壓瘡評(píng)分表

1、Braden 壓瘡評(píng)分表詳解,,張莉 2017.08,評(píng)估目的,評(píng)估患者發(fā)生壓瘡的所有危險(xiǎn)因素判斷其發(fā)生危險(xiǎn)的程度采取相應(yīng)的護(hù)理措施提高壓瘡預(yù)防的有效性及護(hù)理質(zhì)量,Braden評(píng)分表應(yīng)用指南,蔣琪霞等.應(yīng)用Braden計(jì)分表預(yù)測(cè)和預(yù)防壓瘡的護(hù)理研究.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（11）：3

2、~4,Braden評(píng)分預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的可行性,Braden評(píng)分表是1987年以來(lái)美國(guó)保健政策研究機(jī)構(gòu)（AHCPR）推薦的預(yù)測(cè)壓瘡危險(xiǎn)的有效工具。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示：720例患者壓瘡發(fā)生41例（5.7%），與文獻(xiàn)報(bào)道的1%～56%相似，以18分作為壓瘡發(fā)生的臨界值，敏感性為97.6%。,工 具,Braden評(píng)分量表評(píng)估內(nèi)容包括：感覺(jué)、潮濕、移動(dòng)、活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)摩擦力和剪切力六個(gè)部分，每項(xiàng)1～4分，總分6～23分，得分越低發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)

3、越高[3] - 18分為壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的臨界值- 15～18分提示輕度危險(xiǎn)- 13～14分提示中度危險(xiǎn)- 10～12分提示高度危險(xiǎn)- 9分及以下提示極度危險(xiǎn),Braden計(jì)分表原文翻譯表,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分內(nèi)容 1分 2分 3分 4分 感覺(jué) 完全受限 非常受限 輕度受限 未受損害 潮濕

4、 持久潮濕 經(jīng)常潮濕 偶爾潮濕 很少潮濕 活動(dòng) 臥床不起 局限于椅 偶爾步行 經(jīng)常行走 移動(dòng) 完全不能 嚴(yán)重受限 輕度受限 不受限 營(yíng)養(yǎng) 非常差 可能不足 適當(dāng) 良好 摩擦力和剪切力 有問(wèn)題 潛在問(wèn)題 無(wú)明顯問(wèn)題 15-18=

5、低危 13-14=中危 小于等于12=高危,Braden評(píng)分表,量表使用目的,科學(xué)預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) — 告知、預(yù)防采取有效措施預(yù)防壓瘡護(hù)士進(jìn)行自我保護(hù)的依據(jù)存入護(hù)理文件合理分配醫(yī)療護(hù)理資源提高護(hù)理質(zhì)量體現(xiàn)護(hù)理工作價(jià)值：主動(dòng)性,臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良危重病患者意識(shí)不清患者,,,,,測(cè)評(píng)頻度,首次評(píng)估： 所有患者入院后當(dāng)班護(hù)士在本班內(nèi)完成評(píng)估；

6、 臥床、坐輪椅、大小便失禁、營(yíng)養(yǎng)不良、病危、病重、 意識(shí)不清、特級(jí)、一級(jí)護(hù)理病人在入院2h內(nèi)完成評(píng)估再次評(píng)估： ICU患者和首次評(píng)分結(jié)果小于12分者需每日評(píng)估； 手術(shù)后、長(zhǎng)時(shí)間操作后、慢性病患者、評(píng)分結(jié)果13-14分 者每隔72小時(shí)復(fù)評(píng)1次；15-17分每周復(fù)評(píng)一次； 病情變化時(shí)需隨時(shí)評(píng)估,劉亞紅等.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院評(píng)估壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)實(shí)踐指南.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（8）：910-911

7、.,Braden評(píng)分表應(yīng)用指南,測(cè)評(píng)頻度,首次評(píng)估： 患者入院由責(zé)任護(hù)士評(píng)估記錄。評(píng)分結(jié)果需填寫(xiě)在入院評(píng)估單相應(yīng)欄內(nèi)。再次評(píng)估： ⑴評(píng)分結(jié)果13-18分每周1次評(píng)估，此后根據(jù)病情進(jìn)行評(píng)估 ⑵評(píng)分結(jié)果10-12分者需每3日評(píng)估記錄 ⑶評(píng)分結(jié)果≤9分者每天評(píng)估并記錄。 ⑷病情變化時(shí)要隨時(shí)評(píng)估。,,蔣琪霞等.應(yīng)用Braden計(jì)分表預(yù)測(cè)和預(yù)防壓瘡的護(hù)理研究.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（11）：3-4,評(píng)

8、估方法,Braden評(píng)分表應(yīng)用指南,應(yīng)用Braden評(píng)分注意事項(xiàng),評(píng)分力求客觀，準(zhǔn)確。對(duì)高危人群及時(shí)告知患者及家屬并簽名，對(duì)預(yù)防措施進(jìn)行合理分工，每日指導(dǎo)檢查一次，不正確的及時(shí)糾正。如果患者病情好轉(zhuǎn)，由臥床轉(zhuǎn)為能夠起床活動(dòng)，則每周復(fù)評(píng)一次；如果計(jì)分顯示無(wú)危險(xiǎn)而且病情穩(wěn)定者，可終止評(píng)分，出院時(shí)評(píng)定結(jié)果：有無(wú)壓瘡發(fā)生。住院期間病情加重者2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)分，按計(jì)分結(jié)果進(jìn)行分級(jí)預(yù)防。當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時(shí),應(yīng)需要寫(xiě)交接記錄,Braden評(píng)分結(jié)果和皮

9、膚完好狀態(tài)。Braden評(píng)分是為了充分利用有限的護(hù)理資源達(dá)到更好的預(yù)防效果，因此需要?jiǎng)討B(tài)觀察計(jì)分結(jié)果，修正措施。,感知： 機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力,1 完全受限：對(duì)疼痛刺激沒(méi)有反應(yīng)（沒(méi)有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺(jué)受限。2 非常受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)。只能通過(guò)呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。3 輕度受限：對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言

10、表達(dá)不適感或者需要翻身，或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體的部位對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。4 未受損：對(duì)其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒(méi)有對(duì)疼痛或不適的感覺(jué)缺失。,潮濕： 皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度,1 持續(xù)潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)患者或給患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。2 潮濕：皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次3 有時(shí)潮濕：每天大概需要額外的換一次床單。 4 很少潮濕：通常皮膚是

11、干的，只要按常規(guī)換床單即可。,活動(dòng)能力： 軀體活動(dòng)的能力,1 完全臥床：限制在床上2 可以坐椅子：行走能力嚴(yán)重受限或沒(méi)有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。3 偶爾行走：白天在幫助或無(wú)須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時(shí)間在床上或椅子上度過(guò)。4 經(jīng)常行走：每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走1次。,移動(dòng)能力: 改變或控制軀體位置的能力,1 完全

12、無(wú)法移動(dòng)：沒(méi)有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動(dòng)。（肌力0-1級(jí)）2 嚴(yán)重受限：偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。（肌力2級(jí)）3 輕度受限：能獨(dú)立經(jīng)常輕微的改變軀體或四肢的位置。（3級(jí)）4 未受限：獨(dú)立完成,經(jīng)常性的自行體位改變。（4級(jí)以上）,營(yíng)養(yǎng): 平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量）,1 重期營(yíng)養(yǎng)攝入不足：從來(lái)不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1

13、/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒(méi)有攝入流質(zhì)飲食。或者禁食和/或靜脈輸入大于5天。2 可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。3 營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)：可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會(huì)拒絕肉類，供給食品通常會(huì)吃掉?；蛘吖茱暬騎PN的量達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所

14、需。4 營(yíng)養(yǎng)攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物。從來(lái)不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食。不需要其它補(bǔ)充食物。,摩擦力和剪切力,1 存在問(wèn)題：移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時(shí)經(jīng)常滑落，需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。2 有潛在問(wèn)題：軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助。在移動(dòng)過(guò)程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單，椅子，約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅

15、子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來(lái)。3 無(wú)明顯問(wèn)題：能獨(dú)立在床上和椅子上移動(dòng)，并具有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。,結(jié)果判斷,總分23分，分?jǐn)?shù)越低，危險(xiǎn)性越高危險(xiǎn)閾值16分（證據(jù)水平=A)≤12分，高危；13~14分，中危；15~18分，輕度危險(xiǎn)；,結(jié)果判斷,據(jù)報(bào)告，6項(xiàng)累計(jì)總分≤12分，預(yù)示有壓瘡發(fā)生高度危險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱高危），其預(yù)測(cè)靈敏度為90%-100%，即90%-100%達(dá)到此分

16、值的患者會(huì)發(fā)生Ⅱ期以上壓瘡,結(jié)果判斷,評(píng)分在13-14分為中危者，預(yù)測(cè)靈敏度為65%-90%，壓瘡深度為Ⅰ-Ⅱ期；評(píng)分在15-18分有輕度危險(xiǎn)，預(yù)測(cè)靈敏度為50%-60%，大多發(fā)生Ⅰ期壓瘡。,應(yīng)用Braden評(píng)分效果評(píng)價(jià),臨床護(hù)士應(yīng)用Braden評(píng)分是否及時(shí)Braden評(píng)分結(jié)果是否符合患者的情況Braden評(píng)分結(jié)果是否指導(dǎo)臨床護(hù)士采取了恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施及措施落實(shí)情況Braden評(píng)分≤9分且符合難免壓瘡者有無(wú)及時(shí)上報(bào)護(hù)理部發(fā)生壓瘡

17、后有無(wú)及時(shí)上報(bào)并請(qǐng)會(huì)診患者及家屬是否了解壓瘡預(yù)防相關(guān)知識(shí)進(jìn)行預(yù)防措施后有無(wú)壓瘡的發(fā)生,案例,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。,1.感知能力,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，

18、有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限：由于意識(shí)水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺(jué)能力受限所致對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)。大部分受限：對(duì)疼痛有反應(yīng)，但只能用呻呤，煩躁不安表示，不能用語(yǔ)言表達(dá)不舒適或痛覺(jué)能力受損＞1/2體表面積。輕度受限：對(duì)指令性語(yǔ)言有反應(yīng)，但不能總是用語(yǔ)言表達(dá)不舒適，或有1-2個(gè)肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。無(wú)損害：對(duì)指令性語(yǔ)言有反應(yīng)，無(wú)感覺(jué)受損。,2.潮濕程度,患者男性

19、，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。持續(xù)潮濕：每次移動(dòng)或翻動(dòng)病人時(shí)幾乎總是看到皮膚被分泌物，尿液等浸濕非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。罕見(jiàn)潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時(shí)間更換。,3.活動(dòng)能力,患者男

20、性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。臥床：被限制在床上。坐椅子：步行活動(dòng)嚴(yán)重受限或不能步行活動(dòng)，不能耐受自身的體重和／或必須借助椅子或輪椅活動(dòng)。偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設(shè)施或獨(dú)立行走。大部分時(shí)間在床上或椅子上。經(jīng)常步行：在白天清醒時(shí)室外步行每日至少

21、2次，室內(nèi)步行至少每2小時(shí)一次。,4.移動(dòng)能力,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限：在沒(méi)有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨(dú)立地改變體位。輕微受限：盡管只是輕微改變身體或四肢位置，

22、但可經(jīng)常移動(dòng)且獨(dú)立進(jìn)行。不受限：可獨(dú)立進(jìn)行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變。,5.營(yíng)養(yǎng)攝取能力,患者男性，85歲，有腦中風(fēng),糖尿病,消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。非常差：從未吃過(guò)完整的一餐;罕見(jiàn)每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃兩餐或蛋白質(zhì)較少的食物；攝取水分較少或未將湯類列入食譜作為日常補(bǔ)充；禁食和

23、或一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液＞5天?？赡懿蛔悖汉币?jiàn)吃完一餐；一般僅吃所供食物的1/2；蛋白質(zhì)攝入僅包括每日3人份肉類或日常量；偶爾吃加餐或接受較少量的流質(zhì)飲食或鼻飼飲食。充足：大多數(shù)時(shí)間所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白質(zhì)共達(dá)4人份；偶爾少吃一餐，但常常會(huì)加餐；在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營(yíng)養(yǎng)需求。豐富：每餐均能吃完或基本吃完；從不少吃一餐；每天通常吃≥4人份的肉類；不要求加餐。,6.摩擦力和剪切力,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，

24、糖尿病，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。存在問(wèn)題：需要協(xié)助才能移動(dòng)病人；移動(dòng)病人時(shí)皮膚與床單表面沒(méi)有完全托起會(huì)發(fā)生摩擦力；病人坐床上或椅子時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動(dòng)；肌肉痙攣，收縮或躁動(dòng)不安時(shí)會(huì)產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力。潛在問(wèn)題：很費(fèi)力地移動(dòng)病人會(huì)增加摩擦；在移動(dòng)病人期間，皮膚可能有某種程度上的滑動(dòng)去抵抗床單，椅子，約束

25、帶或其他裝置所產(chǎn)生的阻力；在床上或椅子上大部分時(shí)間能保持良好的體位，但偶爾有向下滑動(dòng)不存在問(wèn)題：在床上或椅子里能夠獨(dú)立移動(dòng)；移動(dòng)期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體；在床上和椅子上的所有內(nèi)都能保持良好的體位。,有明顯的預(yù)測(cè)價(jià)值計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)可操作性強(qiáng)護(hù)士容易掌握,,,,,,,Braden評(píng)分法 優(yōu)勢(shì),Braden評(píng)分法 不足,⑴營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)只包含了攝入部分，對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝障礙和吸收不良等情況無(wú)法體現(xiàn)。⑵拒絕翻身和強(qiáng)迫體

26、位的病人不適合用Braden評(píng)分。⑶特殊用藥（去甲腎上腺素的靜滴），病情的危重程度，貧血，住院天數(shù)（﹥12天）等特異性不高。,,預(yù)防措施,輕度危險(xiǎn)（15-18分）,中度危險(xiǎn)（13-14分）,高度危險(xiǎn)（≤12分）,⑴每2-4小時(shí)翻身一次⑵幫助患者進(jìn)行最大限度的身體移動(dòng)⑶保護(hù)受壓部位，使用減壓裝置⑷處理危險(xiǎn)因素的存在⑸告知患者及家屬⑹報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)并每周評(píng)分1次,⑴每2小時(shí)翻身一次⑵30度角側(cè)臥并使用泡沫敷料或軟枕，