因此對可疑危險因素，對照組應(yīng)該與病例組要有相同的暴露機(jī)會。,病因?qū)W研究設(shè)計,,病因的概念病因研究的步驟評價因果聯(lián)系的標(biāo)準(zhǔn)病因研究分析方法,評價因果聯(lián)系的標(biāo)準(zhǔn),1、聯(lián)系強(qiáng)度2、聯(lián)系的時間性3、聯(lián)系的特異性4、聯(lián)系的一致性5、劑量-反應(yīng)關(guān)系6、分布的一致性 7、實(shí)驗證據(jù)8、聯(lián)系的

16、合理性,1、聯(lián)系強(qiáng)度,聯(lián)系強(qiáng)度以RR值或OR值來測量。 一般而言，關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，該關(guān)聯(lián)存在因果關(guān)系的可能性就越大，偏倚所致的可能性就越小。若RR≥3或RR≤0.3時，則暴露因素與疾病的聯(lián)系就不大可能完全由偏倚所致；若RR≥10或RR≤0.1，則暴露因素與疾病的聯(lián)系就由偏倚所致的可能極小。,2、聯(lián)系的時間性,關(guān)聯(lián)的時間性 有因才有果，“因”一定先于“果”，因必先于果，致病可疑因素應(yīng)出現(xiàn)在前，發(fā)病、死亡在后，這是因果關(guān)系推斷成立的惟

17、一必要條件。,35,3、聯(lián)系的特異性,如果某因素僅與某病有關(guān)，這種因素與疾病的特異關(guān)系稱聯(lián)系的特異性。這種情況在傳染病與職業(yè)病中比較明顯。聯(lián)系的特異性所包含的另一個意思是某因素與某病的聯(lián)系只是引起該病某些型別的高發(fā)或是在特定時間的暴露才導(dǎo)致疾病發(fā)生。例如：吸煙只引起肺癌中的支氣管鱗狀上皮細(xì)胞癌，而與肺部腺癌無關(guān)聯(lián),4、聯(lián)系的一致性,某因素與某病的關(guān)聯(lián)在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時間重復(fù)研究，或應(yīng)用不同的設(shè)計方案均得到一致結(jié)果，這

18、在確定因果關(guān)系上是非常重要的，因為所有研究得出同樣錯誤的可能性極小。吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，不同國家的研究人員在29次病例對照研究中28次獲得吸煙是肺癌重要危險因素的一致結(jié)論，在7次著名的隊列研究中均得出同樣的一致結(jié)論。,5、劑量-反應(yīng)關(guān)系,如果所研究的因素可以定量，隨著該因素量的變化人群中某病發(fā)生的頻率也相應(yīng)變化，則稱該因素與疾病間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系。例如：每日平均吸煙量越大，肺癌的發(fā)生概率也就越大，且戒煙時間越長，死于肺癌的概率越小。

19、,6、分布的一致性,所研究疾病的時間、地區(qū)分布應(yīng)與假設(shè)病因的分布基本一致，才可能是因果聯(lián)系。否則，因果聯(lián)系不成立。例如：傳播瘧疾的按蚊地區(qū)分布與瘧疾患者的地區(qū)分布基本一致。,7、實(shí)驗證據(jù),實(shí)驗證據(jù)，即觀察到的兩事件之間的聯(lián)系可得到實(shí)驗流行病學(xué)或?qū)嶒炇已芯康闹С?。?）存在實(shí)驗室證據(jù)支持。例如：病例對照研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)食霉變花生與肝癌存在關(guān)聯(lián)。同時在實(shí)驗室研究中從霉變花生分離到黃曲霉毒素B1，而實(shí)驗室研究表明黃曲霉毒素B1具有強(qiáng)致癌性。這就

20、有助于論證食霉變花生與肝癌發(fā)病的因果關(guān)系。（2）對某可疑因素干預(yù)后研究疾病的發(fā)病率下降。例如：戒煙后肺癌死亡率下降。高血壓病人減少食鹽攝入量（每天少于5克）后，血壓就下降，恢復(fù)平時攝入量（每天大于10克），血壓值又回升。,8、聯(lián)系的合理性,關(guān)聯(lián)的合理性，即醫(yī)學(xué)上言之有理，對于關(guān)聯(lián)的解釋與理論知識不矛盾，該關(guān)聯(lián)與疾病的自然史、生物學(xué)、實(shí)驗室發(fā)現(xiàn)、作用機(jī)制等其它理論知識或證據(jù)相符，則為因果關(guān)系的可能性就大一些。例如：病例對照研究發(fā)現(xiàn)吸煙

21、與肺癌存在強(qiáng)聯(lián)系。由于曾經(jīng)在香煙的煙或焦油里證實(shí)有苯并芘、砷及一氧化碳等多種化學(xué)致癌物，因此，吸煙致肺癌是言之有理的。,病因?qū)W研究設(shè)計,,病因的概念病因研究的步驟評價因果聯(lián)系的標(biāo)準(zhǔn)病因研究分析方法,Logistic回歸分析是病因?qū)W研究最主要的統(tǒng)計方法，可適用于病例對照研究和隊列研究設(shè)計。Logistic回歸只關(guān)心RR（OR）值及其95%可信區(qū)間，而并不關(guān)心具體的回歸方程。,有什么樣的設(shè)計，就會對應(yīng)什么樣的數(shù)據(jù)分析需要做什么樣的

22、分析，必須提前做好相應(yīng)的設(shè)計,【例1】為了探討冠心病發(fā)生的有關(guān)危險因素，對26例冠心病病人和28例對照者進(jìn)行病例-對照研究，各因素的說明及資料如下，試用logistic逐步回歸分析方法篩選危險因素 。,。。。。。。,SPSS軟件操作,第1步：定義變量,第2步：輸入原始數(shù)據(jù),第3步：logistic回歸分析（1）,選擇分析→ 回歸→ 二元logistic,第3步： logistic回歸分析（2）,將x1-8和y分別移入?yún)f(xié)變量

23、和因變量,第3步： logistic回歸分析（3）,設(shè)置選項勾上exp（B）的95CI。,,第3步： logistic回歸分析（4）,結(jié)果解讀：給出入選各因素的OR（95%CI）及相應(yīng)的p值。,,預(yù)后研究設(shè)計,,預(yù)后研究的概念預(yù)后研究的方法生存分析方法預(yù)后的評分方法,疾病預(yù)后問題,醫(yī)生無時無刻不在考慮病人、家屬十分關(guān)心,1. 病人或家屬提出的預(yù)后問題,病情是否嚴(yán)重？能否避免急性期死亡？能活多少年？會猝死嗎？會發(fā)生再梗

24、塞嗎？會發(fā)生心衰嗎？生活質(zhì)量會受到什么影響？……,急性心梗,,2.醫(yī)生考慮的預(yù)后問題,男性、 40歲、無癥狀單純性房顫,發(fā)生腦栓塞、心衰的可能性多大？,需要預(yù)防性抗血栓治療嗎？,何時抗血栓治療預(yù)后最好？,,疾病預(yù)后,是指在疾病發(fā)生后，對該病未來的發(fā)展過程和不同結(jié)局（治愈、復(fù)發(fā)、惡化、并發(fā)癥發(fā)生、傷殘、死亡等）做出的事先估計。,疾病預(yù)后包括四方面問題,疾病會發(fā)生什么樣的結(jié)果？（定性）發(fā)生不良結(jié)果的可能性有多大？（定量）什么時間會

25、發(fā)生？（定時）受哪些因素影響？,預(yù)后因素指影響疾病結(jié)局的因素；當(dāng)患者具有這些因素時，其病程發(fā)展過程中出現(xiàn)某種結(jié)局的概率就可能發(fā)生改變。,預(yù)后因素,,影響預(yù)后的因素,患者本身：年齡、性別、營養(yǎng)、體質(zhì)、免疫功能 、心理狀況、依從性等；疾病特點(diǎn)：性質(zhì)、病程、臨床類型、病變程度 合并癥、被診斷和治療的時間等；外 環(huán) 境：醫(yī)療干預(yù)效果、醫(yī)院內(nèi)感染、醫(yī)療衛(wèi)生 條件、社會經(jīng)濟(jì)水

26、平、社會保障體系、 家庭因素等。,危險因素：作用于健康人增加其患病危險的因素。預(yù)后因素: 影響疾病結(jié)局的因素。,預(yù)后因素與危險因素的區(qū)別,,危險因素與預(yù)后因素的關(guān)系,? 某因素是某疾病的危險因素，而與該疾病的預(yù)后關(guān)系不大。 例：吸煙是肺癌的危險因素，但與其預(yù)后無關(guān)。,,,某因素只是某疾病的預(yù)后因素，而與該疾病的發(fā)生無關(guān)，不是該疾病的危險因素。 例：急性心梗預(yù)后與梗死部位、低血壓、是否合

27、并心律失常有關(guān)，而這些因素與心肌梗死的發(fā)生無關(guān)。,危險因素與預(yù)后因素的關(guān)系,某些因素對危險和預(yù)后有相似作用，即可能是某種疾病的危險因素，又可能與該疾病的預(yù)后有關(guān)。例：中年男性較女性更易患冠狀血管疾病，如果男女都患該病，男性更容易死亡。兩性患急性心肌梗死的危險和心梗死亡的危險都隨年齡而增加。,危險因素與預(yù)后因素的關(guān)系,疾病預(yù)后研究設(shè)計,,疾病預(yù)后研究的概念疾病預(yù)后研究的方法生存分析方法疾病預(yù)后的評分方法,疾病預(yù)后研究設(shè)計,縱向研

28、究（單組）隊列研究病例對照研究隨機(jī)對照試驗（從另一個角度看干預(yù)試驗）,預(yù)后研究的內(nèi)容,1.研究預(yù)后因素目的：識別疾病預(yù)后因素，便于干預(yù).方法：同危險因素研究回顧性臨床資料分析 病例－對照研究 前瞻性隊列研究分析方法：單因素 多因素分析logistic回歸分析 生存資料的cox回歸,,,,Cox回歸分析的應(yīng)用實(shí)例,治療方式（x4）：相對

29、危險度為5.820，說明傳統(tǒng)的治療方式和新的治療方式相比，病人死亡的風(fēng)險為5.820倍，相對危險度的95%的可信區(qū)間為1.989~17.031；淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移（x5）的RR值的含義與治療方式相同。,描述疾病的治愈率、病死率、致殘率、緩解率、復(fù)發(fā)率、生存率、生存分析…隊列研究,2.預(yù)后的評定—縱向性設(shè)計,疾病預(yù)后的評定指標(biāo),病死率：用于病程短易于死亡的疾??；治愈率：用于病程短不易引起死亡的疾??；緩解率：用于疾病治療后進(jìn)入臨床消失

30、期；復(fù)發(fā)率：疾病緩解或痊愈后又重新發(fā)作；致殘率：發(fā)生肢體或器官功能喪失；生存率：用于長病程致死性疾病5年存活率　從病程某時點(diǎn)起存活5年病人的比例。中位生存時間等,疾病預(yù)后研究設(shè)計,,疾病預(yù)后研究的概念疾病預(yù)后研究的方法生存分析方法疾病預(yù)后的評分方法,在醫(yī)學(xué)研究中，常常用追蹤的方式來研究事物發(fā)展的規(guī)律。如：了解某藥物的療效，了解手術(shù)的存活時間，了解某醫(yī)療儀器設(shè)備使用壽命等等。,生存資料的特點(diǎn),(1)包含有結(jié)局和時間兩個方面

31、的信息。(2)結(jié)局資料一般為二分類資料，即結(jié)局是兩對立相互排斥的事件，如生存與死亡、有效與無效等。(3)生存資料一般需經(jīng)過前瞻性隨訪觀察才能獲得，隨訪往往從某統(tǒng)一的時點(diǎn)開始，到某規(guī)定的時點(diǎn)結(jié)束，所以生存資料有時也稱為隨訪資料。(4)由于失訪等原因使一些研究對象的生存時間難判斷，導(dǎo)致部分生存時間數(shù)據(jù)不完整。,生存資料的數(shù)據(jù)類型,按觀察對象生存時間的完整性可分為兩種類型。(1)完全數(shù)據(jù)：指觀察起點(diǎn)到發(fā)生結(jié)局事件的時間明確、完整的資料

32、，即具有明確完整生存時間的數(shù)據(jù)。(2)截尾數(shù)據(jù)：指由于其他因素(非研究因素)導(dǎo)致觀察對象的生存時間難以明確判斷，這種生存時間數(shù)據(jù)稱為截尾數(shù)據(jù)。也稱為截尾值、刪失值或終檢值。不論截尾數(shù)據(jù)的產(chǎn)生原因為何，截尾生存時間的計算均為觀察起點(diǎn)至截尾點(diǎn)所經(jīng)歷的時間，而且一般情況下其準(zhǔn)確的生存時間要長于截尾時間，常在此類數(shù)據(jù)的右上角標(biāo)記“+”。,生存分析基本概念,起始事件是反映生存時間起始特征的事件，如疾病確診、某種疾病治療開始、接觸毒物等。在生

33、存分析隨訪研究過程中，一部分研究對象可觀察到死亡，可以得到準(zhǔn)確的生存時間，它提供的信息是完全；這種事件稱為失效事件，也稱之為死亡事件、終點(diǎn)事件。,生存時間（survival time)是指任何兩個有聯(lián)系事件之間的時間間隔，常用t表示。狹義的生存時間指患某疾病的病人從發(fā)病到死亡所經(jīng)歷的時間跨度，廣義的生存時間定義為從某種起始事件到終點(diǎn)事件所經(jīng)歷的時間跨度。,如：急性白血病病人從治療開始到復(fù)發(fā)為止之間的緩解期，冠心病病人兩次發(fā)作之間的時間間

34、隔，戒煙開始到重新吸煙之間的時間間隔，接觸危險因素到發(fā)病的時間間隔等。生存分析中最基本的問題就是計算生存時間，要明確規(guī)定事件的起點(diǎn)、終點(diǎn)及時間的測度單位，否則就無法分析比較。,中位生存時間是指壽命中位數(shù)，表示有且只有50%的觀察對象還可以活這么長時間。由于截尾數(shù)據(jù)的存在，中位生存期的計算不同于普通的中位數(shù)，它可以利用生存函數(shù)公式或生存曲線圖，令生存率為50%時，推算出生存時間。,生存函數(shù)生存概率又稱為生存率或生存函數(shù)，它表示一個病人

35、的生存時間長于時間t的概率，用S(t)表示。以時間t為橫坐標(biāo)，S(t)為縱坐標(biāo)所作的曲線稱為生存率曲線, 它是一條下降的曲線，下降的坡度越陡，表示生存率越低或生存時間越短，其斜率表示死亡速率。,死亡函數(shù)表示死亡速率的大小。如以t為橫坐，f(t) 為縱坐標(biāo)作出的曲線稱為密度曲線，由曲線上可看出不同時間的死亡速率及死亡高峰時間?？v坐標(biāo)越大，其死亡速率越高，如曲線呈現(xiàn)單調(diào)下降，則死亡速率越來越小，如呈現(xiàn)峰值，則為死亡高峰。,生存分析的主要

36、內(nèi)容：1.描述生存過程（估計生存函數(shù)）2.比較生存過程（比較生存函數(shù)）3.影響生存時間的因素分析,SPSS中的菜單位置,生存率的估計方法有參數(shù)法和非參數(shù)法。常用非參數(shù)法，非參數(shù)法主要有二個，即乘積極限法與壽命表法。乘積極限法，又稱Kaplan-Meier法，主要用于觀察例數(shù)較少（n<50）而未分組的生存資料；壽命表法適用于觀察例數(shù)較多而分組的資料，不同的分組壽命表法的計算結(jié)果亦會不同，當(dāng)分組資料中每一個分組區(qū)間中最多只有

37、 1個觀察值時，壽命表法的計算結(jié)果與乘積極限法完全相同。,描述生存過程,乘積極限法：Kaplan-Meier壽命表法：壽命表因素分析：Cox回歸,【例2】某治療方案治療晚期肝癌患者7例，隨訪時間（月）記錄如下。試分析其生存過程。,SPSS軟件操作,第一步：建立變量。,第二步：輸入原始數(shù)據(jù),第三步：生存分析（1）,第三步：生存分析（2）,第三步：生存分析（3）,第四步：結(jié)果解讀（1）,結(jié)果解讀：生存表基本描述,第四步：結(jié)果解讀（2）,

38、結(jié)果解讀：生存表統(tǒng)計描述 中位生存時間及95%CI,,,第四步：結(jié)果解讀（3）,結(jié)果解讀：生存函數(shù)圖,,,生存曲線的比較,對數(shù)秩檢驗：其基本思想是，在假定無效假設(shè)（兩總體生存曲線相同）成立的前提下，可根據(jù)不同日期兩種處理的期初人數(shù)和死亡人數(shù)，計算各種處理在各個時期的理論死亡數(shù)。若無效假設(shè)成立，則實(shí)際死亡數(shù)與理論死亡數(shù)不會相差太大。,【例3】某醫(yī)生將20例某惡性腫瘤患者隨機(jī)分為兩組，一組采用純中藥治療（甲組），另一組采

39、用中西醫(yī)結(jié)合治療（乙組），觀察終點(diǎn)為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，從緩解出院日開始隨訪。試分析兩種治療方案的效果有無差別？,SPSS軟件操作,第一步：建立變量。,第二步：輸入原始數(shù)據(jù),第四步：生存分析（1）,第四步：生存分析（2）,第三步：生存分析（3）,Log-rank,第三步：生存分析（4）,第四步：結(jié)果解讀（1）,結(jié)果解讀：基本描述,第四步：結(jié)果解讀（2）,第四步：結(jié)果解讀（3）,結(jié)果解讀：生存表統(tǒng)計描述 中位生存時間及95%C

40、I,第四步：結(jié)果解讀（4）,結(jié)果解讀：組間比較的Log Rank 檢驗,,第四步：結(jié)果解讀（5）,結(jié)果解讀：生存曲線,COX比例風(fēng)險回歸模型,在醫(yī)學(xué)研究中，觀察對象生存時間往往受多種因素的影響，如胃癌手術(shù)后的生存時間，除了與治療方案有關(guān)外，還可能與患者年齡、體質(zhì)、病情輕重、病理類型、用藥等情況有關(guān)。統(tǒng)計學(xué)上將這些因素稱為協(xié)變量。由于生存時間資料常存在截尾值，生存時間t往往不能滿足正態(tài)分布和方差齊性的要求，一般不適宜用參數(shù)方法(如多元線

41、性回歸等)來分析生存時間與各協(xié)變量之間的關(guān)系。為解決這類問題，英國生物統(tǒng)計學(xué)家 D. R Cox 于 1972 年提出比例風(fēng)險回歸模型用于分析帶有協(xié)變量的生存時間資料。,【例4】50例某惡性腫瘤的生存時間及有關(guān)預(yù)后因素資料如表。X1為患者年齡、X2為病理類型（0=低分化，1=高分化），X3為有無淋巴結(jié)浸潤（0=無，1=有），X4為緩解出院后的鞏固治療（0=無，1=有），T為患者的生存時間，S為患者的隨訪結(jié)局（0=截尾，1=死亡）。試進(jìn)

42、行生存分析。,SPSS軟件操作,第一步：建立變量。,第二步：輸入原始數(shù)據(jù),第三步：生存分析（1）,第三步：生存分析（2）,,,第三步：生存分析（3）,,,第三步：生存分析（4）,,第四步：結(jié)果解讀（1）,結(jié)果解讀：有意義的因素，相對危險度RR及其95%CI。,,,X3為有無淋巴結(jié)浸潤（0=無，1=有），RR>1,危險因素X4為緩解出院后的鞏固治療（0=無，1=有），RR<1,保護(hù)因素,第四步：結(jié)果解讀（2）,結(jié)果解讀：生存

43、函數(shù)，具體到個案的生存函數(shù)估計值。,,PH（比例風(fēng)險）假定判斷,滿足前提條件才可以進(jìn)行Cox回歸是否滿足前提條件，看以因素為分類依據(jù)的生存曲線是否不交叉，若有交叉則表示不滿足前提條件,第五步：PH假定判斷（1）,第五步：PH假定判斷（2）,第六步：結(jié)果解讀（1）,第六步：結(jié)果解讀（2）,同理將X3改為X4,重復(fù)相同的步驟,第五步：PH（比例風(fēng)險）假定判斷（1）,第五步：PH假定判斷（2）,第六步：結(jié)果解讀（3）,第六步：結(jié)果解讀（4）

44、,疾病預(yù)后研究設(shè)計,,疾病預(yù)后研究的概念疾病預(yù)后研究的方法生存分析方法疾病預(yù)后的評分方法,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別是各種復(fù)雜的現(xiàn)代化的診療技術(shù)不斷進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，使臨床醫(yī)學(xué)發(fā)生了革命性變化，這些變化的結(jié)果不但要求對疾病能夠準(zhǔn)確及時的診斷，很好的進(jìn)行救治，而且也要求醫(yī)生對疾病的預(yù)后發(fā)展給予準(zhǔn)確的預(yù)測。除了根據(jù)已有的經(jīng)驗，疾病預(yù)后評分也是一個重要的方面。,疾病評分系統(tǒng)是預(yù)后預(yù)測的重要工具。常用的評分系統(tǒng)可被分為兩大類，即疾病特異性和疾病

45、非特異性評分系統(tǒng)。疾病特異性評分是指針對某一種疾病的嚴(yán)重程度或預(yù)后的評分方法。疾病非特異性評分系統(tǒng)是指可以對任何原因所致的危重狀態(tài)的預(yù)后進(jìn)行綜合性評估的評分系統(tǒng)。,如燒傷指數(shù)（B1）創(chuàng)傷評分（TB）損傷嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)（ISS）格拉斯哥昏迷評分（GCS）急性心肌梗塞評分(Forrester ‘s classification) 急性胰腺炎評分（Ranson’s criteria）肝臟疾病評分（Childs-Turcott

46、e classification）另外如急性呼吸衰竭，成人呼吸窘迫綜合征（ARDS），急性腎功衰，獲得性免疫缺乏綜合征，休克，缺血性昏迷，多臟器功能衰竭也有區(qū)分其危險程度的非正式方法應(yīng)用。這些不同的各種各樣的預(yù)后方案以不同形式發(fā)展，并且不同程度地被接受。,特異性,疾病預(yù)后參數(shù)使用,為了預(yù)測患者住院后的預(yù)后結(jié)果，在預(yù)后評分系統(tǒng)內(nèi)使用各種變異參數(shù)作為預(yù)測疾病預(yù)后指標(biāo)。這些變異參數(shù)采集于疾病發(fā)展的特定過程中或在某一特點(diǎn)內(nèi)的表現(xiàn)與其預(yù)后結(jié)

47、果密切相關(guān)，所有的變異參數(shù)盡可能的無偏差。為了避免周期性的原因，預(yù)測使用的變異參數(shù)必須做到不是結(jié)果的一部分。,Glasgow昏迷評分（GCS）,項　　目　　　　　　　　　　　　　評分睜眼反應(yīng)：正?！　　　　　　　　　? 對語言有反應(yīng)　　　　　　3 對刺痛有反應(yīng)　　　　　　2 無反應(yīng)　　

48、　 　　　 　　1肢體運(yùn)動：正?！　　　　　　　　　? 對刺痛有反應(yīng)　　　　　　5 無目的運(yùn)動　　　　　　　4 屈曲運(yùn)動　　　　　　　　3 伸直運(yùn)動　　　　　　　　2 無反應(yīng)　　　　　　　　　1