壓瘡管理規(guī)范

1、壓瘡管理規(guī)范 劉 琳,壓力性損傷：壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。,1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整 局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白

2、的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同；指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因為這些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。,2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露 部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉、焦痂。該 期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到

3、的剪切力導(dǎo)致。該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及 醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。,3期：全層皮膚缺失 全層皮膚缺失，常?？梢娭?、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷?？梢姼夂?或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會發(fā)展成深部傷口。可能會出 現(xiàn)潛行或竇道。無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度

4、，則為不可分期壓力性損傷。,4期：全層皮膚和組織缺失 全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭?？梢姼夂?或焦痂。常常會出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。,不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋 全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和

5、/或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂（表現(xiàn)為：干燥，緊密粘附，完整無紅斑和波動感）不應(yīng)去除。,深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色?；虮砥し蛛x呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水泡。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同。這種損傷是由于強(qiáng)烈和／或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺

6、失的實(shí)際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。,醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷：是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。,粘膜壓力性損傷:由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于

7、這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類損傷無法進(jìn)行分期。,壓瘡危險因素評估: Braden 評分表,,,,,,我院的壓瘡是如何管理的1.每個新入院病人都要進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估，根據(jù)評估的分值采取相應(yīng)的防范措施。2.如評估分值≦18分責(zé)任護(hù)士上報科室護(hù)士長，護(hù)士長對防范措施的落實(shí)進(jìn)行督查。3.評估在15—18分之間，屬于低度危險，每周再評估一次，并采取壓瘡防范措施。13—14分，屬于中度危險，10—12分屬于高度危險，中度和高度危險每周至少評估

8、二次以上，并采取壓瘡防范措施。,4.凡≦14分者在床尾掛警示標(biāo)識，床頭卡壓瘡欄打“√”，簽壓瘡風(fēng)險告知書。5.≦9分者屬于極高危，每天評估。6.≦12分者上報護(hù)理部，護(hù)理部安排會診及追蹤。7.≦12分且符合難免壓瘡申報條件者，上報護(hù)理部申請難免壓，護(hù)理部定期追訪壓瘡防范措施落實(shí)情況。,,院內(nèi)壓瘡病人1、填寫《已患壓瘡評估與護(hù)理措施表》、《壓瘡登記表》。在床頭卡“防壓瘡”處打“√”，床尾掛“防壓瘡”提示牌。2.每周一對已填寫的《

9、已患壓瘡評估與護(hù)理措施表》中“壓瘡動態(tài)/轉(zhuǎn)歸”進(jìn)行評估，如評估已痊愈以后不再進(jìn)行動態(tài)和轉(zhuǎn)歸評估。3、病人出院/死亡/轉(zhuǎn)科后三天內(nèi)將填報的壓瘡相關(guān)表格如《已患壓瘡評估與護(hù)理措施表》、《難免壓瘡申報表》、《護(hù)理不良事件上報表》由護(hù)士長填寫后交到護(hù)理部。,院外壓瘡病人1、填寫《已患壓瘡評估與護(hù)理措施表》、《壓瘡登記本》，在床頭卡“防壓瘡”處打“√”，床尾掛“防壓瘡”提示牌。2.與家屬溝通簽字，記錄在護(hù)理記錄中，并及時報告護(hù)士長，24

10、h內(nèi)上報護(hù)理部，及時會診并簽字確認(rèn)。3、每周一對已填寫的《已患壓瘡評估與護(hù)理措施表》中“壓瘡動態(tài)/轉(zhuǎn)歸”進(jìn)行評估，并在護(hù)理記錄中記錄，如評估已痊愈者以后不再進(jìn)行動態(tài)和轉(zhuǎn)歸評選。,轉(zhuǎn)科壓瘡病人1、填寫《壓瘡登記本》，轉(zhuǎn)入和接收科室護(hù)士雙簽名: 在床頭卡“防壓瘡”處打“√"，床尾掛“防壓瘡”提示牌。2.仔細(xì)查看轉(zhuǎn)入科室護(hù)理記錄中是否如實(shí)記錄并簽名: 在接收科室護(hù)理記錄中記錄(與轉(zhuǎn)入科室記錄一致),難免

11、壓瘡1、難免壓瘡申報條件: 必備條件+其他條件2項或2項以上，(1) 必備條件:①Branden評分≦12分 ②強(qiáng)迫體位/被動臥位 (2) 其他條件：①年齡≧70歲 ②血清蛋白<30g/L ③極度消瘦④高度水腫⑤大小便失禁⑥依從性差。2、符合難免壓瘡申報條件者，填寫《難免壓瘡申報表》及《壓瘡危險因素評估表》，且與病人/家屬溝通并在難免壓瘡風(fēng)險告知書上簽字。評分≦9分請壓瘡管理小組會診，

12、評分10-12分，請護(hù)理部安排會診，3、已申報難免壓瘡病人，每周一進(jìn)行壓瘡危險因素的動態(tài)評估，必要時每天評估并作好記錄及交接。4、病人出院/死亡/轉(zhuǎn)科后三天內(nèi)將轉(zhuǎn)歸填報在《難免壓瘡申請表》上并交護(hù)理部(護(hù)士長填寫)。,其他1、所有進(jìn)行了壓瘡評估的病人均需填寫“壓瘡評估病人登記表”2、評估表上護(hù)士長簽字處可指定當(dāng)組護(hù)理組長簽字。(指定人簽自己的名字)3、評估表需再次評估時需在紙質(zhì)版和電子版上(目前我院暫未開通電子版)