hbvdna陽(yáng)性alt正常的患者是否應(yīng)該抗病毒治療

1、HBV DNA陽(yáng)性 ALT正常/〈2ULT的患者是否應(yīng)該抗病毒治療？,四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心唐 紅,,,,Q & A,,不贊成的觀點(diǎn)，理由：非抗病毒的時(shí)機(jī)，患者處于免疫耐受狀態(tài)，HBVDNA的清除需借助免疫系統(tǒng)的作用抗病毒的目的是減輕肝臟炎癥防止纖維化，這類病人的炎癥不明顯，治療目的不明確現(xiàn)有藥物對(duì)這類病人無(wú)效或療效差，有效率低對(duì)抗病毒的療效不好判斷，用藥的療程不確定，代價(jià)過(guò)高病人心理負(fù)擔(dān)加重 無(wú)證據(jù)支持

2、可獲益，指南不支持,,,Q & A,,贊成的觀點(diǎn)，理由： 抑制病毒復(fù)制可改善預(yù)后，阻止疾病的進(jìn)展 ALT正常/輕度異常的患者常伴有一定程度的炎癥 應(yīng)做肝穿，了解肝臟炎癥和纖維化的程度,慢性乙型肝炎防治指南（2005年11月）,,,,抗病毒治療 免疫調(diào)節(jié)治療 抗炎保肝降酶治療 抗纖維化治療 對(duì)癥治療,,慢性乙肝的主要治療措施,抗病毒治療是

3、關(guān)鍵只要有適應(yīng)證且條件允許就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療,持續(xù)高HBV載量是慢性乙肝病情進(jìn)展的主要病因,Yang HI, et al. N Engl J Med, 2002,,,,,,,累計(jì)發(fā)生率(%),01 2 3 4 5 6 7 8 9 10,HBsAg(+), HBeAg(+),HBsAg(+), HBeAg(-),HBsAg(-), HBeA

4、g(-),,,,,乙型肝炎與發(fā)生肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)性,（臺(tái)灣11 893例男性乙肝進(jìn)展及肝細(xì)胞癌發(fā)生的研究）,12,10,8,4,2,0,6,,年限,RR = 60.2,RR = 9.6,,,,,持續(xù)抗病毒是主戰(zhàn)場(chǎng),為什么要抗病毒治療？,,HBV DNA高負(fù)荷是肝硬化發(fā)生的重要相關(guān)因素,§ N=3,774; p value for log-rank test, <0.001,,Chen CJ et al JAMA 2006;

5、295:65Iloeje U et al Gastroenterology 2006 (In Press),,HBV DNA水平與肝癌的相關(guān)性,Chen CJ. J Hepatol 2005,42:16(A35),test of trend p < 0.01,(臺(tái)灣隊(duì)列研究:3851例HBsAg陽(yáng)性者經(jīng)13年隨訪),,,從理想的角度： 只要有HBV感染就需要抗病毒 抗病毒治療就是應(yīng)當(dāng)徹底清除病毒但現(xiàn)實(shí)實(shí)踐中

6、： 并非各類HBV感染者都必須和值得抗病毒 清除病毒是非常困難的 （目前的藥物尚不能清除肝細(xì)胞內(nèi)cccDNA）,,抗病毒是慢性乙肝治療的關(guān)鍵,,,,,,,<,<,>,>,HBeAg陽(yáng)性,HBeAg陰性,ALT,HBV-DNA,,攜帶者/輕度慢性乙肝,中/重度慢性乙肝,正常/輕度慢性乙肝,無(wú)活動(dòng)的攜帶者狀態(tài),HBeAg陰性的慢性乙肝,HBeAg陽(yáng)性的慢性乙肝,,,,免疫耐受階段

7、,低病毒復(fù)制階段,再激活階段,,,,,肝硬化,,,無(wú)活動(dòng)的肝硬化,,,免疫清除階段,免疫機(jī)制在慢性乙肝的發(fā)生發(fā)展中起重要作用(機(jī)體免疫系統(tǒng)和病毒的相互作用),,,,中/重度慢性乙肝,肝硬化,,乙肝抗病毒治療時(shí)機(jī)抗病毒治療應(yīng)該選擇在免疫清除期,Nature history of HBV. EASL CHB consensus 2002,,,HBsAg(+),Lok A N Engl J Med, Vol. 346, No. 22

8、,,,HBV DNA陽(yáng)性ALT 正常的攜帶者是否需要抗病毒治療？,,目前國(guó)內(nèi)外慢性乙型肝炎治療指南均沒(méi)有將免疫耐受期HBV攜帶者列入治療的適應(yīng)癥,HBV DNA陽(yáng)性ALT 正常的攜帶者是否需要抗病毒治療？,,ALT一直保持在基線水平以下者，多數(shù)肝臟的炎癥程度很輕，大都在1級(jí)，病情發(fā)展相對(duì)緩慢。在ALT長(zhǎng)期保持正常的情況下，尤其是感染者并沒(méi)有發(fā)生因HBV的存在而有肝損害進(jìn)展的表現(xiàn)時(shí)，進(jìn)行抗病毒治療無(wú)疑是過(guò)于積極，缺乏依據(jù)；從已有

9、證據(jù)看，無(wú)論是干擾素(包括普通干擾素和聚乙二醇干擾素)還是核苷類似物，ALT水平大于基線2倍以上方可獲得較好抗病毒療效； 絕大多數(shù)ALT正常的所謂攜帶者沒(méi)有肝病的臨床癥狀，而我國(guó)這種攜帶者的群體十分龐大，如果在缺乏足夠依據(jù)，或者明知其抑制或清除病毒效果很差的情況下，對(duì)這些人群進(jìn)行抗病毒治療，無(wú)疑是無(wú)謂地增加病人和國(guó)家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,對(duì)ALT正常的真正攜帶者暫不必進(jìn)行抗病毒治療,HBV DNA陽(yáng)性ALT 正常/〈2ULT的患者是否需要

10、抗病毒治療？,,ALT水平與肝細(xì)胞壞死的程度有時(shí)不一致，在一部分病例ALT水平不能完全反映患者肝臟炎癥活動(dòng)和肝纖維化／肝硬化狀態(tài)；中國(guó)慢性乙型肝炎治療指南認(rèn)為，如果ALT在2倍正常上限內(nèi)，肝組織學(xué)顯示Knodell HAI ≥4，或≥G2炎癥壞死，應(yīng)考慮抗病毒治療。,不能僅以ALT水平作為判斷攜帶者的標(biāo)準(zhǔn),HBeAg陰性乙肝的臨床特點(diǎn),F. Bonino, M.R. Brunetto Journal of Hepatology 3

11、9 (2003) S160–S163,,對(duì)慢性肝病患者行肝組織活檢的意義,臨床診斷的確認(rèn),評(píng)價(jià)纖維化與炎癥壞死嚴(yán)重程度,評(píng)價(jià)可能伴隨的疾病過(guò)程（例：酒精性肝病，NASH）,療效的評(píng)估,,,,,,肝組織學(xué)檢查,,ALT正常的中國(guó)慢性乙型肝炎患者肝組織學(xué)病變,Yang et al. Chinese J Dig Dis. 2002;3:150.,,,,,,,,,,,,,,,Patients (%),100,0,40,42,75,80,34

12、,46,52,73,炎癥2 級(jí)及以上,纖維化2 期及以上,ALT 正常 HBeAg 陽(yáng)性,ALT 正常 HBeAg 陰性,ALT 異常 HBeAg 陰性,ALT 異常 HBeAg 陽(yáng)性,,,,,在病毒復(fù)制活躍 HBVm “大三陽(yáng)”或“小三陽(yáng)” 同時(shí)HBV DNA陽(yáng)性 病人對(duì)入侵的病毒有一定免疫清除反應(yīng) ALT：不是唯一指標(biāo) 肝臟組織炎癥

13、情況：也是重要指標(biāo),抗病毒治療應(yīng)特別注意用藥的時(shí)機(jī),,對(duì)攜帶者的判斷應(yīng)該結(jié)合肝臟組織學(xué)改變,小 結(jié),,理論上講，有病毒感染就應(yīng)該抗病毒；但現(xiàn)有的藥物對(duì)處于免疫耐受期的HBV攜帶者療效不佳。目前，無(wú)論從循證醫(yī)學(xué)還是經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，沒(méi)有必要也不值得對(duì)ALT正常的HBV攜帶者實(shí)施抗病毒治療。ALT正?；颉?ULT，但肝組織學(xué)炎癥活動(dòng)度》G2的HBV感染者應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療；且今后應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)這部分人群HBV感染與預(yù)后關(guān)系的研究，以及抗病