壓瘡教學(xué)查房

1、,壓瘡的評(píng)估和護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo),1、掌握壓瘡的概念。2、了解壓瘡發(fā)生的原因。3、掌握壓瘡易發(fā)生的部位。4、掌握壓瘡的評(píng)估。5、掌握壓瘡各期的臨床表現(xiàn)及護(hù)理。6、了解壓瘡的誤區(qū)。7、掌握壓瘡的上報(bào)流程。,病情摘要,患者焦國(guó)仁，男，67歲，有”腦梗塞““腦出血”長(zhǎng)期臥床病史，2016年2月27日因腰、骶尾部皮膚紅腫、破潰伴滲出2月余，門(mén)診以“褥瘡并感染”收入我科，入科后查體：左、右髂腰部、骶尾部分別可見(jiàn)7×6cm、12&

2、#215;13cm類(lèi)圓形皮膚破損創(chuàng)面，深達(dá)骨質(zhì)，創(chuàng)緣欠整齊，周?chē)t腫明顯，無(wú)活動(dòng)性出血，創(chuàng)面較多淡黃色液體滲出，潰瘍基底部較多膿苔覆著，無(wú)明顯竇道形成，創(chuàng)緣周?chē)つw皮溫稍高，張力適中，局部感覺(jué)減退，雙下肢肌力、肌張力正常，患肢屈伸功能無(wú)明顯受限，創(chuàng)面污染嚴(yán)重。胸部CT：雙肺感染并雙側(cè)胸腔積液心電圖檢查：左前分支阻滯，非特異性T波異常，異常心電圖抽血檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞10.75、血紅蛋白濃度80g/L、血小板316、紅細(xì)胞3.19

3、；血沉示：65mm/L；血凝五項(xiàng)示：D-二聚體7.6lug/ml、凝血酶原時(shí)間15.3s。最后診斷：1、腰、骶尾部褥瘡并感染；2、雙肺肺炎并胸腔積液；3、腦梗塞；,***壓瘡的概念是什么？***,壓瘡 是局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)不良而致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死 。,壓瘡(新概念)壓瘡也稱(chēng)壓力性潰瘍，是指身體局部，尤其是骨突部位，由于壓力或者同時(shí)有剪切力和（或）摩擦力的作用，而

4、導(dǎo)致的皮膚和（或）皮下組織局限性損傷。,概述,皮膚護(hù)理是病人基礎(chǔ)護(hù)理中一個(gè)基本組成部分，壓瘡一直是我們臨床護(hù)理中一個(gè)較為棘手的問(wèn)題，也是基礎(chǔ)護(hù)理工作中的重中之重。,壓瘡的發(fā)生率,一般住院病人3-14%住院老年人病人發(fā)生率10-25%昏迷.截癱病人發(fā)生率24-48%脊髓損傷病人發(fā)生率25-85%患病未入院在家中治療發(fā)生率50%,（一）壓瘡的原因 (Cause) 1.力學(xué)因素皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-

5、4.4KPa），最長(zhǎng)承受時(shí)間為2h.,損傷深層的皮膚,造成皮膚缺血性損害,損傷表皮,,2、皮膚受潮濕的刺激,皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。,原因,,除了 使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激,,操作不當(dāng),4、 全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫,營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營(yíng)養(yǎng)障礙，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。改善機(jī)

6、體營(yíng)養(yǎng)給予高蛋白、高熱量、高維生素食物，糾正貧血和低蛋白血癥，控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險(xiǎn)因素,1、仰 臥 位,2、側(cè) 臥 位,3、俯 臥 位,4、坐位,（二）壓瘡的評(píng)估,患者的一般情況（營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等）壓瘡的臨床分期壓瘡的危險(xiǎn)因素,（三）壓瘡危險(xiǎn)性的評(píng)估(assessment),老年人,瘦弱及肥胖者,癱瘓和意識(shí)不清者,營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者,水腫及發(fā)熱病人,

7、疼痛,因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動(dòng)者,,,,Braden 量表,最高23分，最低6分；15―18分，輕度危險(xiǎn)；13―14分，中度危險(xiǎn)；10―12分，高度危險(xiǎn)；9分以下，極度危險(xiǎn),壓瘡的臨床分期,1.淤血紅潤(rùn)期（Ⅰ度壓瘡）,紅、腫、熱、痛、麻，有的無(wú)腫熱反應(yīng)。此期皮膚的完整性未被破壞，為可逆性改變，及時(shí)去除病因可阻止壓瘡的發(fā)展。,2. 炎性浸潤(rùn)期（Ⅱ度壓瘡）,損傷達(dá)到皮下脂肪層，如果紅腫部繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，受壓皮膚轉(zhuǎn)為紫紅，皮下

8、產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水泡，此時(shí)極易破潰，顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面。,,,3、潰瘍期,淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后有膿液覆蓋潰瘍形成,壞死潰瘍期：,重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周?chē)吧畈繑U(kuò)展，可達(dá)骨骼，甚至引起敗血癥。,,,壓瘡的敷料選用,透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜,1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維

9、持適宜溫度。,Ⅰ期壓瘡傷口護(hù)理,方案1 -在受影響部位及其周?chē)褂闷つw保護(hù)膜或其它液體敷料（賽膚潤(rùn)）, -每班或需要時(shí)再次使用方案2 -用生理鹽水清潔受影響部位的皮膚,待干燥 -將透明薄膜貼上,范圍大出受影響皮膚范圍2CM -必要時(shí)更換(敷料脫落\傷口破潰或水腫)方案3 -用生理鹽水清潔,待干燥 -用薄型水膠體敷料覆蓋 -5天左右更換或粘貼不牢時(shí)更換,II期壓瘡傷口護(hù)理:,小水皰

10、(直徑小于5MM)方案1 -用生理鹽水清潔,待干燥 -用透明薄膜敷料貼上,-5天更換一次,或粘貼不牢時(shí)更換方案2 - 用生理鹽水清潔,待干燥 -用水膠體敷料覆蓋于傷口上, -5天更換一次,或粘貼不牢時(shí)更換,II期壓瘡傷口護(hù)理:,大水庖((直徑大于5MM) -消毒,在水皰邊緣用注射器抽出庖內(nèi)液體, -用無(wú)菌紗布或棉簽壓干液體 -粘貼透明膜真皮層受損，滲液多的II期壓瘡-可使用厚的水膠體敷料或滲液吸收貼,

11、潰瘍期壓瘡傷口護(hù)理,有壞死組織/腐肉、硬痂徹底清創(chuàng),去除壞死組織,減少感染傷口清創(chuàng)是基本的處理原則壞死組織存在：影響傷口評(píng)估影響肉芽的生長(zhǎng)影響傷口收縮影響表皮細(xì)胞的爬行促進(jìn)細(xì)菌的生長(zhǎng)產(chǎn)生臭味,清除壞死組織在促進(jìn)傷口愈合的過(guò)程中是非常必要的,潰瘍期壓瘡傷口護(hù)理,焦痂：黑色或黃色痂皮覆蓋傷口表面，需進(jìn)行清創(chuàng)（可外科清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)）方案1：用生理鹽水清潔傷口,干燥用薄膜敷料蓋于傷口,24-48小時(shí),可使痂皮軟化,每

12、次換藥,用剪刀剪除壞死組織,方案2：用生理鹽水清潔傷口,干燥水凝膠+外敷料，根據(jù)滲液,可隔日更換，每次換藥,用剪刀剪除壞死組織,,潰瘍期壓瘡傷口護(hù)理,滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口方案：用生理鹽水清潔傷口,干燥使用藻酸鹽、美鹽等吸收性敷料覆蓋在傷口每48小時(shí)或根據(jù)滲液情況換藥,潰瘍期壓瘡傷口護(hù)理,紅色傷口:肉芽新鮮,保護(hù)新鮮肉芽組織, 促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)方案1:用生理鹽水清潔傷口,干燥用生理鹽水紗布

13、換藥qd方案2:用生理鹽水清潔傷口,干燥根據(jù)滲液選擇藻酸鹽、潰瘍糊填充傷口用紗布或封閉敷料覆蓋,潰瘍期壓瘡傷口護(hù)理,感染傷口處理:控制感染傷口培養(yǎng)清潔傷口：雙氧水/NS沖洗,清創(chuàng)：機(jī)械清創(chuàng)、外科清創(chuàng)使用抗菌敷料：銀離子、美鹽等更換敷料次數(shù)：根據(jù)選擇的敷料特性和傷口滲液情況而定當(dāng)出現(xiàn)菌血癥、敗血癥、蜂窩組織炎、骨髓炎需全身使用抗生素,何時(shí)更改治療方案？,創(chuàng)面加深或加大創(chuàng)面上滲出液變多傷口在2-4周內(nèi)沒(méi)有明顯的改善跡

14、象傷口出現(xiàn)感染治療方案執(zhí)行有困難,預(yù)防壓力的誤區(qū),Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充 血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚， 特別是水腫和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出處組織血流量下降， 組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避 免以按摩作為各級(jí)褥瘡的處理措施。,預(yù)防剪切力的困惑,應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？！危重病人是不可行的！

15、（﹤30° ﹤30 ′﹚,預(yù)防摩擦力的誤區(qū),熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚 獨(dú)自搬動(dòng)危重患者 頻繁、過(guò)度清潔皮膚,預(yù)防潮濕的誤區(qū),使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺穴、甚至壞死。 涂抹凡士林等油性劑→無(wú)透氣性，亦無(wú)呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。,現(xiàn)代敷料的種類(lèi),透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水膠體敷料 ：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/

16、粉、安普貼、多愛(ài)膚、德濕可等水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等 藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等 泡沫類(lèi)敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等親水性纖維：如愛(ài)康膚銀離子敷料：如徳濕銀、愛(ài)康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等島狀敷料油紗敷料,現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合,預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段。,預(yù)防勝于治療,,,壓瘡的預(yù)防 （Prevention）,透明貼.減壓貼.泡沫敷料,更換臥位保護(hù)骨隆突處和

17、支持身體空隙處半臥位時(shí)床頭抬高勿超過(guò)45度,避免局部組織長(zhǎng)期受壓,,避免局部刺激,促進(jìn)局部血液循環(huán),改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況,增加病人的活動(dòng),增加病人及其家屬有關(guān)健康知識(shí),,護(hù)理時(shí)注意事項(xiàng)：,1.保持床鋪清潔、平整、無(wú)皺褶，干燥、無(wú)碎屑。 2.有大小便失禁、嘔吐、出汗者，應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、衣服、被單隨濕隨換。3.傷口若有分泌物，要及時(shí)更換敷料，不可讓患者直接臥于橡膠單上。 4.使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無(wú)破損便器，抬起患者腰骶部，

18、不要強(qiáng)塞硬拉。,,一期 瘀血紅潤(rùn)期,臨床表現(xiàn),護(hù)理,,局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。,除去病因，加強(qiáng)預(yù)防1.做好六勤，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2.紅、紫外線(xiàn)照射,原則：,表皮,二期 炎性浸潤(rùn)期,護(hù)理,臨床表現(xiàn),,局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，滲出增加。,保護(hù)皮膚，避免感染1.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，水泡處理：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收大泡：無(wú)菌抽液，涂消毒液后無(wú)菌

19、包扎2.紅、紫外線(xiàn)照射,,皮下,三期 淺表潰瘍期,護(hù)理,臨床表現(xiàn),,水泡擴(kuò)大，表皮破潰，露出紅潤(rùn)創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時(shí)創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。,,應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面 25cm 照射瘡面，每日 1-2 次，每次 10-15 分鐘，照射以后以外科無(wú)菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。,肌肉,護(hù)理,臨床表現(xiàn),潰瘍向深部和周?chē)M織擴(kuò)展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深