壓瘡小組培訓(xùn)

1、壓瘡相關(guān)知識培訓(xùn) 胡 鋼 琴,馬 鞍 山 市 中 心 醫(yī) 院 神 經(jīng) 外 科 THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan,內(nèi) 容 提 要,,,,,壓瘡Braden評分表解讀,第一部分 壓瘡Braden評分表解讀,馬 鞍 山 市 中 心 醫(yī) 院 神 經(jīng) 外 科 THE CENTRAL H

2、OSPITAL OF MaAnShan,,4,一、 Braden危險因素評分表,,Braden危險因素評分表(續(xù)前),,,,,,—,壓瘡Braden評分表中涉及概念,馬 鞍 山 市 中 心 醫(yī) 院 神 經(jīng) 外 科 THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan,垂直壓力：,對局部組織的持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最主要原因。最常見于長時間采用某種體位，如臥位、坐位者。正常的毛細血管內(nèi)壓

3、力為12~30mmHg,當(dāng)局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細血管對組織的灌流。當(dāng)局部壓力>30~35mmHg，持續(xù)2~4h, 即可引起壓瘡。壓力＋持續(xù)時間－－－－壓瘡,,馬 鞍 山 市 中 心 醫(yī) 院 神 經(jīng) 外科 THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan,摩擦力：是由兩層相互接觸的表面發(fā)生相對移動而產(chǎn)生的。主要來源于皮膚與衣、褲或床單表面逆行的阻力摩擦尤其當(dāng)床面不平整（如床單或衣

4、褲有皺褶或床單有渣屑）時，皮膚受到的摩擦力會增加。患者在床上活動或坐輪椅時，皮膚隨時可受到床單和輪椅表面的逆行摩擦。搬運患者時，拖拉動作也會產(chǎn)生摩擦力而使患者皮膚受到損傷。,剪切力：,,骨 頭,,,肌 肉,,脂 肪,皮 膚,是有兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進行性相對移位所引起，由壓力和摩擦力相加而成，與體位有密切關(guān)系。如半坐臥位時，骨骼及深層組織由于重力作用向下滑行，而皮膚及表層組織由

5、于摩擦力的緣故仍停留在原位，從而導(dǎo)致兩層組織間產(chǎn)生牽張而形成剪切力。由剪切力造成的嚴重傷害早期不易發(fā)現(xiàn)，且多表現(xiàn)為口小底大的潛行傷口。,單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短,1、力學(xué)因素,三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力,,局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死,垂直壓力,原因,,1、力學(xué)因素（續(xù)）,三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力,病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦

6、，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。,原因,,摩擦力,原因,,1、力學(xué)因素（續(xù)）,剪切力＝壓力＋摩擦力,兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進行性相對移位。,第二部分 傷口的規(guī)范描述,馬 鞍 山 市 中 心 醫(yī) 院 神 經(jīng) 外 科 THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan,傷口描述內(nèi)容,位置類型：

7、壓瘡、血管性潰瘍、糖尿病足分期測量外觀：顏色、滲液、周圍皮膚竇道、潛行疼痛,,傷口評估——竇道,瘺管,潛行描述,時鐘法,,舉例:六點至九點位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點有3厘米的竇道.,竇道:指由體表通向深部組織的病理性盲管，僅有一個開口通向體表。瘺管:指由于先天原因或疾病導(dǎo)致體內(nèi)空腔臟器等形成一端通向體表，另一端與空腔臟器相通的管道。潛行:是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴.,,這是一個壓瘡傷口，1點與3點之間有0.5

8、cm這是一個壓瘡傷口，1點與3點之間有0.5cm*0.5cm(寬×深度）的較小隧道，7點到 8點間有0.5cm*0.8cm的竇道，10到11點間有1.0cm*0.4cm的片狀黑痂。其余創(chuàng)面紅黃相間，有惡臭，傷口總面積及深度約10cm*12cm*1.8cm,尾骨外露，肌筋膜及肌肉壞死呈暗紫色,,1.0cm,12點,0.5cm,0.5cm,0.4cm,9點,3點,6點,0.5cm,0.8cm,傷口滲出液的描述:,性狀:血性、漿液性

9、、膿性顏色：黑色、紅色、淡紅色、黃色、黃綠色、綠色等氣味：腥臭、惡臭、腐臭量： 少量：24小時傷口滲出液小于5ml 中量：24小時傷口滲出液小于5-10ml 大量：24小時傷口滲出液大于10ml,根據(jù)顏色可分：,（1）黑色傷口黑色傷口：指缺乏血液供應(yīng)而壞死并有干痂的傷口。（2）黃色傷口黃色傷口：指傷口外觀有壞死殘留物，傷口基底多附有黃色分泌物和脫落壞死組織，一般黃色傷口又指感染傷口。,,,（

10、3）紅色傷口紅色傷口：指治療過程中有健康血流的肉芽組織傷口或增生期外觀紅色的傷口，清潔或正在愈合中傷口。（4）混合傷口混合傷口：指紅色和黑色混合性傷口，黃色和黑色混合性傷口，紅、黃、黑色混合性傷口。,,,,傳統(tǒng)傷口處理方法：常使用天然紗布、合成纖維、棉墊等。目的：保持開放傷口，促進傷口結(jié)痂，傷口干燥。弊端：1、通透性太高，容易使傷口脫水。2、與傷口粘連，更換時造成再次性機械性損傷。3、外界環(huán)境微生物容易通過，交叉感染的

11、機會高。4、用量多，更換頻繁，費時且患者痛苦。5、由于自然資源的減少，紗布的成本也在逐漸增加，因此，為了避免過度利用自然資源，出現(xiàn)了應(yīng)用高分子材料（合成纖維）加工成醫(yī)用敷料，形成了合成纖維敷料。,,1、傷口濕性愈合的理論 六十年代開始人們研究各類新型敷料 1.1有利于壞死組織的溶解 1.2維持傷口局部微環(huán)境的低氧狀態(tài) 1.3有利于細胞增殖分化和移行 1.4保留滲出液的活性物質(zhì)并促進活性物質(zhì)的釋放

12、1.5降低感染的機會 1.6 不會形成干痂，減少疤痕避免再次機械性損傷傷口2、現(xiàn)代傷口愈合理論傷口濕性愈合＝ 適度濕潤的環(huán)境＋密閉的環(huán)境,第三部分 傷口敷料的選擇,馬 鞍 山 市 中 心 醫(yī) 院 神 經(jīng) 外 科 THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan,,理想的敷料：預(yù)防傷口感染 、防止傷口機械性損傷 、提供濕潤的環(huán)

13、境 、提供溫暖的環(huán)境 、更換敷料時不損傷傷口 、去除壞死組織和過量的滲出 、舒適 、費用與效果比適合 。,,目前認為理想的敷料應(yīng)滿足三大方面的需要：生物學(xué)病人醫(yī)務(wù)人員及管理人員,,目前市場上可選擇的護理產(chǎn)品:傳統(tǒng)敷料：紗布、人工合成纖維、棉墊現(xiàn)代敷料：水膠體敷料、藻酸鹽類敷料、水凝膠敷料、泡沫類敷料活性敷料：抗菌敷料、含生長因子類敷料,常用新型敷料的種類,透明薄膜類敷料水膠體敷料藻酸鹽類敷料水凝膠泡沫類敷料銀離子

14、敷料,透明薄膜類敷料,優(yōu)點：保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛提供濕性環(huán)境，常與水凝膠合用，促進黑痂及壞死組織的溶解防止液體進入，可沐浴，傷口不被大小便浸漬順應(yīng)性好，固定在關(guān)節(jié)及易摩擦的部位，常用于水膠體敷料的邊緣，防止卷曲。缺點: 吸收滲液能力差；不能用于死腔或深部腔洞傷口；周圍皮膚脆弱或感染傷口不能使用。,水膠體敷料,主要成分：羧甲基纖維素鈉（CMC）合成彈性體醫(yī)用粘合劑合成增塑劑表層PU半透膜,水膠體敷料,優(yōu)點：保

15、持傷口濕潤，創(chuàng)造低氧、微酸的環(huán)境，加速傷口愈合。具有自溶性清創(chuàng)作用，對于靜脈淤滯的傷口有溶解血纖維原的作用。少量到中量吸收滲液的能力。形成凝膠，保護暴露的神經(jīng)末梢，減輕疼痛，不會造成再次機械性損傷。缺點: 不適用于滲液多的傷口; 周圍皮膚脆弱或感染傷口不能使用。,藻酸鹽類敷料,成份： 從天然海藻植物里提煉的、無纖維化生產(chǎn)的敷料，含有藻酸鈣鹽成分。優(yōu)點：提供濕性愈合環(huán)境感染傷口止血保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進肉

16、芽組織生長溶解壞死組織吸收滲液量是自身重量17-20倍填充腔隙、瘺管、竇道等缺點:不能用于干痂傷口;無粘性產(chǎn)品需要二級敷料固定,水凝膠類敷料,成份： 是由羧甲基纖維素鈉加以純凈水組成優(yōu)點：提供濕性、微酸的愈合環(huán)境保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進肉芽組織生長溶解黑痂及壞死組織填充竇道及腔隙類傷口保護外露骨膜、肌腱、內(nèi)臟器官等，防止壞死缺點:涂抹過多容易造成傷口浸漬;不能涂抹在正常皮膚上;需要二級敷料固定,

17、泡沫（海綿）類敷料,優(yōu)點：提供濕性愈合環(huán)境保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進肉芽組織生長溶解壞死組織吸收大量滲液肉芽組織水腫感染傷口不浸漬周圍皮膚缺點:無粘膠的敷料，需二級敷料固定；不透明,不方便觀察傷口,銀離子敷料,成份：敷料中含有或敷料表面涂有：銀離子、金屬銀或銀化合物。優(yōu)點：提供濕性愈合環(huán)境保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛釋放銀離子殺菌,控制感染促進肉芽組織生長溶解壞死組織吸收滲液缺點:使用時間超過2個月需

18、重新評估；不能用在良好生長的肉芽傷口上；會有輕微傷口著色現(xiàn)象,可用生理鹽水清洗消除。,含碳敷料,特點：利用炭的吸附作用，吸附異味。加入銀的成份能增加抗菌能力有些加有海藻和親水性纖維能增加吸收能力,敷料的選擇,根據(jù)傷口大小選擇敷料尺寸根據(jù)傷口深度選擇填充敷料種類根據(jù)傷口局部情況是否減壓引流或加壓包扎根據(jù)傷口周圍皮膚情況選擇敷料的粘性強度,選擇敷料時還應(yīng)考慮的因素,滲出量多少傷口的解剖部位壞死組織的多少傷口有無感染有

19、無死腔或者竇道沒有哪一種敷料具備所有理想敷料的特點沒有哪一種敷料適用于一個創(chuàng)面的各個階段應(yīng)根據(jù)具體的傷口狀況選擇合適的敷料,新型傷口敷料及產(chǎn)品,,傷口愈合的過程需要選擇多種傷口產(chǎn)品，不同時期的傷口需要選擇不同的產(chǎn)品。使用中，重點是看敷料能從傷口中帶走什么。,,第四部分 壓瘡預(yù)防及處理督查表解讀,馬 鞍 山 市 中 心 醫(yī) 院 神 經(jīng) 外 科 THE CENTRAL H

20、OSPITAL OF MaAnShan,馬鞍山市中心醫(yī)院壓瘡預(yù)防及處理質(zhì)量督查表1,1.科室有壓瘡質(zhì)量控制小組，護士長負責(zé)。2.定期進行壓瘡相關(guān)知識培訓(xùn)，護理人員對相關(guān)知識的培訓(xùn)率和知曉率達80%。3.壓瘡質(zhì)量小組界定難免性壓瘡。并上報科護士長。3.1帶入性壓瘡：院外帶入的壓瘡、院內(nèi)發(fā)生由別科帶入的壓瘡3.2難免性壓瘡： 3.2.1因病情需要嚴格限制翻身，如：生命體征不穩(wěn)定的心力衰竭Ⅰ度、骨盆骨折、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（腦卒中、

21、腦部外傷、脊髓外傷不明原因等 3.2.2并存3項危險因素：①嚴重低蛋白血癥（〈25g/L);②高度水腫；③惡液質(zhì)；④大小便失禁；⑤年齡〉70歲 3.2.3 Braden分值≤12分4. 帶入性壓瘡需在交班報告和病程上記錄；護士長或壓瘡質(zhì)量控制小組成員每天監(jiān)控，落實防范措施。5.科護士長接到帶入壓瘡、難免性壓瘡上報后，及時到現(xiàn)場指導(dǎo)督促措施落實，并跟蹤。6.護士長和科護士長每周跟蹤評估記錄難免壓瘡或帶入壓瘡，記錄在上報表或?qū)Ｓ?/p>

22、登記本上。7.護士長每月在護士安全查擺會上總結(jié)分析各類壓瘡發(fā)生情況，提出改進措施，有記錄、有季總結(jié)。,入院患者預(yù)防壓瘡流程,1、可自行行走的入院患者，當(dāng)班護士在2小時內(nèi)檢查皮膚。年齡〉70歲、消瘦、輪椅或平車入院患者，立刻檢查皮膚。術(shù)前、術(shù)后、病情變化時，當(dāng)班護士立刻檢查皮膚2 、所有患者入院、手術(shù)后、病情變化時，單班護士在2小時內(nèi)采用Braden評分表評估壓瘡危險3 、 Braden分值≤12分，床邊有“預(yù)防壓瘡”標(biāo)識；動態(tài)評估

23、Braden分值〉18分， 及時收回“預(yù)防壓瘡”標(biāo)識。4 、 Braden分值≤12分,建議應(yīng)用氣墊床或海綿床5 、 Braden分值≤12分，建議應(yīng)用R型30°斜側(cè)臥位墊枕6 、 Braden分值≤12分或患者出院、轉(zhuǎn)科、壓瘡有變化時，與患者（家屬）溝通， 在護理記錄單上記錄，報告護士長。7 、 Braden分值≤12分和各ICU患者，每天復(fù)評Braden分值一次8 、 Braden分值≤12分，受壓部位酌情應(yīng)

24、用減壓敷料,,9 、 Braden分值12-14分，每周復(fù)評Braden分值2次，并和患者（家屬）溝通。Braden分值14-18分，每周復(fù)評Braden分值1次，并和患者（家屬）溝通10 、 Braden分值≤12分或有壓瘡者，定時觀察皮膚情況，班班交接皮膚情況11 、 Braden分值≤12分或有壓瘡者，翻身一次/1-2h12 、 Braden分值≤12分或有壓瘡者，報護士長，24小時內(nèi)向皮膚小組網(wǎng)上上報高?；颊?，并注明會診要

25、求。13 、有壓瘡時，具體描述部位、分期、范圍、顏色、滲液、氣味及使用敷料等內(nèi)容14 、皮膚小組成員對會診需求進行床邊檢查，指導(dǎo)預(yù)防干預(yù)或壓瘡處理措施并記錄。,2.手術(shù)患者預(yù)防壓瘡流程,1 、擇期手術(shù)≥2h，急診大手術(shù)，術(shù)前1h內(nèi)酌情在受壓部位貼泡沫敷料2 、根據(jù)需要在患者骨突部位墊減壓墊3 、低溫手術(shù)患者另需采取保溫措施4 、病房護士與手術(shù)室人員床邊交接手術(shù)過程及皮膚情況，并記錄手術(shù)患者交接記錄單，如有紅色壓跡或破損，在護理

26、病歷單上記錄，報告護士長5 、按Braden進行評估，連續(xù)觀察72小時或至恢復(fù)自主活動,3.患者及家屬接受預(yù)防壓瘡教育流程,1 、 Braden分值≤16分，由責(zé)任護士向患者或家屬說明危險因素和預(yù)防措施2 、 Braden分值≤12分，指導(dǎo)患者或家屬翻身技巧、皮膚清洗技巧、營養(yǎng)知識、協(xié)助護士做好皮膚潮濕管理。3 、 Braden分值≤16分，給予患者或家屬預(yù)防措施的宣傳材料3. 、 1.有壓瘡發(fā)生危險的區(qū)域禁止按摩3. 、 2

27、.給患者擦洗勿用力過度；翻身過程中避免拖、拉、拽等動作；翻身時避免著力點位于臀裂；家屬或陪護保持指甲短3. 、 3出汗多時或容易潮濕部位，清潔干凈后不能拍爽身粉等粉劑，避免粉劑堵塞毛孔3.4.保持床單位清潔、干燥、平整，保持皮膚清潔、干燥，無破3.5.了解常用敷料的作用3.6.對病情不允許或拒絕翻身者，做好記錄,壓瘡分期處理流程,I 期壓瘡處理流程1 、定期為患者溫水擦洗，每2小時翻身一次2 、易受的骨隆突處，可用軟枕、海綿

28、墊等架空，臥氣墊床，減少組織承受壓力，避免摩擦力和剪切力的作用。3 、保持床單位清潔、干燥、平整、保持皮膚清潔、干燥、無破損4 、選擇康惠爾透明貼敷料。5 、每日評估Braden分值1次，并記錄6 、護士長每天評估、指導(dǎo)處理護理措施落實到位。7 、指導(dǎo)功能障礙患者盡早開始功能鍛煉。8 、每班在護理病歷規(guī)范記錄壓瘡轉(zhuǎn)歸。,II 期壓瘡處理流程,1 、按I 期 壓瘡的護理流程 2 、對未破的小水泡減少摩擦，防感染?？扇纹渥孕?/p>

29、吸收。也可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后覆蓋康惠爾透明貼敷料或用碘伏凃抹2次/日。3 、大水泡可使用無菌注射器針頭劃開切口，充分引流后，外面覆蓋康惠爾透明貼敷料。4 、破損的皮膚，用碘伏消毒，使組織脫水，促進創(chuàng)面干燥，每日2次將碘伏涂于創(chuàng)面。5 、每班在護理病歷規(guī)范記錄壓瘡轉(zhuǎn)歸。,III期壓瘡處理流程,1 、解除受壓壓瘡部位。2 、清潔瘡面，無菌換藥處理瘡面，去腐生肌，促進瘡面愈合。3 、根據(jù)壓瘡的情況，選擇合適的敷料。4 、換

30、藥的頻次，由壓瘡滲液量的多少決定換藥的次數(shù)。5 、向患者或家屬說明增加營養(yǎng)，攝入高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。6 、必要時，遵醫(yī)囑靜脈營養(yǎng)。7 、 每班在護理病歷規(guī)范記錄壓瘡轉(zhuǎn)歸，每次換藥均要詳細記錄創(chuàng)面情況。,IV期壓瘡處理流程,1 、評估壓瘡部位、范圍、分期、傷口的顏色、滲液、氣味、有無潛行、竇道或瘺管等。2 、評估患者年齡、病情、意識狀態(tài)、心理反應(yīng)、合作程度、營養(yǎng)狀況、原發(fā)疾病等。3 、按外科換藥處理壓瘡4 、清創(chuàng)傷

31、口，去除壞死組織，采用外科清創(chuàng)、聯(lián)合清創(chuàng)、機械清創(chuàng)。5 、如患者有多個傷口，切勿同時暴露，應(yīng)先處理較清潔的，最后處理感染的傷口。6 、根據(jù)傷口需要填塞選擇合適的敷料，動作輕柔，不可過緊，敷料的末端必須保留在傷口外，保持引流通暢，促進肉芽組織生長。7 、包扎固定，根據(jù)傷口的情況選擇合適的包扎方法。8 、向患者或家屬說明增加營養(yǎng)攝入，遵醫(yī)囑靜脈營養(yǎng)。9 、每班在護理病歷規(guī)范記錄壓瘡轉(zhuǎn)歸，每次換藥均要詳細記錄創(chuàng)面情況。,患者及家屬接

32、受壓瘡教育流程,1.責(zé)任護士向患者及家屬介紹預(yù)防壓瘡發(fā)生及壓瘡發(fā)生發(fā)展及治療護理的一般知識。2 .指導(dǎo)患者及家屬翻身技巧、皮膚清洗技巧、營養(yǎng)知識、協(xié)助護士做好皮膚潮濕管理。3.指導(dǎo)患者及家屬勿使壓瘡面受壓，勿隨意揭去創(chuàng)面敷料；如遇敷料脫落，及時告知護士4.給予患者及家屬壓瘡相關(guān)知識的宣傳材料,,,,,,,第五部分 翻身用品,馬 鞍 山 市 中 心 醫(yī) 院 神 經(jīng) 外 科