工具分析例圖

1、護理不良事件 33例分析,,,第三季度護理質(zhì)量檢查護理文書扣分比例,第三季度護理質(zhì)量檢查護理文書總扣分：17分,,,第三季度護理指標合格率分析對比,跌倒/墜床 11例,發(fā)生時間,（一）跌倒/墜床 11例,同期數(shù)據(jù)比較,,（三）用藥相關(guān) 4例,（二）職業(yè)暴露 8例,,案例：術(shù)后使用熱水袋 燙傷足跟及內(nèi)踝用杯子接熱水 燙傷手指家屬為患者艾灸 燙傷背部,,,第三季度住院病人滿意率對比,,下降了！,,患者年

2、齡,,不良后果,2013年度護理不良事件 33例,,,第三季度護理質(zhì)量檢查目標管理得分對比,98分,83分,91分,,下降了！,,,2014年第三季度護理文書質(zhì)量低根因分析,護理文書質(zhì)量低,,,,,,,護理記錄單及評估單,,護士認知,,醫(yī)囑單,,體溫單,,填寫不完整漏項,,漏評估人簽字,,漏寫記錄,,入院漏評估項,,制度執(zhí)行不好,,流程不嚴格,,工作檢查不夠,,責任心欠佳,,對標準了解不夠,,發(fā)燒病人漏復(fù)試或降溫符號,,血壓體重寫錯行,

3、漏測、漏劃T、P 、R,,,漏寫出入量,,轉(zhuǎn)入格式錯,,更換T單漏血壓、體重,,停體溫時間錯,,導尿、灌腸漏標志,,抽血漏簽名,,特殊檢查漏簽字,,醫(yī)生打印不及時、醫(yī)囑重打印,,護士漏簽字、答紅勾,,醫(yī)生漏簽字,,皮試未雙簽字,,,患者墜床不良事件根因分析,,,患者墜床不良事件根因分析,,口服藥發(fā)放錯誤不良事件根因分析,口服藥發(fā)放錯誤,管理因素,護士因素,其他因素,行為因素,,責任組長質(zhì)控不足,護士長監(jiān)管不到位,新護士培訓不足,,發(fā)藥時

4、認真查看口服單,風險防范意識不強,對藥物不熟悉,,借調(diào)護士對?？漆t(yī)囑常用藥物不熟悉,護士發(fā)藥時未拿醫(yī)囑執(zhí)行單對藥物進行三查八對,,護士在發(fā)藥時未執(zhí)行三查七對,未進行雙人核查,,工作責任心不強,,,未督服藥物,高危人群無標記,宣教不到位,,護理經(jīng)驗不足,與個人考核聯(lián)系不緊密,護士培訓不到位,,,,,,,,,病房雜物放置多,,躺椅陳舊、散架,,地面潮濕,,護士年資,,,防跌倒制度欠完善,,對不配合病人無措施,,床腳壞、床欄壞,床頭鈴位置不合

5、適,,鞋子不防滑,,護士工作量大,危險環(huán)境無警示標識,,患者年齡,服用鎮(zhèn)靜藥物,,,,未及時巡視,,病人角色缺如,,,保潔員,,維修人員,,,,,廁所臺階過高,,高危病人標識不清,缺少防護裝置,,無家屬陪護,跌倒/墜床,,服用高血壓藥物,服用激素,服用降糖藥物,,病床過高,材料,,,,,,方法,人員,藥物,環(huán)境,第二季度護理不良事件,第一季度護理不良事件,液體外滲,病人因素,認知因素,其他因素,行為因素,,躁 動,血管彈

6、性差,,護士評估病人血管知識缺乏,護士思想不重視,使用刺激性藥物,,宣教不到位,巡視不及時,針頭固定不當,,血管彈性差,知識缺乏，重視程度不夠,病程長,護士年資低、技術(shù) 不熟練,選擇部位不當,,護理人員不足,,設(shè)備,,水杯無把手,空調(diào)溫度,缺少安全提示語,室溫低,燙傷 根因分析圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,患者及家屬,陪護依從性差,麻醉手術(shù),患者年齡,護士,巡視不夠,生活服務(wù)不到位,未評估 患者需求,措施不完善

7、,重視不足,燙傷,方法,人,環(huán)境,,（二）燙傷 3例,熱水袋溫度,宣教未針對需求,,疾病因素,,安全意識,設(shè)備,,樓道、廁所無扶手,坐便架不穩(wěn),床離地面高,照明不足,警示不明顯,地面濕滑,跌倒/墜床 根因分析圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,患者及家屬,陪護疲憊,安全意識差,身體虛弱,藥物作用,護士,值班人少,跌倒因素評估不足,責任心差,未主動巡視,風險意識差,廁所臺階,措施無針對性,護士培訓不足

8、,措施落實不到位,發(fā)生 跌倒 墜床,方法,人,環(huán)境,,,,第三季度護理質(zhì)量指標完成趨勢,,,,,,,,人力不足,督促不力,,病人,,,,床頭卡不規(guī)范,病房噪音,瓶貼標識不規(guī)范,藥物種類多,病人對反復(fù)核對不理解,,,生理、疾病因素,,,,,過度自信,,工作壓力大,,,,,管理者認知,同行間過度信任,配置不合理,不按操作規(guī)程,未貼瓶簽,,,陪護多,病人多,,,未及時打印或插入,手寫、字跡不清楚,手寫字跡不清,錯發(fā)口服藥,人,管理,物

9、,環(huán)境,,護士,,,,,責任心欠缺,休息不好,,,排班不合理,形狀、顏色相似,,藥名相似,,,,,,,,,,,,,其它,藥物,管理,人員,,,留置針的型號不符,,培訓不到位,年紀大,疲勞,責任心不強,,性質(zhì),留置針材質(zhì)差,語言表達障礙,疾病因素血管條件差,宣教不到位,巡視不及時,部分人員未能參加,護士,表達能力欠缺,評估血管能力欠缺,,患兒,自主活動多,家屬,藥液滲出魚骨圖分析,,,,,,,更換陪護,,簡化操作流程,知識缺乏,,