腸破裂2018

1、腸破裂,,,解剖結(jié)構(gòu),腸道是人體最大的消化器官，腸道指的是從胃幽門至肛門的消化管。腸是消化管中最長的一段，也是功能最重要的一段。包括小腸、大腸2大段。大量的消化作用和幾乎全部消化產(chǎn)物的吸收都是在小腸內(nèi)進行的，大腸主要濃縮食物殘渣，形成糞便，再通過直腸經(jīng)肛門排出體外。,腸的分類,小腸（small intestine）為消化管中最長的一段，也是消化吸收的主要場所。小腸盤曲在腹腔的中、下部，上接幽門，下續(xù)盲腸，成人全長約5～7m

2、。分為十二指腸、空腸和回腸3部分。,腸的分類,大腸是消化管的下端，全長1.5米，全程圍繞于空回腸的周圍，分為盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸、肛管5個部分,概述,發(fā)病率：平時0.5%~2%；戰(zhàn)時2%~8%多數(shù)腹部損傷涉及內(nèi)臟損傷而傷情嚴重，死亡率可高達10~20%。絕大部分內(nèi)臟損傷需要進行早期手術(shù)治療 。趨勢：隨著我國交通發(fā)達，交通事故導(dǎo)致的平時腹部損傷發(fā)生率、死亡率明顯上升。,腸破裂與腸穿孔,其實病理結(jié)果都是腸內(nèi)容物進入腹腔，引起不同程度

3、的感染。 腸破裂多由外傷引起，破口可以在任何部位，多不規(guī)則，常合并其它臟器受損； 腸穿孔多由內(nèi)在疾病引起，如結(jié)核、傷寒、腫瘤、潰瘍等，破口與病變位置有關(guān)。但自發(fā)性腸破裂除外。,分 類,一、按傷型分：（一）開放性傷：戰(zhàn)時多見 1、穿透性傷：多伴內(nèi)臟傷（90%以上） 2、非穿透性傷（二）閉合性傷：平時多見，二、按損傷原因分：鈍器傷、銳器

4、傷、火器傷及由侵入性醫(yī)學(xué)檢查治療（如臨床上行穿刺、內(nèi)鏡檢查、鋇灌腸、刮宮或腹部手術(shù)等診療措施）引起的腹部損傷稱醫(yī)源性損傷 。,,,,,常見受損內(nèi)臟在開放性損傷中依次是肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管等；閉合性損傷依次是脾、腎、小腸、肝、腸系膜等。,,在閉合性腹部損傷中，腸管損傷占1/3；其中又一般常見于小腸傷，大腸傷少見。這可能與大腸的位置固定在腹腔深處，而暴露在游離的腹腔內(nèi)的部分較少有關(guān)。,小腸的閉合性損傷往往發(fā)生在空腸上段或回腸下段，這

5、是因為上述腸段位在系膜的兩端比較固定，所以當(dāng)腹部受到擠壓或沖擊時易受碾壓而致撕裂。,腹部刀刺傷,13/52,腹部開放性損傷并小腸脫出,14/52,15/52,腸管的裂傷可有多種形式和不同大?。河械臑槟c壁的全層破裂，有的僅為腸壁的挫傷或漿肌層的部分裂傷而粘膜尚未穿破；有的是腹腔內(nèi)的腸管完全斷裂，有的為腹膜外腸壁的部分破裂； 由于腸管損傷的部位、形式和大小各有不同，因此癥狀表現(xiàn)也有所不同，而診斷的難易也有很大差別。,臨床表現(xiàn),一

6、、全身情況 空腔臟器破裂：早期強烈的化學(xué)性腹膜刺激和劇烈腹痛，可因大量炎性滲血而出現(xiàn)低血容量性休克，晚期由于細菌感染可繼發(fā)感染性休克。,臨床表現(xiàn),二、局部癥狀與體征腹痛是腹部損傷的主要癥狀，疼痛的部位、性質(zhì)和范圍，與受傷的部位、致傷作用力的大小和傷情的嚴重程度有關(guān)。一般來說，腹痛最早出現(xiàn)，最明顯的部位常是受傷臟器的所在位置?？涨慌K器破裂可引起明顯的腹膜炎體征，,,一般而言，上消化道空腔臟器的損傷破裂，其腹膜炎的癥狀體征明顯

7、； 下消化道的破裂則早期腹部和全身的影響不大、癥狀體征都較輕，往往需要經(jīng)過一段時間的嚴密觀察過程才不至于誤漏診，而預(yù)后嚴重。,,一般說來，僅有腸壁部分挫裂傷者可能不出現(xiàn)腹膜炎癥狀，早期不易確診，必須注意觀察有無出血或延期穿破時出現(xiàn)腹肌緊張等體征。腸管破口小的，在傷后早期由于腸壁的肌肉收縮或粘膜由破口外翻，破口可暫時被堵塞而無明顯癥狀。間位腸管的后腹膜外破裂，同樣可以沒有明顯的腹膜炎癥狀。,臨床表現(xiàn),腹部體征：視：開放性損傷可見傷口；

8、閉合性損傷局部可見瘀斑。 觸：壓痛和腹肌緊張較顯著的部位往往是損傷臟器所在。叩：腹腔內(nèi)積血或滲液超過500ml時，可叩診出移動性濁音，腹穿有血性或膿性液體。腸破裂可有肝濁音界縮小或消失；聽：腸鳴音減弱或消失。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)差異大輕微的腹部損傷表現(xiàn)，臨床上無明顯的癥狀體征。嚴重者，可出現(xiàn)重度休克甚或處于頻死狀態(tài)。,診斷與鑒別診斷,一、診斷要點（診斷思路）（1）有無內(nèi)臟傷？①了解受傷情況：暴力程度、性質(zhì)、作用部位及傷

9、后的病情發(fā)展等；②全身系統(tǒng)檢查和腹部重點檢查：重點在腹部受暴力的部位。注意腹膜刺激征、肝濁音界、移動性濁音、腸鳴音變化及直腸指檢。反復(fù)對比檢查。③必要的化驗和輔助檢查：④剖腹探查：指征,診斷與鑒別診斷,（2）何種臟器傷？首先確定是哪類臟器損傷，再考慮是哪個臟器損傷。①腹痛程度：胃、十二指腸、膽囊、胰腺、小腸、結(jié)腸、感染、出血遞減；②腹痛與腹膜刺激征最嚴重部位是受傷臟器所在；③膈肌刺激征者示上腹部臟器傷；④暴力直接作用部位

10、與受傷臟器一致；⑤低位肋骨骨折多伴肝、脾損傷；⑥排尿困難、血尿和會陰部痛者，多有泌尿系損傷。,診斷與鑒別診斷,（3）是否多發(fā)傷？可能的傷情：①腹內(nèi)某臟器多處損傷；②腹內(nèi)一個以上臟器損傷；③腹腔外的合并傷。④腹部以外的損傷累及腹內(nèi)臟器。,,發(fā)現(xiàn)下列情況之一者應(yīng)考慮腹內(nèi)臟器損傷： 早期出現(xiàn)休克，尤其是出血性休克。 持續(xù)甚至進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐。 有明顯腹膜刺激征。 有氣腹。 腹部出現(xiàn)移動性濁音。 有便血，嘔血

11、，尿血者。 直腸指檢指套染血，前壁有壓痛或波動感者。,★診斷,,氣腹的X線表現(xiàn),,1、實驗室檢查 2、B超 3、X線 4、CT 5、放射性核素 6、診斷性腹腔穿刺和灌洗 7、腹腔鏡 8、剖腹探查,★診斷,四、診斷有困難：,29/52,診斷性腹腔穿刺(Diagnostic abdominocentesis),診斷準確率較高，90%以上禁忌證:嚴重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作避開腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈

12、的膀胱、腫大的肝脾穿刺液性質(zhì)判斷哪類臟器損傷,診斷性腹腔穿刺,胰腺或胃十二指腸損傷時，穿刺液中淀粉酶增高。實質(zhì)性器官破裂出血：抽出的血液不凝固。B超指導(dǎo)下腹腔穿刺術(shù)。,,32/52,腹腔灌洗,,腹腔鏡手術(shù),,診斷性腹腔灌洗術(shù)： A、灌洗液含有肉眼血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物或證明是尿液。 B、顯微鏡下RBC>100×109/L， WBC>0.5×109/L。

13、C、淀粉酶>100 Somogyi單位。 D、灌洗液中發(fā)現(xiàn)有細菌。,★診斷,處 理,非手術(shù)治療手術(shù)治療,非手術(shù)治療：,適應(yīng)癥：未能明確有無內(nèi)臟損傷 輕度單純實質(zhì)臟器損傷 治療：輸血補液 抗生素應(yīng)用 禁食、胃腸減壓 營養(yǎng)支持,治療,非手術(shù)治療,觀察： 每30分鐘重復(fù)觀察生命體征、腹部體征 必要時復(fù)查血常規(guī)、腹部B超及進行腹穿 禁止搬動、禁止痛,治療,治

14、療措施,輸血補液、防治休克；應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能存在的腹內(nèi)感染；禁食，疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時應(yīng)進行胃腸減壓；營養(yǎng)支持。,★治療,手術(shù)探查指征：,1、腹痛和腹膜刺激征有進行加重或范圍擴大者。 2、腸鳴音減弱，消失或出現(xiàn)明顯腹脹。 3、全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴，煩躁，脈 快，體溫及白細胞總數(shù)上升者。 4、膈下有游離氣體者。,5、RBC進行性下降者。 6、BP由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者。 7、

15、腹腔穿刺吸出氣體，不凝血液，膽汁或胃腸內(nèi)容物者。 8、胃腸出血者。 9、積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者 。,★治療,手術(shù)探查指征：,術(shù) 前 準 備,建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置胃管及尿管。,手術(shù)治療,探查次序：現(xiàn)探查肝脾等實質(zhì)性器官，同時探查膈肌有無破損。接著從胃開始，逐漸探查十二指腸第一部、空腸、回腸、大腸及其系膜，然后探查盆腔器官。再后則切開胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺。如必要，切開腹膜探查十二指腸二、三

16、、四段。,處理原則,先處理出血性損傷，再處理穿破性損傷.對于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，再處理污染輕的損傷。,,,,,【病理生理】,小腸破裂,胃和十二指腸損傷,←,↑,空腔器官損傷,十二指腸損傷,十二指腸大部分位于腹膜后，損傷的發(fā)病率很低。如果發(fā)生，多見于十二指腸二部、三部。十二指腸周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，生理學(xué)上又極為重要，一旦損傷，處理上常較其他臟器的損傷為難。,治療,十二指腸損傷可做單純縫合修補加高位空腸造瘺術(shù)；如修補困難或不可

17、靠，應(yīng)考慮做改道術(shù)（胃竇部離斷、胃空腸吻合術(shù)）。各種修補方法應(yīng)注意安置充分有效的十二指腸減壓管及腹腔引流管。,,小腸、結(jié)腸破裂,小腸破裂,特點：1.小腸發(fā)生率高 2.以腹膜炎為主 3.氣腹處理：1.修補 2.部分切除吻合 3.小腸系膜根部血管傷應(yīng)作吻合術(shù),一．臨床表現(xiàn)及診斷,小腸占據(jù)著中、下腹的大部分空間，易受傷1．腹部外傷史：2．腹膜