waterlowscale壓瘡評分表規(guī)范解析

1、Waterlow Scale壓瘡評分表解析 -----2014年12月27日,,,Waterlow’s（1988）壓瘡危險評估表,評估值：10+ 分——危險，15 + 分——高度危險，20+分——非常危險,BMＩ營養(yǎng)評估,體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）÷身高（m）^2偏瘦 BMI指數(shù)?18.5 正常 18.5≤ BMI指數(shù)≤23.9偏旁：23.9? BMI指數(shù)≤26.9肥胖26.9? BMI指數(shù)

2、≤29.9重度肥胖?29.9極度消廋BMI指數(shù)?16,Waterlow scale 壓瘡評估表,評估值：≥10分危險≥15分高度危險≥20分非常危險,Waterlow scale 壓瘡評估表釋義一體形,我國常用的標準體重的計算公式為Braca公式的改良式: 男性:標準體重( kg )=身高(cm) －105 女性:標準體重(kg)=

3、身高( cm) －105－2.5  百分比計算公式=（實測體重－標準體重）÷標準體重×100%  正常0：實測體重與標準體重加減10%以內(nèi)為正常范圍 偏胖1：實測體重比標準體重增加10%~20%為過重 肥胖2：實測體重比標準體重增加超過20%為肥胖  消瘦3：實測體重比標準體重減少10%~20%為消瘦，低于20%以上為明顯消瘦 (

4、基礎(chǔ)護理學第三版299),Waterlow scale 壓瘡評估表釋義二 危險部位的皮膚類型,危險部位：指可能受壓部位  正常0：皮膚顏色、濕度、彈性等正常  菲薄1：皮膚張發(fā)亮，或由于皮下脂肪減少、肌肉萎縮，皮膚變薄。(受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的保護，故易發(fā)壓瘡。)  干燥1：無汗時皮膚異常干燥，見于維生素八缺乏癥、粘液性水腫、硬皮病、尿毒癥和脫水等。(診斷學第6版90

5、),Waterlow scale 壓瘡評估表釋義二 危險部位的皮膚類型,水腫1：皮下組織的細胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過多稱為水腫。 凹陷性水腫局部受壓后可出現(xiàn)凹陷，粘液性水腫及橡皮腫(絲蟲病)盡 管組織腫脹明顯，但受壓后并無組織凹陷。根據(jù)水腫的輕重可分為輕、中、重三度(診斷學)。水腫降低了皮膚的抵抗力，并增加了承重部位的壓力。  潮濕1：病理情況下出汗增多或大小便失禁，皮膚經(jīng)常

6、受污物、潮濕的刺激。 顏色異常2：病理因素或其他原因?qū)е缕つw顏色改變（淤血，色素沉著等）。,Waterlow scale 壓瘡評估表釋義三性別及年齡,男 1 女 212-49 150-64 265-74 375-80 481+ 5,Waterlow scale 壓瘡評估表釋義 四 控便能力,正常/留置尿管0：指大小使完全自控，或小便

7、失禁但已留置尿管者 偶失禁1：指大小便基本自控，偶爾有尿或(和)大便失禁 腹瀉/尿/大便失禁2：指小便失禁或者大便夫禁或者有腹瀉。   腹瀉指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血或未經(jīng)消化 的食物。如解液狀便，每日三次以上，或每天糞便總量大于200g，其中糞便含水量大于80%(診斷學第6版46) 大小使失禁3：二便均失禁，未能留置尿管者,Waterlow sc

8、ale 壓瘡評估表釋義五 活動情況,正常0：意識清楚，身體活動自如，不受限制，自主體位躁動1：患者意識模糊，煩躁不安，不自主活動增多 懶動2：意識淡漠，活動減少  活動受限3：患者不能隨意調(diào)整或變換體位  活動遲緩/牽引4：存在感覺/運動功能障礙，自主變換體位能力減弱或醫(yī)療限制(牽引)。 固定體位5：見于強迫體位和被動體位等不會自主變換體位或者要求變換體位等。,Waterlow

9、 scale 壓瘡評估表釋義五 活動情況,強迫體位:患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊的體位(診斷學) 強迫仰臥位見于急性腹膜炎等， 強迫俯臥位見于脊柱疾病，  強迫側(cè)臥位見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液的患者。被動體位:患者不能自己調(diào)整或變換身休的位置，見于極度衰竭或意識喪失者(診斷學)  。,Waterlow scale 壓瘡評估表釋義六飲食與營養(yǎng),正常0：

10、消化功能正常，進餐次數(shù)、用餐時間長短、進食方式、攝入食物種類、量等正常，飲食種類可有普食、軟食或半流飲食差1：食欲差，攝入食物種類、量等減少。 鼻飼2：鼻飼法是將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注流質(zhì)食物、營養(yǎng)液、水分和藥物的方法。流質(zhì)2：食物呈流體，易吞咽，易消化，無刺激性。禁食3：長期禁食（2日以上，術(shù)后為1日以上) 。厭食3：無食欲或其他原因，患者不愿(拒絕)進食,Waterlow scale&

11、#160;壓瘡評估表釋義七 其他危險 (一)組織營養(yǎng)不良,(一)組織營養(yǎng)不良   惡液質(zhì)8：極度消瘦者稱為惡病質(zhì)(診斷學85)心衰5：是指伴有臨床癥狀的心功能不全。通常伴有肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血，故亦稱為充血性心力衰竭。 外周血管病〔PVD）5：是指心臟以外的血管病變：動靜脈閉塞癥、動脈瘤、靜脈血栓等。貧血2：是指外周血液血紅蛋白量低于正常值的下限。成年男性低于12g/d1，女性低于11g

12、/dl，孕婦低于10g/dl。(實用內(nèi)科學1880) 抽煙1：定義為每天吸煙一支且持續(xù)一年或以上。(中國慢性病預(yù)防與控制1999年第3期第7卷),Waterlow scale 壓瘡評估表釋義七 其他危險 (二)神經(jīng)性障礙,(二)  神經(jīng)性障礙 糖尿病4~6：是一組常見的代謝內(nèi)分泌病，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。(實用內(nèi)科學828)  評分標準：  患者肢體麻木感，疼痛不明顯

13、，日常生活自理（4）  感覺異常，有燒灼感，蟻走感，觸覺過敏，刺激后感覺減弱，需協(xié)助生活自理（5） 肢體疼痛加劇，全身乏力，肌肉萎縮（6）  多發(fā)性硬化癥4~6:是一種青壯年起病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病，女性發(fā)病率高于男性;因視神經(jīng)、脊髓和腦內(nèi)白質(zhì)有散在多灶的脫髓鞘斑塊而得名。其肢體無力常影響下肢，輕則疲勞，重則癱瘓。上肢可以單獨受累，亦可與下肢一起受累。可呈截癱、偏癱、單癱、四肢癱或三肢癱。(實用內(nèi)科

14、學下冊2255),Waterlow scale 壓瘡評估表釋義七 其他危險 (二)神經(jīng)性障礙,腦血管意外4~6：  腦血管疾病(CVD)是指由各種病因是腦血管發(fā)生病變而導(dǎo)致腦功能缺損的一組疾病總稱。(內(nèi)科護理學616) 運動/感覺神經(jīng)障礙運動障礙:可分為癱瘓、僵硬、不隨意運動及共濟夫調(diào)等。(內(nèi)科護理學599)  評分標準：肌力0~Ⅱ級（6）肌力Ⅲ級（5） 肌力Ⅳ（4）

15、感覺障礙是指機體對各種形式的刺激無感知、感知減退或異常的一組綜合征(內(nèi)科護理學597 )  評分標準： 淺感覺減退（4） 淺感覺消失或深感覺減退（5） 深感覺消失（6） 截癱4~6：為雙側(cè)下肢癱瘓 是脊髓磺貫性損傷的結(jié)果，見于脊髓外傷、炎癥等。(診斷學第6版213),Waterlow scale 壓瘡評估表釋義八 大手術(shù)/創(chuàng)傷,腰以下/脊椎：

16、評估有效時間為術(shù)后24小時內(nèi) 手術(shù)時間>2小時：評估有效時間為術(shù)后24小時內(nèi)骨盆/脊柱手術(shù) 4手術(shù)時間> 4小時 4手術(shù)時間> 8小時 6,Waterlow scale 壓瘡評估表釋義八 藥物治療,大劑量類固醇4：腺皮質(zhì)激素是由膽固醇轉(zhuǎn)化而成，又稱為皮質(zhì)類固醇或類固醇激素，包括糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素、性激素。長期應(yīng)用超生理劑量的糖皮質(zhì)激素，引起水、鹽、糖、蛋白質(zhì)