壓瘡管理制度流程護(hù)理規(guī)范

1、,壓瘡管理制度、流程、護(hù)理規(guī)范 儀隴縣人民醫(yī)院內(nèi)一科 宋娜,,壓瘡定義,2007年將壓瘡的定義更新：壓瘡指皮膚和皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織局限性損傷。,壓瘡管理制度,1、發(fā)生皮膚壓瘡，無(wú)論是院內(nèi)還是院外帶來(lái)的，均應(yīng)及時(shí)上報(bào)登記。 2、24小時(shí)內(nèi)通知大科護(hù)士長(zhǎng)，大科護(hù)士長(zhǎng)及

2、時(shí)上報(bào)護(hù)理部，并一起到病房查看核實(shí)皮膚評(píng)估情況，并簽署意見，如遇特殊情況可電話通知護(hù)理部。,,3、壓瘡的易患和高危人群(年老體弱、活動(dòng)受限、長(zhǎng)期腹瀉、皮膚情況、水腫、病情危重、惡病質(zhì)、有醫(yī)囑禁止翻身的病人等)，應(yīng)在未發(fā)生前進(jìn)行，由責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、進(jìn)行評(píng)估，制定相應(yīng)預(yù)防措施，填寫壓瘡申請(qǐng)預(yù)報(bào)表，制定相應(yīng)的預(yù)防措施。報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部現(xiàn)場(chǎng)查看、簽字、記錄。,,4、病人入院時(shí)帶入的壓瘡(院外壓瘡)由責(zé)任護(hù)士評(píng)估、壓瘡面積、深度、皮膚表面情況

3、及壓瘡護(hù)理、治療情況。 5、申報(bào)不可避免壓瘡，出院、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)，未發(fā)生壓瘡，應(yīng)寫清未發(fā)生壓瘡，如發(fā)生了，應(yīng)寫清發(fā)生時(shí)間，壓瘡面積，深度及皮膚表面情況。,,6、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，系院外帶來(lái)壓瘡或住院期間發(fā)生不可避免的壓瘡，請(qǐng)將壓瘡申報(bào)表按規(guī)定填寫后交所轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫。如申報(bào)不可避免壓瘡未發(fā)生者，將申請(qǐng)表按規(guī)定填寫交護(hù)理部。 7、當(dāng)患者出院或死亡后，請(qǐng)將申報(bào)表按規(guī)定填寫后及時(shí)交護(hù)理部。,,8、對(duì)院外帶入壓瘡經(jīng)治療全愈后，實(shí)行質(zhì)量考

4、核加分，如發(fā)生繼發(fā)壓瘡，納入科室質(zhì)量考核扣分，并與績(jī)效工資掛鉤。 9、如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績(jī)掛鉤。,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度,一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： 對(duì)癱瘓、意識(shí)不清、大小便失禁、營(yíng)養(yǎng)不良、癡呆、病情危重、強(qiáng)迫體位者入院后當(dāng)天內(nèi)必須完成初次評(píng)估，病情嚴(yán)重者每天評(píng)估，病情穩(wěn)定者當(dāng)評(píng)估值達(dá)危險(xiǎn)臨界值時(shí)，應(yīng)48-72小時(shí)進(jìn)行評(píng)估一次，直到評(píng)估值至正常范圍，當(dāng)患者發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。,,二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)制度： 1、建立上報(bào)

5、制度，一旦病人評(píng)估值過(guò)危險(xiǎn)臨界值，要逐一上報(bào)。輕、中度風(fēng)險(xiǎn)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，高度風(fēng)險(xiǎn)填寫“壓瘡預(yù)報(bào)表”向護(hù)理部上報(bào)。 2、發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡，無(wú)論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來(lái)，均要及時(shí)登記，24h上報(bào)護(hù)理部，報(bào)表填寫要詳細(xì)，措施要有針對(duì)性。,,3、壓瘡預(yù)報(bào)表在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部質(zhì)控組實(shí)施監(jiān)控。 4、加強(qiáng)壓瘡預(yù)報(bào)患者的基礎(chǔ)護(hù)理，密切觀察患者病情變化，并及時(shí)與患者家屬溝通并簽字，并納入重點(diǎn)護(hù)理和監(jiān)控程序，每班護(hù)士認(rèn)真落實(shí)預(yù)防措施后在護(hù)

6、理記錄中有記錄描述，護(hù)士長(zhǎng)每周有監(jiān)控記錄。,,5、護(hù)理質(zhì)控組收到預(yù)報(bào)表，須親臨病房，了解情況，指導(dǎo)和督促預(yù)防措施的落實(shí)，每周跟蹤，并做好記錄。,,6、由于病情所致，護(hù)理人員對(duì)患者做了大量護(hù)理工作，患者仍發(fā)生壓瘡，為“難免壓瘡”，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)填報(bào)壓瘡表上交護(hù)理部，護(hù)理部組織質(zhì)控成員會(huì)診，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估確認(rèn)為“難免壓瘡”，可不定護(hù)理缺陷，但仍需積極護(hù)理。 7、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，要詳細(xì)進(jìn)行皮膚交接，并將科室評(píng)估表帶至所轉(zhuǎn)科室。,,,,壓瘡的特征

7、,1.多發(fā)生在骨隆突部位； 2.可發(fā)生于任何的壓力源； 3.可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生； 4.深淺不一； 5.邊緣硬而干燥，輪廓常呈圓形或火山口狀；,,6.分布于潰瘍床的肉芽組織，常呈白色， 7.伴繼發(fā)感染時(shí)有惡臭分泌物或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱和骨膜出現(xiàn)炎性改變、增厚、硬化，并可破環(huán)其骨質(zhì)和關(guān)節(jié)； 8.患者往往伴有營(yíng)養(yǎng)不良；,,,,好發(fā)部位,好發(fā)于無(wú)肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆

8、突處。臨床上95﹪的壓瘡發(fā)生在下半身的骨隆突上，典型的發(fā)生部位為骶尾部、足跟、坐骨結(jié)節(jié)及外踝，枕部也比較常見。,壓瘡的分期,2007年將壓瘡的分期進(jìn)行更新，并作進(jìn)一部描述?？梢缮畈拷M織損傷：臨床表現(xiàn)：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變，如紫紅或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。,,I期壓瘡： 臨床表現(xiàn)：在骨隆突處，皮膚出

9、現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，但皮膚完整。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍的皮膚不同。發(fā)紅部位有疼痛、變硬、表面變軟，與周圍的組織相比，皮膚溫度發(fā)熱或冰涼。對(duì)于膚色較深的個(gè)體,,一期壓瘡可能難以鑒別，但提示個(gè)體處于壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)中。連續(xù)受壓后當(dāng)壓力解除時(shí)，局部會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性毛細(xì)血管充血而發(fā)紅，在解除壓力15min后，發(fā)紅區(qū)會(huì)褪色恢復(fù)正常。,,II期壓瘡 臨床表現(xiàn)：表皮與真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷，完整或開放、

10、破裂的充血性水皰，或者表淺的潰瘍。表淺潰瘍可表現(xiàn)為干燥或因充血、水腫而呈現(xiàn)發(fā)亮，但無(wú)組織脫落，無(wú)腐肉。,,III期壓瘡 臨床表現(xiàn)：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉為外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行或竇道。此階段壓瘡的深度因解剖部位不同而不同。鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。,,IV期壓瘡 臨床表現(xiàn)：全層皮膚組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織

11、或焦痂。通常有潛行或竇道。深度隨解剖位置的不同而不同。鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，可能是表淺潰瘍。可延伸到肌肉和（或）筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊，可導(dǎo)致骨髓炎。,,不可分期 表現(xiàn)：全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色、或褐色）和（或）有焦痂（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。 1.只有腐肉或焦痂充分去除，才能確定真正的深度和分期。 2.踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整，且皮膚無(wú)發(fā)紅或波動(dòng)），可以作

12、為身體自然的屏障，不應(yīng)去除。,壓瘡的影響因素,外在因素,,壓力、剪切力、摩擦力、潮濕,內(nèi)在因素,其他因素,年齡、活動(dòng)度和移動(dòng)度、感覺、營(yíng)養(yǎng)、伴發(fā)疾病、組織灌注狀態(tài)、溫度、體重、精神心理因素,社會(huì)支持、家庭經(jīng)濟(jì)條件、照顧者人群知識(shí)了解程度、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、精神壓力、吸煙等,,,,外在因素 壓力、剪切力、摩擦力和潮濕是目前公認(rèn)的壓瘡的四種外源性因素。壓力和剪切力并存時(shí)，壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)會(huì)更大。,,1.壓力：壓力是來(lái)自于身體自身的體重

13、和附加于身體的力。 壓瘡發(fā)生的首位原因，與持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散，最大壓力在骨突處部位周圍。當(dāng)外界壓力超過(guò)毛細(xì)血管壓力時(shí)可致毛細(xì)血管閉合、萎縮，血液被阻斷導(dǎo)致組織缺血或壞死，造成壞死。只要施加足夠的壓力并持續(xù)足夠長(zhǎng)的時(shí)間，任何部位都有可能發(fā)生壓瘡。,,2.剪切力：剪切力是引起壓瘡的第二個(gè)原因。它作用于相鄰物體表面，引起相向平行滑動(dòng)。體位固定時(shí)身體因重力作用而發(fā)生傾斜，深筋膜和骨骼肌趨向下滑，而椅子或床單的摩擦力使皮

14、膚和淺筋膜保持原位，從而產(chǎn)生剪切力。,,3.摩擦力：是因?yàn)榘釀?dòng)患者時(shí)的拖、拉動(dòng)作，床鋪不平整，床單皺褶或有渣屑。皮膚表面多汗潮濕等。摩擦力的大小可被皮膚的潮濕度所改變，少量出汗的皮膚摩擦力大于干燥皮膚的摩擦力，而大量出汗則可降低摩擦力可使皮膚屏障作用受損，病原微生物易于入侵，組織更易受壓力所傷。在汗液的作用下，爽身粉的細(xì)微粉末可結(jié)合粗大顆粒，使皮膚的表面摩擦系數(shù)增大，同時(shí)堵塞毛孔，阻礙皮膚呼吸，加重摩擦力對(duì)皮膚的損傷。,,4. 潮濕：

15、 （1）浸漬狀態(tài)下皮膚松弛，彈性和光澤度下降，易受壓力、剪切力和摩擦力所傷。過(guò)度潮濕或過(guò)度干燥都可促使壓瘡的發(fā)生，但潮濕皮膚的壓瘡發(fā)生率比干燥皮膚高出5倍。 （2）大便失禁時(shí)由于有更多的細(xì)菌及毒素，比尿失禁更危險(xiǎn)。失禁患者發(fā)生壓瘡的機(jī)會(huì)是一般患者的5.5倍。,內(nèi)在因素,1.年齡 老年人心血管功能減退，毛細(xì)血管彈性減弱，末梢循環(huán)功能不良，局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧。 2.活動(dòng)度和移動(dòng)度 活動(dòng)或移動(dòng)受限使患者局部

16、受壓時(shí)間延長(zhǎng)，壓瘡發(fā)生機(jī)會(huì)增加。臨床上脊髓損傷、年老體弱、骨折制動(dòng)、外科手術(shù)等活動(dòng)受限患者是發(fā)生壓瘡的高危人群。,,3. 感覺 感覺受損可造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激無(wú)反應(yīng)。肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失，局部組織循環(huán)障礙，纖維蛋白溶解下降，誘發(fā)血栓形成乃至組織壞死，最終出現(xiàn)壓瘡。感覺受損合并移動(dòng)度下降是截癱患者發(fā)生壓瘡的主要原因。,,4. 營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)不良可造成皮下脂肪減少、肌肉萎縮、組織器官應(yīng)急代謝的調(diào)節(jié)能力減弱。脂肪組織菲薄處

17、受壓更易發(fā)生血液循環(huán)障礙，營(yíng)養(yǎng)不良與壓瘡的發(fā)生關(guān)系密切，血白蛋白低于35g/dL的患者中75﹪發(fā)生壓瘡，而血白蛋白高于35g/dL患者中只有16.6﹪發(fā)生壓瘡。,,5. 伴發(fā)疾病。 如血容量不足、貧血、癱瘓、心血管疾病、腎功能衰竭、糖尿病、惡性腫瘤、脊柱損傷、鎮(zhèn)靜和發(fā)熱。其中糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的主要危險(xiǎn)因素。,,6. 組織灌注狀態(tài)。 組織血流灌注不足引起組織缺氧，影響組織部位的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，皮膚抵抗力下降。心肺功能差、使用麻

18、醉藥、吸煙、外周血管病、貧血、糖尿病等均影響組織灌注狀態(tài)。,,7. 體重 體重下降、消瘦的人，皮下脂肪變薄，骨突部位沒有緩沖墊，易發(fā)生壓瘡。體重過(guò)高、肥胖的患者，由于脂肪組織的血液供應(yīng)相對(duì)減少，影響局部血液循環(huán)，再加上活動(dòng)困難，在更換體位時(shí)容易受牽拉或摩擦而造成組織損傷。,其他因素,引發(fā)壓瘡的其他因素包括社會(huì)支持、家庭經(jīng)濟(jì)條件、照顧者人群、知識(shí)了解程度、醫(yī)療服務(wù)等。,壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估,壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素分為6類：感知覺、潮濕、活動(dòng)能

19、力（身體活動(dòng)程度）、移動(dòng)能力（改變控制體位的能力）、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力。它是目前最廣泛用于預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的一種評(píng)估工具。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：分?jǐn)?shù)6～24分，分?jǐn)?shù)越低越危險(xiǎn)。 輕度危險(xiǎn)15 ～16分； 中度危險(xiǎn)：13 ～14分； 高度危險(xiǎn)：10 ～12分； 極度危險(xiǎn)：≤9分。,如何進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估,一般采用詢問(wèn)，觀察和檢查的方法進(jìn)行評(píng)估。

20、 詢問(wèn)：患者或家屬其原發(fā)病持續(xù)時(shí)間及治療結(jié)果，詢問(wèn)日常飲食結(jié)構(gòu)、大小便排泄情況。 觀察：患者對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)，觀察二便控制情況，觀察半臥位或坐輪椅時(shí)有無(wú)下滑現(xiàn)象。,,檢查：患者溫度覺、及其彈性、潮濕度及肢體的活動(dòng)能力和移動(dòng)能力。 分析討論：患者的主要問(wèn)題及壓瘡評(píng)分及患者主要問(wèn)題，落實(shí)措施。 判斷：壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性。 記錄：評(píng)估情況及措施落實(shí)情況。 上報(bào)；≤14分或有壓瘡者進(jìn)入院內(nèi)壓瘡／高危壓瘡上報(bào)。,壓瘡的高

21、危人群,①意識(shí)不清，大小便失禁，感覺、活動(dòng)力及運(yùn)動(dòng)力減弱或消失；②急危重癥、嚴(yán)重的慢性或終末期疾?。虎蹱I(yíng)養(yǎng)失調(diào)嚴(yán)重、中度以上貧血，極度衰弱； ④嚴(yán)重脫水，嚴(yán)重水腫；⑤疼痛及其他原因所致固定；如骨折，上支架、石膏等；⑥心血管疾病；心力衰竭、糖尿病及其他疾病所致周圍血管疾??；⑦腰以下手術(shù)，手術(shù)時(shí)間大于2小時(shí)的手術(shù)；⑧組織創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等；⑨長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑、類固醇、毒性藥物導(dǎo)致機(jī)體抵抗力及活動(dòng)能力下降；⑩入院時(shí)已有壓瘡、陳舊性壓瘡史（1年

22、內(nèi)），年齡≥65歲。,,醫(yī)院常見到的壓瘡患者，主要分為以下幾類；①昏迷及癱瘓的； ②臥床不起，體質(zhì)虛弱的； ③骨折后長(zhǎng)期固定或臥床的，如石膏固定、皮膚牽引、頸托固定、釘子鞋； ④強(qiáng)迫體位的； ⑤合作性差的； ⑥手術(shù)的。,危險(xiǎn)因素管理,一、潮濕管理 1.使用隔絕潮濕和保護(hù)皮膚的護(hù)理產(chǎn)品。 2.使用吸收墊或干燥墊控制潮濕。 3.如果可能，找出發(fā)生潮濕的原因并避免。 4.按照翻身卡翻身，提供床上便盆/尿壺，以及飲用水。,,二、

23、營(yíng)養(yǎng)管理 1.增加蛋白質(zhì)的攝入。 2.增加熱量的攝入。 3.補(bǔ)充多種維生素。 4.以上措施需迅速執(zhí)行，以緩解營(yíng)養(yǎng)缺乏。,,三、摩擦力和剪切力的管理1.床頭抬高不得超過(guò)30°。2.必要時(shí)使用牽吊裝置。3.使用床單移動(dòng)的患者。4.如果肘部和足跟易受摩擦，則需保護(hù)。,,四、其他護(hù)理注意事項(xiàng)1.不得按摩骨突壓紅的部位。2.不得使用氣圈類的裝置。3.維持足夠的水分?jǐn)z入。4.避免皮膚干燥。,壓瘡的預(yù)

24、防,壓瘡的預(yù)防措施主要有減輕局部壓力、剪切力和摩擦力，保持皮膚干燥，營(yíng)養(yǎng)支持，健康教育等。,,1.適時(shí)變換體位：間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。（1）定時(shí)翻身，一般的患者翻身時(shí)間為2h變換一次體位，但長(zhǎng)期臥床患者可通過(guò)評(píng)估其皮膚及全身情況來(lái)調(diào)整翻身的間隔時(shí)間（2）不同的體位，患者側(cè)臥時(shí)，使人體與床角成30°，并墊予軟枕避免髖部受壓；平臥時(shí)背部、膝部、踝部墊薄軟枕；俯臥時(shí)胸部、膝部墊予軟枕（3）病情危重不宜翻身者，應(yīng)每1~2

25、h用軟枕墊于其肩胛、腰骶、足跟部，減輕受壓部位的壓力。,,2.減壓墊保護(hù)患者的骨隆突及支撐區(qū)。 3.避免出現(xiàn)剪切力：當(dāng)床頭抬高30°時(shí)就會(huì)發(fā)生剪切力和骶尾部受壓，因此，臨床指導(dǎo)患者半臥位最好不超過(guò)30 ° ，如果患者病情需要取半臥位，要在患者的臀下給予必要的支撐，以避免患者因向下滑行而產(chǎn)生剪切力。 4.減輕摩擦力：保持床單位清潔、平整、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑，減少其對(duì)局部的摩擦。,,5.保持皮膚清潔干燥：多汗者，定時(shí)

26、用溫水和中性清潔劑清潔皮膚，及時(shí)更換汗?jié)竦谋环?，不要用吸收性粉末?lái)改善患者皮膚濕度，因?yàn)榉勰┚奂谄つw皺襞，可以引起額外的損傷。盡量避免皮膚暴露在因汗液、若患者有失禁，則需加強(qiáng)對(duì)會(huì)陰部及肛周皮膚的保護(hù)和護(hù)理。 6.營(yíng)養(yǎng)：保持健康均衡的飲食和適當(dāng)?shù)囊后w攝入量，補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)的食物，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)，可以減少壓瘡的發(fā)生。,,7.健康教育：對(duì)長(zhǎng)期臥床患者、脊髓損傷患者及老年人特別是老年臥床患者等壓瘡的高危人群，進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確

27、的評(píng)估是預(yù)防壓瘡的必要條件。因此，對(duì)患者及家屬的教育是成功預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。 （1）向患者及家屬講解皮膚損害的原因和危害性，講解壓瘡的預(yù)防措施和方法。 （2）指導(dǎo)患者家屬定時(shí)改變體位，翻身是最為簡(jiǎn)單有效的預(yù)防措施。指導(dǎo)患者間隔一定的時(shí)間改變體位，教導(dǎo)正確的翻身方法，避免發(fā)生拖、拉、推等動(dòng)作，以減輕局部的壓力和摩擦力。,,（3）根據(jù)病情使用合適的減壓裝置，如局部的減壓墊或全身減壓的氣墊床。（4）保護(hù)皮膚，避免盲目局部按摩，指導(dǎo)患者或家

28、屬如何觀察皮膚的情況。如皮膚完整但發(fā)紅，出現(xiàn)用手按壓不會(huì)變白的紅印，說(shuō)明皮膚已經(jīng)發(fā)出危險(xiǎn)的信號(hào)，及時(shí)采取減壓措施。指導(dǎo)失禁患者正確使用失禁用品，避免皮膚受糞便和尿液的刺激。（5） 增加營(yíng)養(yǎng)，讓患者及家屬了解營(yíng)養(yǎng)對(duì)于壓瘡預(yù)防的重要性。 （6）發(fā)現(xiàn)皮膚問(wèn)題，及時(shí)就診。,壓瘡預(yù)防護(hù)理的誤區(qū),1.使用消毒液消毒壓瘡表面：這樣會(huì)把新生的脆弱的肉芽組織殺滅，只需用生理鹽水沖洗或擦凈即可。 2.使用紫藥水等造成創(chuàng)面干性環(huán)境：要給細(xì)胞一

29、個(gè)濕性環(huán)境。(濕性愈合理論) 3.使用橡膠圈：橡膠圈不透氣，會(huì)加重圈內(nèi)皮膚的缺血、缺氧。,,4.翻身時(shí)給患者最大的側(cè)臥位：這樣受壓部位承受的壓力是全部體重，最好采取側(cè)臥30°體位，這樣受壓部位的壓力僅為體重的1/2. 5.對(duì)某些臨床問(wèn)題視而不見：如電極片、血壓袖帶壓迫造成的皮膚破損，引流管及導(dǎo)聯(lián)線的壓迫性潰瘍，氣管插管造成的壓瘡性口炎，無(wú)創(chuàng)面罩壓迫導(dǎo)致顏面壓瘡等。,,6.局部按摩：局部按摩使骨隆突處的組織血流量下降

30、，組織活檢顯示該處組織水腫、變形、分離，應(yīng)避免以按摩作為各期壓瘡的處理措施。 7.所有滲液都是無(wú)用的：滲液是敷料選擇和評(píng)價(jià)敷料效果的一個(gè)指標(biāo)。,,8.使用烤燈：使皮膚干燥，導(dǎo)致組織細(xì)胞代謝及需氧量增加，進(jìn)而造成細(xì)胞缺血甚至壞死。 9.其他：更換敷料的時(shí)間及手法，頻繁、過(guò)度清潔皮膚，獨(dú)自搬動(dòng)危重患者等。,壓瘡的治療,治療原則：預(yù)防為主，立足整體，重視局部。,全身性治療,壓瘡患者的全身性治療包含以下內(nèi)容 一、治療影響傷口愈合的全

31、身性因素 如血管機(jī)能不全、營(yíng)養(yǎng)狀況不佳、免疫力低下、類固醇的應(yīng)用、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、精神狀態(tài)不佳、血液凝固系統(tǒng)失調(diào)等很多因素都會(huì)影響傷口的愈合。 二、全身性的支持治療 攝入充足的蛋白質(zhì)、熱量及水，防止負(fù)氮平衡和脫水。,局部治療,壓瘡患者的局部治療包含以下內(nèi)容 一、解除局部的壓迫 減壓是治療壓瘡的關(guān)鍵。如不能解除受損區(qū)域的壓迫，任何治療的效果都不會(huì)很好。 二、評(píng)估壓瘡 定期對(duì)傷口進(jìn)行系統(tǒng)的觀察、測(cè)量、記錄和

32、分析，可以及時(shí)了解傷口的進(jìn)展情況，為進(jìn)一步的治療提供進(jìn)一步依據(jù)。,,傷口的局部評(píng)估內(nèi)容包括傷口的類型及其所處的愈合階段、傷口的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)、傷口局部臨床表現(xiàn)、局部感染體征等。 1.壓瘡的評(píng)估內(nèi)容：①壓瘡的大小、潛行；②分期；③形狀；④部位；⑤滲出液的量；⑥感染情況；⑦疼痛情況；⑧周圍皮膚情況；⑨敷料情況。,,2.按照傷口的顏色進(jìn)行評(píng)估：按傷口的顏色分類是傷口分類的常用方法，既評(píng)估開放性傷口表面狀況，也評(píng)估傷口愈合狀

33、況，傷口觀察簡(jiǎn)單。 ⑴紅色傷口：有健康血流的肉芽組織傷口，清潔或正在愈合中的傷口。 ⑵黃色傷口：外觀有壞死殘留物，基底多附有黃色分泌物和脫落壞死組織。 ⑶黑色傷口：缺乏血液供應(yīng)的壞死組織，有軟或硬的結(jié)痂，滲出液少或無(wú)。無(wú)愈合傾向。,,⑷粉色傷口：上皮化組織，正在爬皮。 ⑸混合傷口:傷口內(nèi)混有健康的或不健康的黃色腐肉或壞死組織。 3.傷口的測(cè)量方法 ⑴線條測(cè)量：長(zhǎng)度和寬度的測(cè)量，順著身體縱軸的方向最長(zhǎng)的為長(zhǎng)度，相

34、對(duì)最寬的為寬度。長(zhǎng)度、寬度和深度的測(cè)量，傷口的深度是垂直于皮膚表面的深度。 ⑵傷口的拍照：利用相機(jī)進(jìn)行拍照。,,6.傷口的記錄：記錄方法：長(zhǎng)（cm）×寬（cm）×深（cm）。 7.壓瘡的記錄：壓瘡的部位、大小、分期、組織形態(tài)、氣味、滲出液量、有無(wú)存在感染、周圍皮膚情況、患者一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要作記錄。,壓瘡的處理,一、壓瘡處理的原則 1.確定引起壓瘡的原因。 2.排除或減少引起壓瘡的危險(xiǎn)因素。

35、 3.根據(jù)整體病情或預(yù)后評(píng)估臨床目標(biāo)，確定治療方案。,傷口敷料的選擇,一、敷料選擇的原則 敷料選擇的原則根據(jù)傷口情況決定，最簡(jiǎn)便的方法是根據(jù)創(chuàng)面顏色和滲出物的量來(lái)選用敷料。 二、傷口敷料的選擇：（一）水膠體敷料（二）泡沫敷料（三）藻酸鹽敷料（四）銀離子敷料（五）水凝膠（六）皮膚保護(hù)膜（七）造口護(hù)膚粉,,三、敷料使用 1.貼敷料時(shí)應(yīng)注意先貼中間部位，再向四周平展開，切忌過(guò)度牽拉而引起剪切力，造成敷料周邊皮膚破損。 2.為了

36、防止剪切力，去除敷料時(shí)，應(yīng)注意避免90°撕拽，可采用對(duì)角線輕輕牽拉的方法，從周邊向中間慢慢去除。 3.水膠體敷料更換時(shí)機(jī)：自然脫落時(shí)，吸收滲液失效時(shí)，1周后換藥時(shí)。,,四、選擇敷料的注意事項(xiàng) 1.根據(jù)創(chuàng)面顏色——選擇適合的敷料。 2.根據(jù)滲出量——選擇敷料的吸收能力。 3.根據(jù)創(chuàng)面大小——選擇敷料尺寸。 4.根據(jù)創(chuàng)面深度——選擇輔助敷料。 5.根據(jù)局部創(chuàng)面——決定是否減壓引流或加壓包扎。 6.根據(jù)創(chuàng)

37、面位置——選擇敷料的形狀、厚薄。 7.根據(jù)皮膚耐受性——選擇敷料的黏性強(qiáng)度。 8.盡可能選擇最安全、最有效、最經(jīng)濟(jì)、最便利的敷料。 9.依個(gè)案經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療成本效益選擇。,總結(jié),壓瘡出現(xiàn)是有一個(gè)過(guò)程的，開始時(shí)是皮下淺表組織受 損，出現(xiàn)發(fā)紅等異常狀況，如果是無(wú)感覺障礙者就無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)，這就要天天檢查，用眼去發(fā)現(xiàn)早期問(wèn)題。 壓瘡易發(fā)難治，但壓瘡是可以預(yù)防的。預(yù)防壓瘡要做到以下幾點(diǎn)： ①教育病人認(rèn)識(shí)壓瘡發(fā)病機(jī)制，認(rèn)識(shí)防壓的