重癥監(jiān)護(hù)病房的康復(fù)醫(yī)學(xué)治療進(jìn)展

1、重癥監(jiān)護(hù)病房的康復(fù)醫(yī)學(xué)治療進(jìn)展重癥監(jiān)護(hù)病房的康復(fù)醫(yī)學(xué)治療進(jìn)展重癥監(jiān)護(hù)病房（intensivecareunit，ICU)是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治危重患者的醫(yī)療單元，是對(duì)因創(chuàng)傷或疾病而導(dǎo)致危及生命或處于危險(xiǎn)狀態(tài)、并且有一種或多個(gè)器官衰竭的患者，進(jìn)行多學(xué)科，多功能監(jiān)護(hù)醫(yī)療的領(lǐng)域。由于康復(fù)醫(yī)學(xué)常被相關(guān)學(xué)科的醫(yī)生誤解為是解決疾病后期功能障礙問(wèn)題的學(xué)科，因此普遍的想法是對(duì)于尚處于生命體征相對(duì)不穩(wěn)定的ICU患者來(lái)講康復(fù)的介入似乎言之過(guò)早。近些年來(lái)ICU在

2、全世界醫(yī)療體系中得到迅速發(fā)展，其救治不再局限于專科病患，更多患者由于其復(fù)雜綜合病癥涉及多個(gè)學(xué)科，對(duì)于二級(jí)醫(yī)院以上的綜合ICU的大部分危重患者而言，康復(fù)醫(yī)學(xué)可以參與的工作范圍及內(nèi)容也正在不斷開(kāi)拓。早在1967年CarrollD[1]就撰文指出在CCU中開(kāi)展早期心臟康復(fù)的重要性。ZanniJM等人[2]的研究指出與出院患者相比在ICU中機(jī)械通氣患者所獲得的康復(fù)治療明顯較少，在關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量等方面普遍較差。HuMH等人[3]研究指出早期

3、進(jìn)ICU病區(qū)中的腦卒中患者康復(fù)干預(yù)，可以明顯增加巴氏指數(shù)（BarthelIndex）和國(guó)立健康機(jī)構(gòu)中風(fēng)評(píng)分量表（NationalInstituteofHealthStrokeScale）的分值(P＜0.05)。黃東鋒等人[4]研究后發(fā)現(xiàn)在重癥監(jiān)護(hù)單元采用康復(fù)治療手段后在GCS和FMA評(píng)分分值上有顯著的提高，提示對(duì)重癥腦卒中患者進(jìn)行干預(yù)將面臨神經(jīng)系統(tǒng)和心肺等方面的復(fù)雜問(wèn)題，應(yīng)采取針對(duì)性措施，包括異常不穩(wěn)定因素和相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)的不同對(duì)策，從I

4、CU轉(zhuǎn)歸普通病房時(shí)的功能狀況來(lái)看其結(jié)局是有利于重癥患者的。本文就如何在ICU內(nèi)開(kāi)展康復(fù)醫(yī)學(xué)工作、開(kāi)展哪些康復(fù)治療措施進(jìn)行一個(gè)綜述：一、獲得臨床治療支持開(kāi)展康復(fù)宣教：ICU的康復(fù)治療目標(biāo)應(yīng)定為防止并發(fā)癥和殘疾的產(chǎn)生，因此在病理生理狀態(tài)下從事康復(fù)預(yù)防性干預(yù)是必要的和可行的，對(duì)于已經(jīng)產(chǎn)生的殘疾情況要求康復(fù)治療人員盡可能的采用效果顯著和有效的康復(fù)治療手段，ICU康復(fù)治療策略包括促進(jìn)恢復(fù)及后續(xù)的功能恢復(fù)，ICU多數(shù)是采用ICU醫(yī)師為主體的半封閉式

5、管理。病人一切治療護(hù)理、生活照顧均在無(wú)家屬陪伴情況下由護(hù)士完成，家屬每天30min探視時(shí)間。為此需要安排人員參加大查房學(xué)習(xí)活動(dòng)，制定科室ICU康復(fù)手冊(cè)，參與醫(yī)院的護(hù)理人員培訓(xùn)工作，以取得ICU同事的信任與認(rèn)可，并有機(jī)會(huì)讓各種康復(fù)治療措施早期介入ICU治療工作。在ICU開(kāi)展康復(fù)治療除了需要依賴于各醫(yī)院醫(yī)生的傳統(tǒng)醫(yī)療習(xí)慣、治療水平和經(jīng)驗(yàn)外，家屬作為ICU患者支持系統(tǒng)中的主要組成部分，對(duì)患者的生理及心理康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。病人家屬參與康復(fù)

6、計(jì)劃改變了傳統(tǒng)被動(dòng)接受服務(wù)的模式，使病人家屬有機(jī)會(huì)對(duì)病人康復(fù)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行決策，并能針對(duì)病人家屬需求制定更為合適的康復(fù)治療計(jì)劃。但通常病人因突發(fā)的危重疾病而進(jìn)入ICU，會(huì)產(chǎn)生一種危機(jī)狀況[5]。根據(jù)危機(jī)理論，在危機(jī)狀況下，病人及整個(gè)家庭將完全陷入混亂狀態(tài)，嚴(yán)重影響病人及家屬對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)能力[6]。2007年美國(guó)危重病學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofCriticalCareMedicineACCM)發(fā)表專門針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室(inten

7、sivecareunitICU)家屬支持的新指南[7]。因此在制定康復(fù)計(jì)劃前，主管康復(fù)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者目前的病情，臨床會(huì)診的需求，對(duì)其需要的康復(fù)評(píng)估、康復(fù)治療措施告知家屬（患者授權(quán)代理人）及患者本人，并作詳細(xì)解釋，充分體現(xiàn)患者的知情權(quán)，又使其理解康復(fù)治療的必要性和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)康復(fù)治療的各項(xiàng)操作制定程序流程，并建立相應(yīng)的培訓(xùn)、考核、管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的感染監(jiān)測(cè)與控制制度，由醫(yī)院感染管理科進(jìn)行職業(yè)安全和個(gè)人防護(hù)的培訓(xùn)，確保手套、口罩、

8、洗手液和消毒劑的供應(yīng)和正確使用，把預(yù)防危重患者醫(yī)院感染考慮其中，盡一切努力減少或避免在康復(fù)治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的感染因素。這樣，通過(guò)培訓(xùn)使康復(fù)治療人員掌握有關(guān)預(yù)防感染的業(yè)務(wù)技能，自覺(jué)執(zhí)行各項(xiàng)控制措施，落實(shí)康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)程，并做到每接觸一位患者洗一次手，避免因手的污染而傳播感染。加強(qiáng)重要環(huán)節(jié)的管理，普通的醫(yī)療用品做到一用一消毒，加強(qiáng)對(duì)物體表面、醫(yī)療儀器等全方位的清洗與消毒管理，以保證醫(yī)療環(huán)境的清潔，確?？刂拼胧┑轿?。4體位相關(guān)訓(xùn)練（1）

9、體位排痰訓(xùn)練：患者體位的擺放必須以滿足患者臨床治療為前提，減少體液對(duì)于呼吸道的影響，尤其是對(duì)于改善患者的通氣血流比值（Ventilationperfusionratio，VQ）尤為重要。通氣血流比值是指每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量的比值，無(wú)論比值增大還是減小，都妨礙了有效的氣體交換，可導(dǎo)致血液缺O(jiān)2和CO2儲(chǔ)留，但主要是缺氧。根據(jù)患者肺部病變區(qū)域的不同而采用不同體位，靠重力作用使肺葉或肺段氣道分泌物引流排出，特別適用于有大量痰液者。

10、也常與其它胸部物理治療聯(lián)合應(yīng)用，特別是胸部叩拍和震動(dòng)。當(dāng)然，最近也有采用排痰振動(dòng)設(shè)備進(jìn)行體位排痰治療以替代物理治療師的手法治療。另外，ELTGOL（expirationwiththeglottisopeninthelateralpostureELTGOL）則是一種運(yùn)用側(cè)臥位和肺容積從功能性余氣量至余氣量之間進(jìn)行呼氣時(shí)把聲門打開(kāi)求呼吸法，以控制呼氣流速而避免氣道被壓扁和誘發(fā)陣咳的氣道排清技術(shù)。研究證實(shí)[15]，ELTGOL和采用排痰振動(dòng)設(shè)

11、備均較單一的體位引流更能有效地延長(zhǎng)氣道分泌物的排出，提示此二法對(duì)支氣管樹(shù)的引流更為有利。學(xué)者KodricM等人研究發(fā)現(xiàn)[16]，ELTGOL技術(shù)運(yùn)用的遠(yuǎn)期效果上則對(duì)中度至重度慢性阻塞性肺病患者病情穩(wěn)定和減少住院趨勢(shì)具有一定意義。（2）預(yù)防深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosisDVT）的體位訓(xùn)練：對(duì)于DVT預(yù)防，治療師通常需要采取體位訓(xùn)練。直立體位是最常用和最有效的措施，因?yàn)橹绷⒆耸娇梢詼p少靜脈回流，從而降低心臟前負(fù)責(zé)，

12、而心臟后負(fù)荷不增加，反而有可能降低。另外，直立姿式也有利于橫膈的下移、降低吸氣阻力、維持合理的通氣灌流比例、有助于咳嗽動(dòng)作等。對(duì)于可以獨(dú)立坐站的患者，要鼓勵(lì)患者每天有多次采取坐和站立的體位；如果患者因?yàn)椴∏榈囊蛩夭荒塥?dú)立坐和站，也可采取搖高床頭，靠坐在床上的方式；對(duì)于心肺疾病的患者，采取坐位不僅可以預(yù)防DVT，也有利于降低心臟負(fù)擔(dān)，改善呼吸功能。心力衰竭患者和慢性阻塞性肺部疾病、肺氣腫患者都自發(fā)地采取坐位或者靠坐位的姿勢(shì)，從另一個(gè)角度說(shuō)

13、明坐位是這類患者合理的功能代償措施。（3）特殊體位訓(xùn)練：顱腦損傷患者病情重，臥床時(shí)間長(zhǎng)，體質(zhì)差，機(jī)體抵抗力降低，除疾病本身造成的各種功能障礙外，還易發(fā)生各種并發(fā)癥?？祻?fù)治療的方法多種多樣，包括早期的體位放置及不同形式的被動(dòng)和主動(dòng)鍛煉。積極有效的康復(fù)措施可以消除和減輕患者功能上的缺陷，為未來(lái)適應(yīng)生活奠定基礎(chǔ)。同樣，急性腦卒中患者的良肢位擺放亦是功能性訓(xùn)練的一種，在ICU階段就應(yīng)引起重視，通過(guò)對(duì)姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)模式的評(píng)估，早期應(yīng)用反射性抑制模式（

14、reflexinhibitingpatterns，RIP）不僅可以預(yù)防與減輕痙攣，且可逐步建立反射性穩(wěn)定的姿勢(shì)，從而改善運(yùn)動(dòng)控制能力，這些對(duì)于患者后期的康復(fù)治療亦相當(dāng)重要[17]。而在神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（neuromuscularfacilitationtechnique）中，本體感覺(jué)促進(jìn)技術(shù)[18]（ProprioceptiveNeuromuscularFacilitation，PNF）的核心即通過(guò)刺激本體感覺(jué)，促進(jìn)或抑制肌肉運(yùn)動(dòng)。治療