先天巨細(xì)胞病毒感染

1、先天巨細(xì)胞病毒(CMV)感染,首都兒科研究所 李莉,巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus CMV）,CMV含雙鏈DNA，約235－240kb。該病毒在-4℃可生存數(shù)日，56℃半小時(shí)紫外線下5分鐘即可失去病毒活性。,,巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus CMV）,導(dǎo)致巨細(xì)胞包涵體病（cytomegalic inclusion disease，CID）CMV和單皰病毒、水痘病毒，均屬皰疹病毒家族成員。 CMV不同于

2、單皰病毒和水痘病毒缺少TK酶TK酶存在是無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷發(fā)揮抗病毒藥物作用不可缺少的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，由此提示無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷無(wú)對(duì)抗CMV作用,CMV感染病理特征— 多導(dǎo)致全身性感染,CMV攻擊的靶細(xì)胞全身分布細(xì)胞上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞外周血白細(xì)胞特殊實(shí)質(zhì)細(xì)胞腦神經(jīng)細(xì)胞、視網(wǎng)膜細(xì)胞、消化道平滑肌細(xì)胞、肝細(xì)胞宮內(nèi)感染時(shí)常先累及胎盤并導(dǎo)致胎盤功能下降。,CMV感染病理特征,CMV體外培養(yǎng)可在人胚肺、腎、睪丸、皮膚成纖維細(xì)胞中生長(zhǎng)被感染細(xì)

3、胞腫脹變大，形成多核巨細(xì)胞，核內(nèi)、胞漿內(nèi)有包涵體生成核內(nèi)包涵體具特征性，直徑8～10μm，占據(jù)核中央的大部分，蘇木精染色成紫紅色，周圍有一亮圈，酷似貓頭鷹眼睛病理學(xué)方法以發(fā)現(xiàn)此包涵體細(xì)胞為診斷依據(jù)。,CMV感染病理特征,CMV感染病理特征,CMV感染病理特征,CMV感染特點(diǎn),CMV感染的顯著特點(diǎn)是潛伏－活動(dòng)感染潛伏的CMV病毒主要存在于單核/巨噬細(xì)胞活動(dòng)感染時(shí)病毒由血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞及PMNL經(jīng)血運(yùn)途徑全身播散易感對(duì)

4、象免疫功能缺陷：器官移植病人腫瘤AIDS病人免疫力尚未成熟的新生兒,CMV感染流行病特點(diǎn),CMV感染為全球性分布衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)狀況差的國(guó)家正常人群血清抗體陽(yáng)性率高達(dá)100%國(guó)外新生兒先天CMV感染的發(fā)生率為0.5%-2.5%美國(guó) 1%英國(guó)、丹麥、瑞典 0.3%非洲 1.4%國(guó)內(nèi)各地報(bào)告母嬰感染率差異很大 臍血IgM 陽(yáng)性率 0.6-8.5%新生兒尿 PCR 陽(yáng)性率 6.5-27.3%,北京地區(qū)CMV IgG陰性

5、孕婦年齡分布 —北京地區(qū)母嬰巨細(xì)胞病毒感染調(diào)查協(xié)作組,北京地區(qū)先天性CMV感染調(diào)查結(jié)果 —北京地區(qū)母嬰巨細(xì)胞病毒感染調(diào)查協(xié)作組,先天性CMV感染共收入1756例新生兒母親1752例，孕期血清 IgG陰性9.23％陽(yáng)性90.77％母親孕期活動(dòng)感染51例，占2.90％再發(fā)性感染49例，占2.79％原發(fā)性感染2例，占0.11％先天性感染4例，感染率0.23%，均為無(wú)癥狀性感染,CMV感染流行病特點(diǎn),CMV生后感染生后密切接

6、觸，體液傳播，輸血后感染也較常見(jiàn)。母乳中排毒的嬰兒的感染率為78.9%，而母乳陰性者嬰兒的感染率為12.9%。兒童感染率為57.9-83.3%,CMV感染臨床表現(xiàn),先天感染的患兒中約10%出生時(shí)有癥，90%為無(wú)癥狀感染 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)最易受累早產(chǎn)或小于胎齡兒小頭畸形、腦積水、腦室周圍鈣化貧血、皮膚淤斑、淤點(diǎn)、黃疸肝脾腫大疝先天性心臟病及消化道畸形少見(jiàn),CMV感染臨床表現(xiàn),CMV感染臨床表現(xiàn),CMV

7、感染臨床表現(xiàn),輔助檢查,一般檢查血常規(guī)：血色素下降，血小板減低。腦脊液蛋白異常升高。頭顱CT：腦積水，腦室周圍鈣化。病理：尿病理學(xué)方法敏感性低于50%病毒分離：是診斷CMV活動(dòng)感染最可靠的方法。快速病毒分離法只需培養(yǎng)16-48小時(shí)。,輔助檢查,血清學(xué)方法：常采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme linked immunosorbent assay ELISA)， 假陰性對(duì)免疫功能不全病人：新生兒、器官移植病人、腫瘤病人、AI

8、DS病人受一定限制假陽(yáng)性IgM的檢測(cè)還可能受IgG的影響,輔助檢查,抗原血癥檢測(cè)方法（ antigenemia assay AA）活動(dòng)性感染敏感特異指標(biāo)，優(yōu)于病毒分離和ELISA，接近于PCR，特異性90%以上。特別用于監(jiān)測(cè)療效。新生兒感染后病毒表達(dá)抗原性差，不適合用于新生兒。孕婦病毒血癥時(shí)間短暫，不適合孕婦活動(dòng)感染診斷。,輔助檢查,分子生物學(xué)方法 雜交方法，組織切片PCR定性：血、尿、乳汁等PCR定量：對(duì)病毒負(fù)荷

9、進(jìn)行量化，臨床廣泛應(yīng)用，特別用于監(jiān)測(cè)療效。RT－PCR檢測(cè)CMV mRNA是診斷CMV活動(dòng)感染的一項(xiàng)可靠指標(biāo)，敏感性受限。,診斷,原發(fā)感染和再發(fā)感染先天感染、圍生期感染和生后感染 生后14天內(nèi)診斷為先天感染（congenital infection）；第3周-12周診斷為圍生期感染（perinatal infection）；12周后診斷則為生后感染（postnatal infection） 活動(dòng)感染和潛伏感染,母親CMV感

10、染的診斷 — CMV IgG 親和力判斷原發(fā)感染,只有不到5%原發(fā)感染孕婦呈現(xiàn)輕微的癥狀，低熱、肌肉酸痛、淋巴結(jié)輕度腫大實(shí)驗(yàn)室可能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶的輕度升高或淋巴細(xì)胞增多CMV IgG 親和力是判別孕婦原發(fā)感染的可靠手段抗體親和力是指多價(jià)抗體和多價(jià)抗原的結(jié)合能力原發(fā)感染產(chǎn)生的抗體親和力遠(yuǎn)不如再發(fā)感染者抗體低親和力提示感染新近發(fā)生和原發(fā),母親CMV感染的診斷— CMV IgG 親和力判斷原發(fā)感染,The determinati

11、on of anti-CMV IgG avidity, performed before the 16th–18th week of pregnancy, sensitivity 100% After 20th weeks’ gestation, sensitivity is drastically reduced (62.5%)

12、 Viral Immunol 2000;13:137–41,母親CMV感染的診斷,孕期從尿和宮頸分泌物的病毒會(huì)減少或停止結(jié)論：孕婦尿和宮頸排毒狀況不能全面反映孕婦的感染狀況孕婦病毒血癥持續(xù)時(shí)間很短一組研究中抗原血癥和PCR方法用于原發(fā)感染的孕婦判斷CMV宮內(nèi)感染發(fā)生情況實(shí)際的敏感度分別只有14.3%和47.6% ，特異性和陰性陽(yáng)性預(yù)測(cè)值也很低 結(jié)論：母親血液中的病毒分離陽(yáng)性或抗原血癥的

13、結(jié)果對(duì)判斷宮內(nèi)感染發(fā)生、胎兒受累情況幫助不大 Hum Immunol 2004;65:410–5.,胎兒感染的診斷,B超可以通過(guò)發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)和發(fā)育異常判斷是否宮內(nèi)感染發(fā)生，但是其敏感性只有5%。 Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:15

14、1–3,胎兒感染的診斷,羊水病毒分離或和PCR檢測(cè)具有高敏感性和特異性（９０％～９８％，９２％～９８％），是判斷胎兒感染發(fā)生的最好手段，不必要行臍帶穿刺穿刺時(shí)間最好選孕第21或22周，過(guò)早檢測(cè)易產(chǎn)生假陰性結(jié)果母親孕20~22周羊水中低病毒負(fù)荷提示胎兒受累輕或后遺癥發(fā)生率低，如果兩項(xiàng)均陰性可排除宮內(nèi)感染如果羊水PCR定性陽(yáng)性,應(yīng)參照定量PCR，拷貝數(shù)小于103 則癥狀性感染發(fā)生機(jī)會(huì)小PCR 陰性結(jié)果幾乎可100%除外宮內(nèi)感染

15、 Am J Obstet Gynecol 2000;183:476–82. J Pediatr 2000a;137:90–5.,胎兒感染的診斷,J Clin　Microbio

16、l 2002;40:1767–72,胎兒感染的診斷,新生兒先天CMV感染診斷,金標(biāo)準(zhǔn)為生后2周內(nèi)尿或唾液病毒分離陽(yáng)性新生兒血清IgM陽(yáng)性也提示先天感染，但是敏感性很低（35%~70%）出生后2周血液中DNA檢測(cè)紙片法微量血病毒檢測(cè)已經(jīng)應(yīng)用到新生兒篩查。,先天巨細(xì)胞病毒感染和其他宮內(nèi)感染和敗血癥鑒別,治療,,Regression of fetal cerebral abnormalities by primary cytomega

17、lovirus infection following hyperimmunoglobulin therapy Giovanni Nigro,方法5例宮內(nèi)受累胎兒B超異常發(fā)現(xiàn)有：腦室擴(kuò)大、臟器回聲異常、胎盤厚度等母親輸注HIG前后行超聲檢查，隨訪嬰兒到3歲、7歲

18、 Prenat Diagn 2008,Regression of fetal cerebral abnormalities by primary cytomegalovirus infection following hyperimmunoglobulin therapy Giovanni

19、Nigro,Passive immunization during pregnancy for congenital cytomegalovirus infection

20、 Nigro G, et al,方法 血清學(xué)方法篩查， 181 例孕21周時(shí)診斷無(wú)癥狀原發(fā)感染孕婦，拒絕羊水穿刺 HIG (100 U/kg)每月一次直到分娩結(jié)果36例使用丙種球蛋白，先天CMV感染發(fā)生率16%對(duì)照組126例，先天CMV感染率56%（p<0.01）

21、 N Engl J Med 353:1350-1362, 2005,CMV感染生后治療—丙種球蛋白,沒(méi)有專門用于治療CMV感染的對(duì)照研究有關(guān)輸血感染的相關(guān)報(bào)道提示其有一定作用抗體陰性的母親所生早產(chǎn)兒接受血液制品后獲得CMV癥狀性感染同樣的血制品卻僅導(dǎo)致CMV抗體陽(yáng)性母親所生早產(chǎn)兒無(wú)癥狀感染 Pe

22、diatr Infect Dis , 1983 J Pediatr , 1981,CMV感染生后治療—丙氧鳥(niǎo)苷Ganciclovir,三磷酸丙氧鳥(niǎo)苷可被三磷酸鳥(niǎo)苷識(shí)別并抑制GTP與DNA結(jié)合并且直接抑制DNA聚合酶，抑制病毒復(fù)制丙氧鳥(niǎo)苷轉(zhuǎn)化為三磷酸形式才起作用，該轉(zhuǎn)化過(guò)程第一步由CMV的 UL97基因編碼

23、的酶完成丙氧鳥(niǎo)苷成人半衰期3 - 4小時(shí)有廣泛的組織分布99%從腎臟以原形排出49天內(nèi)的新生兒和小嬰兒的半衰期2.4小時(shí),CMV感染生后治療—丙氧鳥(niǎo)苷Ganciclovir,副作用丙氧鳥(niǎo)苷在新生兒有較強(qiáng)骨髓抑制作用對(duì)男性患兒性腺有毒性作用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示潛在致癌作用對(duì)于無(wú)癥狀感染，不論為產(chǎn)毒性或非產(chǎn)毒性感染目前不主張使用,CMV感染生后治療—丙氧鳥(niǎo)苷Ganciclovir,1994年首次用于12例神經(jīng)系統(tǒng)受累先天感染病

24、例方法：5例接受5mg/kg次，每天2次；7.5mg/kg次每天2次，2周后改為10/kg次，每周3次，維持3月結(jié)果：第一組3例停止排毒，而第二組所有病例均停止排毒 停藥后兩組病例均出現(xiàn)尿中再次排毒18月齡時(shí)第一組中1例第二組中4例獲得正常神經(jīng)發(fā)育，2例視網(wǎng)膜炎18月時(shí)眼睛檢查正常，3例出現(xiàn)耳聾 Pedia

25、tr 124, 1994,Ganciclovir Ganciclovir treatment of symptomatic congenital cytomegalovirus infection: results of a phase II study,方法嚴(yán)重先天癥狀性感染病例，分兩組：靜脈8 mg/kg/d，14例；12 mg/kg/d, 28例，連續(xù)6周治療結(jié)果小劑量組和大劑量組分別有19%因副作用停止用藥，81%病例完成

26、6周的連續(xù)用藥，隨訪到24月齡，24%患兒完全正常，死亡3例，壞死性小腸結(jié)腸炎1例，CMV肺炎1例，多重感染1例實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)大劑量組病毒清除效果優(yōu)于低劑量組副作用：暫時(shí)性粒細(xì)胞減低占30%， 血小板低于5萬(wàn)/UL 占38%（小劑量組5例，大劑量組12例）

27、 J Infect Dis 75:1080-1086, 1997,Ganciclovir Ganciclovir treatment of symptomatic congenital cytomegalovirus infection: results of a phase II study,因缺少空白對(duì)照，臨床效果不能得到確切評(píng)估兩組聽(tīng)力改善無(wú)差別。2例治療前后正常，3例改善，11例由界限聽(tīng)力轉(zhuǎn)為不正常，14例始終在不正常界限

28、聽(tīng)力隨訪中13例視網(wǎng)膜炎8例完全恢復(fù)，5例發(fā)生了視網(wǎng)膜剝離或視神經(jīng)萎縮，4例實(shí)驗(yàn)前正常，用藥中出現(xiàn)視網(wǎng)膜瘢痕64%肝脾腫大6周時(shí)未緩解神經(jīng)系統(tǒng)緩解情況在兩組間無(wú)差別，共24%患兒隨訪正常,Effect of ganciclovir therapy on hearing in symptomatic congenital cytomegalovirus disease involving the central nervous sy

29、stem: a randomized, controlled trial,方法42例 12 mg/kg/d，連續(xù)6周治療。6月，1歲隨訪，誘發(fā)電位和聽(tīng)力評(píng)估結(jié)果治療組：異常發(fā)生率分別： 0% and 21% 對(duì)照組：異常發(fā)生率分別：41% and 68%(P <0.01 at both ages)Neutropenia occurred more frequently (63%) in the treated gr

30、oup than in the control group (21%) J Pediatr 143:16-25, 2003,治療— Valganciclovir,One infant with CMV encephalitis tre

31、ated for 1 year.Valganciclovir inhibited CMV replication without side effects. another case: a symptomatic infant a continuous adaptation dose of 280 to 850 mg/m2 was needed during 5.5 monthsachieve plasma levels tha

32、t made CMV DNA undetectable in the urine. Pediatr Infect Dis J 2004 ;23:263-266 J

33、Perinat Med 2005 ;33:364-366,治療— Foscarnet,an infant with multi-system CMV disease administered for 4 monthsfollow up until 10 yearsclinical outcome and psychomotor evelopment were normal

34、 J Matern Fetal Neonatal Med 2004 ;15:325-329,治療—無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷（Aciclovir）,胸苷激酶是無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷發(fā)揮抗病毒藥物作用不可缺少的關(guān)鍵環(huán)節(jié) CMV 缺少胸苷激酶（thymidine kinase，TK）治療CMV活動(dòng)感染無(wú)效,預(yù)后,癥狀性先天感染，僅有10%~15%發(fā)育正

35、常生后3 個(gè)月內(nèi)有25% 死亡，存活者60%~75%有智力或體格發(fā)育障礙，其中三分之一發(fā)生耳聾，三分之一發(fā)生神經(jīng)肌肉異常，另有部分患者因脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎導(dǎo)致失明或視力異常。無(wú)癥狀者及生后感染者預(yù)后較好，約5%-15%患者出現(xiàn)聽(tīng)力異常，個(gè)別有學(xué)習(xí)障礙問(wèn)題,Physical and intellectual development in children with asymptomatic congenital cytomeg

36、alovirus infection: A longitudinal cohort,The First Affiliated Hospital, Medical School of Xi’an Jiaotong University, Xi’an,Journal of Clinical Virology 40 (2007) 180–185,Physical and intellectual development in children