階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單

1、蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單日常生活活動(dòng)能力（日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)價(jià)表）評(píng)價(jià)表姓名性別年齡住院號(hào)科別(病區(qū))床號(hào)診斷評(píng)分評(píng)分項(xiàng)目項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)大便大便0=失禁；5=偶爾失禁；10=能控制小便小便0=失禁；5=偶爾失禁；10=能控制修飾修飾0=需幫助；5=獨(dú)立洗臉、梳頭、刷牙、剃須用廁用廁0=依賴5=需部分幫助；10=自理吃飯吃飯0=依賴5=需部分幫助（夾菜、盛飯）10=全面自理移動(dòng)移動(dòng)0=完全依賴，不能坐5=

2、需大量幫助（2人），能坐；10=需少量幫助（1人）或指導(dǎo)15=自理活動(dòng)步活動(dòng)步行0=不能動(dòng)5=在輪椅上獨(dú)立活動(dòng)；10=需一人幫助步行（體力或語言指導(dǎo)15=獨(dú)自步行（可用輔助工具）穿衣穿衣0=依賴5=需部分幫助；10=自理（系開紐扣、拉鏈、穿鞋等）上樓梯上樓梯0=不能5=需幫助（體力或語言指導(dǎo)）10=自理洗澡洗澡0=依賴5=自理合計(jì)得分評(píng)價(jià)醫(yī)師評(píng)價(jià)醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單精神狀態(tài)簡易速檢表（精神狀態(tài)簡易速檢表（MMS

3、E）姓名性別年齡住院號(hào)科別(病區(qū))床號(hào)診斷得分得分序號(hào)項(xiàng)目月日月日月日1今年的年份？2現(xiàn)在是什么季節(jié)？3現(xiàn)在是幾月份？4今天是幾號(hào)？5今天是星期幾？6你現(xiàn)在在哪一省（市）？7你現(xiàn)在在哪一縣（區(qū)）？8你現(xiàn)在在哪一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）？9這里是什么地方？10你現(xiàn)在在哪一層樓上？11復(fù)述：皮球12復(fù)述：國旗13復(fù)述：樹木14100－7是多少？1593－71686－71779－71872－719回憶：皮球20回憶：國旗21回憶：樹木22辨認(rèn)：鉛筆23