巨細(xì)胞病毒感染

1、,巨細(xì)胞病毒（CMV）感染的 診斷與治療進(jìn)展,巨細(xì)胞病毒的發(fā)現(xiàn),1956 年Smith 首先從死亡患兒的唾液腺和腎臟中成功分離出一種能使被感染細(xì)胞及細(xì)胞核發(fā)生巨大化的病毒,并在電鏡下找到由許多病毒顆粒組成的核內(nèi)包涵體,1960 年正式將該病毒命名為巨細(xì)胞病毒(cyotomegalovirus CMV) 。,巨細(xì)胞病毒的生物學(xué)特點(diǎn),CMV屬皰疹科、雙鏈線狀DNA 病毒,具有潛伏－活化的生物學(xué)特性。CMV 感染

2、的靶器官與宿主年齡密切相關(guān)。,我國小兒CMV 感染的現(xiàn)狀,新生兒感染狀況： 新生兒血CMV－IgM 陽性率約為0. 6 %～8. 5 %；尿CMV－DNA 陽性率為6. 5 %～27. 3 % ，有個(gè)別報(bào)道高達(dá)44. 4 % ,明顯高于發(fā)達(dá)國家。,我國小兒CMV 感染的現(xiàn)狀,嬰幼兒及兒童感染狀況：　 不同年齡組CMV - IgG陽性率如下,巨細(xì)胞病毒感染的危害,巨細(xì)胞病毒(CMV) 是已知病原微生物中最易引起胎兒、新生兒和

3、嬰幼兒急、慢性感染及神經(jīng)系統(tǒng)遲發(fā)后遺癥的病毒之一。重癥先天性CMV 感染的新生兒死亡率可達(dá)30 % ,幸存者絕大多數(shù)伴永久性神經(jīng)系統(tǒng)損害。出生時(shí)無癥狀感染患兒亦有5 %～17 %可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)遲發(fā)后遺癥,包括感覺神經(jīng)性耳聾、智力發(fā)育延遲、運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等。兒童CMV 感染對優(yōu)生優(yōu)育和兒童健康的重要影響使其成為全球普遍關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。,巨細(xì)胞病毒感染的致病機(jī)理,CMV的細(xì)胞和組織嗜性三大特征:廣泛分布的細(xì)胞類型

4、如上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和(或)成纖維細(xì)胞是CMV感染的主要靶細(xì)胞;外周血循環(huán)中的白細(xì)胞是CMV易感細(xì)胞；特殊的實(shí)質(zhì)細(xì)胞如腦和視網(wǎng)膜的神經(jīng)細(xì)胞、胃腸道的平滑肌細(xì)胞和肝細(xì)胞也能被感染。,巨細(xì)胞病毒感染的致病機(jī)理,CMV與宿主細(xì)胞的相互作用:產(chǎn)毒性感染潛伏性感染細(xì)胞轉(zhuǎn)化不全感染,巨細(xì)胞病毒感染的致病機(jī)理,CMV的致病性： CMV是一種弱致病因子，對免疫正常的健康個(gè)體并不具有明顯毒力，卻能產(chǎn)生一些逃逸宿主免疫攻擊的

5、機(jī)制。CMV一旦侵入宿主機(jī)體后,得以在宿主體內(nèi)長期存在。,巨細(xì)胞病毒感染的診斷,CMV感染的分類CMV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù),CMV感染的分類,根據(jù)病毒在體內(nèi)的復(fù)制情況：產(chǎn)毒型感染或活動(dòng)性感染－－病毒在宿主體內(nèi)完成復(fù)制，并擴(kuò)散。 潛伏型感染 或非產(chǎn)毒性感染－－CMV 進(jìn)入宿主細(xì)胞后，沒有子代病毒產(chǎn)生，也不引起宿主細(xì)胞病變，但受感染的細(xì)胞內(nèi)有CMV DNA 存在。,CMV感染的分類,根據(jù)感染的次序分:原發(fā)感染－－指初次感

6、染。再發(fā)感染－－指內(nèi)源性潛伏病毒激活或再次感染外源性不同的病毒株或更大劑量的同種病毒株。,CMV感染的分類,根據(jù)感染的時(shí)間： 先天性感染－－母親CMV 感染＋子女于出生14 天內(nèi)(含14 天) CMV 感染。 圍生期感染－－母親CMV 感染＋子女于出生3～12 周內(nèi)CMV 感染（出生14 天內(nèi)沒有CMV 感染）。生后感染或獲得性感染－－指在出生12 周后才發(fā)現(xiàn)CMV 感染。,CMV感染的分類,根據(jù)臨床征象分為:癥狀性

7、感染－－出現(xiàn)與CMV 感染相關(guān)的癥狀、體征，并排除其他病因。全身性感染、局部性感染。無癥狀性感染－－可有2 種情況: (1) 患兒癥狀、體征全無。 (2) 患兒無癥狀，卻有受損器官的體征和/或?qū)嶒?yàn)室檢查異常。后者又稱亞臨床型感染。,CMV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù),病毒學(xué)檢查:： 體液或組織中分離出CMV。 組織細(xì)胞中見到巨細(xì)胞包涵體。 從組織或細(xì)胞中檢測到CMV 抗原如IEA、EA或pp65 等，從外周血白細(xì)胞中查得CMV 抗

8、原，均提示產(chǎn)毒性感染。 檢出CMV mRNA ，表明產(chǎn)毒性感染；檢出CMV DNA 特異片段，不能區(qū)分為產(chǎn)毒性或潛伏性感染。,CMV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù),血清學(xué)檢測－－抗CMV IgG：陽性結(jié)果表明CMV 感染，6 個(gè)月內(nèi)嬰兒需除外胎傳抗體；從陰性轉(zhuǎn)為陽性表明原發(fā)性感染；雙份血清抗體滴度呈≥4 倍增高，可以表明產(chǎn)毒性感染； 在嚴(yán)重免疫缺陷者，可出現(xiàn)假陰性。,CMV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù),血清學(xué)檢測－－抗CMV IgM: 陽性結(jié)

9、果表明活動(dòng)性感染，如同時(shí)抗CMV IgG陰性，則表明為原發(fā)性感染；新生兒和幼小嬰兒產(chǎn)生IgM的能力較弱，可出現(xiàn)假陰性；受患兒體內(nèi)高水平的IgG和類風(fēng)濕因子等干 擾，實(shí)驗(yàn)結(jié)果可出現(xiàn)假陽性。,CMV肝炎的臨床診斷策略（理論）,活動(dòng)性CMV感染一般只引起終末器官病變,以CMV 感染性肺炎和肝炎最多見?；純撼醒蚰虿《九囵B(yǎng)、pp65 抗原血癥、病毒mRNA、血清特異性IgM 等活動(dòng)性感染指標(biāo)陽性以外,必須具有受染器官病變的相應(yīng)

10、癥狀/ 體征及該器官組織標(biāo)本中病毒檢測陽性,方可診斷終末器官CMV 感染性疾病。,CMV肝炎的臨床診斷策略（供參考）,血或尿病毒培養(yǎng)、pp65 抗原血癥、病毒mRNA、血清特異性IgM 等活動(dòng)性感染指標(biāo)陽性，但呈無癥狀性感染者，可隨診觀察。,CMV肝炎的臨床診斷策略（供參考）,綜合患兒癥狀/體征及實(shí)驗(yàn)室多項(xiàng)指標(biāo)判斷：癥狀/體征/肝酶異常＋CMV-IgM陽性癥狀/體征/肝酶異常＋CMV-PP65 3～4個(gè)陽性細(xì)胞癥狀/體征＋CMV

11、-DNA 拷貝數(shù)大于5×102癥狀/體征＋ CMV-PP65 1～2個(gè)陽性細(xì)胞＋CMV-DNA 陽性癥狀/體征＋CMV-IgG滴度1280以上,更昔洛韋作用機(jī)制,可用于治療各種類型CMV 感染：　競爭性抑制CMV－DNA 多聚酶的合成。 直接滲入病毒DNA 終止病毒DNA 延長。,更昔洛韋的療程（文獻(xiàn)）,誘導(dǎo)治療　5～7. 5 mg/ kg ，q12 h ，靜脈滴注，滴 注時(shí)間> 1 h ,連用14 d。

12、維持治療　①5 mg/ kg ,qd ，靜脈滴注，每周7d ，滴注時(shí)間> 1 h ，維持2～3 個(gè)月。②10 mg/ kg ,qd ，靜脈滴注，每周3 d ，滴注時(shí)間> 1 h ，維持2～3 個(gè)月。 國外研究認(rèn)為，高劑量的誘導(dǎo)治療結(jié)合長程的維持治療，療效明顯優(yōu)于低劑量的單個(gè)或多個(gè)療程。,更昔洛韋的療程（我院）,誘導(dǎo)治療　5mg/ kg ，q12 h ，靜脈滴注，滴 注時(shí)間> 1 h ,連用14 d。維持治

13、療　5 mg/ kg ，qd ，靜脈滴注，每周5d ，滴注時(shí)間> 1 h ，維持4～6周。,更昔洛韋的副作用,主要是骨髓抑制，偶見肝腎功能輕度異常。建議：①療程開始前，應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)及肝腎功能。②誘導(dǎo)治療期間,每隔2 d 應(yīng)復(fù)查血常規(guī);每周復(fù)查肝腎功能。療程結(jié)束時(shí)復(fù)查血CMV - IgG 、IgM 和血、尿CMVDNA ，觀察療效。③維持治療階段,每周復(fù)查血常規(guī),每2～4 周復(fù)查肝腎功能。療程結(jié)束時(shí)復(fù)查血CMV - I