纖支鏡指南

1、《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》解讀,,,可彎曲支氣管鏡(包括纖維支氣管鏡、電子支氣管鏡；以下簡(jiǎn)稱(chēng)支氣管鏡)檢查是呼吸系統(tǒng)疾病臨床診斷和治療的重要手段，并已在臨床廣泛應(yīng)用。,,本指南在增加了支氣管鏡清洗和消毒及醫(yī)務(wù)人員防護(hù)等內(nèi)容的基礎(chǔ)上，綜合國(guó)內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)，按照循證醫(yī)學(xué)的原則對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了分級(jí)(表1)，目的是進(jìn)一步規(guī)范支氣管鏡檢查的操作，提高疾病的檢出率，減少相關(guān)不良事件及并發(fā)癥的發(fā)生。,表1 證據(jù)級(jí)別及推薦等級(jí),一、支氣管鏡檢查的

2、適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)證(1),不明原因的慢性咳嗽。 支氣管鏡對(duì)于診斷支氣管結(jié)核、異物吸人及氣道良、惡性腫瘤等具有重要價(jià)值。不明原因的咯血或痰中帶血。 尤其是40歲以上的患者，持續(xù)1周以上的咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。,適應(yīng)證(2),不明原因的局限性哮鳴音。 支氣管鏡有助于查明氣道阻塞的原因、部位及性質(zhì)。 痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞。,適應(yīng)證(3),X

3、線(xiàn)胸片和(或)CT檢查提示肺不張、肺部結(jié)節(jié)或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門(mén)和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等異常改變者。 肺部手術(shù)前檢查，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍及估計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值。,適應(yīng)證(4),胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因?qū)W診斷，如通過(guò)氣管吸引、保護(hù)性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲

4、取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)等。,適應(yīng)證(5),機(jī)械通氣時(shí)的氣道管理。疑有氣管、支氣管瘺的確診。,禁忌證(1),支氣管鏡檢查開(kāi)展至今，已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其禁忌證范圍亦日趨縮小，或僅屬于相對(duì)禁忌。但在下列情況下行支氣管鏡檢查發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于一般人群，應(yīng)慎重權(quán)衡利弊后再?zèng)Q定是否進(jìn)行檢查。,禁忌證(2),活動(dòng)性大咯血。 若必須要行支氣管鏡檢查時(shí)，應(yīng)在建立人工氣道后進(jìn)行，以降低窒息發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重的高血壓及心律失常 。新近發(fā)生的

5、心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。 嚴(yán)重心、肺功能障礙。,禁忌證(3),不能糾正的出血傾向，如凝血功能?chē)?yán)重障礙、尿毒癥及嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓等。嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征，因纖維支氣管鏡檢查易導(dǎo)致喉頭水腫和嚴(yán)重的出血。疑有主動(dòng)脈瘤。多發(fā)性肺大皰。全身情況極度衰竭。,二、支氣管鏡檢查的術(shù)前準(zhǔn)備及特殊患者的注意事項(xiàng),(一)患者的告知及知情同意,將支氣管鏡檢查過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題向患者提供口頭或書(shū)面指導(dǎo)，可以提高其對(duì)操作的耐受性。[B]所

6、有患者在接受檢查前須書(shū)面告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。[C]檢查過(guò)程須有家屬陪同，以便于在不良事件發(fā)生時(shí)能及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患間的溝通。[C],(二)術(shù)前準(zhǔn)備,檢查前需要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史，測(cè)量血壓及進(jìn)行心、肺功能檢查。[C]每位患者必須拍攝X線(xiàn)正和(或)側(cè)位胸片,必要時(shí)行胸部CT檢查，以確定病變部位。[C]支氣管鏡檢查前4h開(kāi)始禁食，檢查前2h開(kāi)始禁飲水。,,需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑者應(yīng)在給藥前建立靜脈通道，并保留至術(shù)后恢復(fù)期結(jié)束。[C]阿

7、托品在檢查前無(wú)需常規(guī)應(yīng)用。[B]對(duì)于擬行經(jīng)支氣管活檢的患者，應(yīng)在檢查前檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間。[C],(三)特殊患者的處理,對(duì)疑有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者應(yīng)測(cè)定肺功能。若肺功能重度下降[FEV1< 40%預(yù)計(jì)值和(或)SaO2<93% ]，應(yīng)測(cè)定動(dòng)脈血?dú)?。[C]COPD及哮喘患者在支氣管鏡檢查前應(yīng)預(yù)防性使用支氣管舒張劑。[B],,吸氧和(或)靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑可能會(huì)升高動(dòng)脈血CO2濃度

8、，因此對(duì)于支氣管鏡檢查前動(dòng)脈血C02濃度已升高者，應(yīng)避免靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，且在氧療時(shí)應(yīng)格外小心。[C]心肌梗死后6周內(nèi)應(yīng)盡量避免支氣管鏡檢查。[C],,脾切除、安裝有人工心臟瓣膜或有心內(nèi)膜炎病史的患者，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。[C]有出血危險(xiǎn)的患者，即使不行經(jīng)支氣管活檢，僅行普通支氣管鏡檢查，也應(yīng)在術(shù)前常規(guī)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)和(或)凝血酶原時(shí)間(PT)。[B],,對(duì)于擬行活檢的患者，若一直口服抗凝劑，檢查前應(yīng)至少停用3d，或用小劑量維生素K拮

9、抗。[B]極少數(shù)情況下，當(dāng)患者必須持續(xù)使用抗凝劑時(shí)，應(yīng)使用肝素抗凝，并將其PT國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比*(international normalized ratio，INR)降至2.5以下。[C],,凝血酶原時(shí)間(PT)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比(international normalized ratio，INR)：由世界衛(wèi)生組織和國(guó)際血栓癥及止血治療委員會(huì)設(shè)定，將PT測(cè)定的結(jié)果用國(guó)際敏感度指數(shù)(international sensitivity inde

10、x，ISl)加以標(biāo)準(zhǔn)化所得到的比值，為目前國(guó)際通用的報(bào)告PT測(cè)定結(jié)果的指標(biāo)。INR的設(shè)定消除了由于PT測(cè)定中采用的凝血活酶及儀器的不同而造成的差異，使得不同實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的結(jié)果具有可比性?？诜鼓齽┤A法林鈉的患者應(yīng)保持的最佳PT為2-3 INR,(四)支氣管鏡檢查的鎮(zhèn)靜和麻醉,如無(wú)禁忌證，提倡給予受檢者鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑：使用短效苯二氮草類(lèi)鎮(zhèn)靜藥咪唑安定，由于其半衰竭期短(約2.5h)以及鎮(zhèn)靜和麻醉作用間的安全范圍較寬等優(yōu)點(diǎn)，使其已成為內(nèi)鏡操

11、作中清醒鎮(zhèn)靜的首選藥物。,具體用法：,60歲以下患者的初始劑量為2.5mg，在操作開(kāi)始前5-10min給藥，藥物約在注射后的2min起效給藥宜采用滴注的方法，靜脈注射咪唑安定應(yīng)緩慢，約為1mg／30 s；如果操作時(shí)間長(zhǎng)，必要時(shí)可追加1 mg，但總量不宜超過(guò)5mg；年齡超過(guò)60歲的患者、衰弱及慢性病患者藥量應(yīng)酌減。對(duì)這些患者初始劑量應(yīng)減為1-1.5mg，也在操作前5-10 min給藥；根據(jù)需要可追加0.5～1mg，但總量不宜超過(guò)3.

12、5mg。[B],,行鼻部麻醉時(shí)，2%利多卡因凝膠的效果優(yōu)于利多卡因噴霧。[B]行咽喉部麻醉時(shí)，2%—4%的利多卡因霧化吸人較環(huán)甲膜穿刺注射更容易被患者接受。[C]經(jīng)支氣管鏡注入利多卡因時(shí)，應(yīng)盡量減少其用量。成人利多卡因的總用量應(yīng)限制在8.2mg／kg (按體重70kg的患者計(jì)算，2%的利多卡因用量不超過(guò)29 ml)。對(duì)于老年患者、肝功能或心功能損害的患者，使用時(shí)可適當(dāng)減量。[B],三、支氣管鏡檢查的術(shù)中監(jiān)護(hù)及操作,(一)術(shù)中監(jiān)護(hù),應(yīng)

13、監(jiān)測(cè)患者的氧飽和度。[B]所有受檢者術(shù)中均應(yīng)通過(guò)鼻、口或人工氣道給予吸氧，并通過(guò)吸氧使患者的氧飽和度維持在90%以上，以減少操作中及術(shù)后恢復(fù)期嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。[B],,檢查時(shí)心電監(jiān)護(hù)不必常規(guī)應(yīng)用，但對(duì)于有嚴(yán)重心臟病史的患者以及在持續(xù)給氧情況下仍不能糾正低氧血癥的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。[C]在支氣管鏡檢查過(guò)程中，至少要有2位助手配合，其中1位必須是專(zhuān)職護(hù)士。[C]支氣管鏡室應(yīng)配備有氣管插管及心肺復(fù)蘇的藥品及設(shè)備。[C],(二

14、)診斷性操作的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于鏡下所見(jiàn)新生物活檢時(shí)，應(yīng)至少取5塊活檢標(biāo)本送病理檢查。[B]對(duì)于鏡下所見(jiàn)支氣管黏膜呈浸潤(rùn)性病變時(shí)，應(yīng)聯(lián)合進(jìn)行活檢、刷檢和沖洗。[B]對(duì)于內(nèi)鏡下可見(jiàn)的腫瘤，要求聯(lián)合應(yīng)用活檢、刷檢、沖洗后，診斷率至少應(yīng)達(dá)到80%。[B],,彌漫性肺疾病患者行經(jīng)支氣管肺活檢(transbronchial lung biopsy，TBLB)時(shí)，不必將X線(xiàn)透視作為常規(guī)，但局灶性肺疾病患者在行TBLB時(shí)，應(yīng)考慮在X線(xiàn)透視下進(jìn)行。[B

15、]對(duì)彌漫性肺疾病患者，TBLB取標(biāo)本時(shí)，應(yīng)盡可能從一側(cè)肺取4-6塊標(biāo)本。[B],四、重癥監(jiān)護(hù)室的支氣管鏡檢查,,重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)備有能進(jìn)行急診和擇期檢查的可彎曲支氣管鏡設(shè)備。[C]應(yīng)意識(shí)到重癥監(jiān)護(hù)室患者行支氣管鏡檢查的并發(fā)癥發(fā)生率高于一般患者。[B]支氣管鏡檢查過(guò)程中及檢查后，必須對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)的多導(dǎo)生命體征監(jiān)測(cè)。[B],,對(duì)機(jī)械通氣患者應(yīng)采取積極措施(如提高吸入氧濃度、支氣管鏡通過(guò)三通導(dǎo)管進(jìn)入氣管導(dǎo)管等)，保證支氣管鏡檢查過(guò)程中經(jīng)氣

16、管導(dǎo)管維持足夠的通氣和氧合。[B]應(yīng)當(dāng)注意，機(jī)械通氣的患者在使用常規(guī)劑量的鎮(zhèn)靜／麻醉劑時(shí)，常會(huì)導(dǎo)致更深程度的鎮(zhèn)靜／麻醉效果。[C],,有以下情況的患者操作風(fēng)險(xiǎn)較大，接受檢查前需謹(jǐn)慎考慮：(1)機(jī)械通氣時(shí)PEEP>14 cmH2O(1 cmH20=0.098 kPa)、不能耐受分鐘通氣量的減少、檢查前依賴(lài)高濃度氧療；(2)顱內(nèi)壓高；(3) PT的INR>1.5；(4)血小板<20X10 9 /L (5

17、)氣管套管直徑<7.5mm。[C],五、術(shù)后處理,,部分患者(特別是肺功能損害和使用鎮(zhèn)靜劑后的患者)在支氣管鏡檢查后，仍需要持續(xù)吸氧一段時(shí)間。[B]一般應(yīng)在2h后才可進(jìn)食、飲水，以免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)致誤吸。[C]對(duì)于行TBLB的患者，應(yīng)在活檢1 h后進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查，以排除氣胸。[B)應(yīng)通過(guò)口頭及書(shū)面形式告知已行TBLB的患者，在離開(kāi)醫(yī)院后仍有發(fā)生氣胸的可能。[C],,對(duì)使用鎮(zhèn)靜劑的患者，應(yīng)口頭及書(shū)面建議其在24h

18、內(nèi)不要駕車(chē)、簽署法律文件或操作機(jī)械設(shè)備。[C]使用鎮(zhèn)靜劑的門(mén)診患者，最好有人陪伴回家。對(duì)于老年人或行TBLB的高危患者，當(dāng)日應(yīng)有人在家中陪夜。[C]部分患者在支氣管鏡檢查后，肺巨噬細(xì)胞釋放的某些炎性介質(zhì)可致患者出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱，通常不需要進(jìn)行特別處理，但需與術(shù)后感染進(jìn)行鑒別。[B],六、支氣管鏡的清洗和消毒,,檢查開(kāi)始前、所有檢查完成后及2位受檢者之間，都應(yīng)對(duì)支氣管鏡進(jìn)行清洗和消毒。[B]支氣管鏡的清洗和消毒應(yīng)由受過(guò)訓(xùn)練的專(zhuān)業(yè)人員在

19、專(zhuān)用房間內(nèi)進(jìn)行。[C]如果是使用現(xiàn)配的消毒劑或消毒劑需要反復(fù)使用多日，必須常規(guī)檢測(cè)消毒劑的濃度。[C]清潔過(guò)程的第一步也是最重要的一步，應(yīng)用洗滌劑徹底清洗支氣管鏡。[B],,每次使用后要更換清洗劑，清潔毛刷要使用一次性產(chǎn)品或在使用后進(jìn)行滅菌或高度消毒水平的清潔處理。[C]戊二醛對(duì)分枝桿菌起效較慢，過(guò)氧乙酸、二氧化氯和過(guò)氧化氫則起效較快(≤5min)，且較戊二醛的刺激性小，但較容易損傷支氣管鏡和清洗用具，穩(wěn)定性也較差，且價(jià)格較貴。[

20、B]采用2%戊二醛進(jìn)行手工或自動(dòng)消毒時(shí)，支氣管鏡的浸泡時(shí)間不得少于20min。[B],,對(duì)于已知或懷疑非典型分枝桿菌感染的患者及有呼吸系統(tǒng)癥狀的人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)陽(yáng)性者，在檢查完成后，支氣管鏡的浸泡時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至60min。[B]一些在水中生長(zhǎng)的分枝桿菌(如龜分枝桿菌)對(duì)戊二醛耐受性極強(qiáng)，必須使用可釋放氯的消毒劑或過(guò)氧乙酸消毒水過(guò)濾器。[B]對(duì)乙型肝炎、HⅣ陽(yáng)性以及懷疑結(jié)核的患者，應(yīng)安排在每次檢查的最后進(jìn)行檢查。[C],,為

21、最大限度減少工作人員與消毒劑及消毒劑揮發(fā)氣體的接觸，推薦使用自動(dòng)清洗消毒機(jī)對(duì)支氣管鏡進(jìn)行清洗和消毒。[B]自動(dòng)清洗消毒機(jī)必須設(shè)有消毒槽、浸洗盤(pán)和各種液體通道，并常規(guī)對(duì)自動(dòng)洗鏡機(jī)及其配件進(jìn)行檢測(cè)和消毒。[B]最后沖洗支氣管鏡時(shí)，必須使用滅菌水或無(wú)菌水，也可以用過(guò)濾水(使用0.2μm過(guò)濾器過(guò)濾)。[B],,若沖洗用水的質(zhì)量難以保證時(shí)，應(yīng)采用70%的乙醇擦洗支氣管鏡的外表面，并沖洗管腔，這樣可以殺滅包括分枝桿菌在內(nèi)的非芽胞菌，且乙醇揮發(fā)后

22、管腔會(huì)迅速干燥。在每次檢查完畢及支氣管鏡存放前，也推薦使用這種方法。[B]對(duì)于熱穩(wěn)定的部件或配件(如活檢鉗)需用機(jī)械清洗裝置(如超聲清洗機(jī))進(jìn)行清洗，然后進(jìn)行高壓滅菌或其他滅菌處理。[C],,所有沖洗用水通道(水槽、過(guò)濾器及管道)的設(shè)計(jì)都應(yīng)方便常規(guī)清洗和消毒。[B]支氣管鏡室應(yīng)建立內(nèi)鏡清洗消毒登記制度，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、使用內(nèi)鏡及其他重復(fù)使用的器械編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人員姓名等事項(xiàng)。[C],,儲(chǔ)存支氣管鏡前須在專(zhuān)

23、門(mén)的地點(diǎn)進(jìn)行干燥，最好要有空氣干燥設(shè)備。[C]支氣管鏡必須懸掛儲(chǔ)存，并且要保持環(huán)境干燥。[C]建立工作人員培訓(xùn)制度，當(dāng)引進(jìn)新型號(hào)的支氣管鏡或處理設(shè)備時(shí)，一定要準(zhǔn)備相應(yīng)的技術(shù)說(shuō)明書(shū)。[C],,對(duì)處理過(guò)程中的每個(gè)環(huán)節(jié)要分別進(jìn)行常規(guī)微生物學(xué)檢測(cè)，以便一旦發(fā)生感染暴發(fā)可找到相關(guān)環(huán)節(jié)。當(dāng)懷疑有污染時(shí)，培養(yǎng)范圍必須包括支氣管鏡及其器械、自來(lái)水及清洗、消毒處理設(shè)備。[C]當(dāng)懷疑有感染或假性感染發(fā)生時(shí)，要向感染監(jiān)控機(jī)構(gòu)、支氣管鏡生產(chǎn)商、疾病預(yù)防和

24、控制中心及衛(wèi)生行政部門(mén)通報(bào)情況。[C],七、醫(yī)務(wù)人員的防護(hù),,所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接種乙型肝炎和結(jié)核分枝桿菌疫苗，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候檢測(cè)機(jī)體的免疫狀態(tài)，并行結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)。[B]在行支氣管鏡檢查過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿戴防護(hù)用具(包括隔離衣或塑料圍裙、口罩、護(hù)目鏡和手套)。[C]對(duì)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌感染或高度懷疑結(jié)核的患者進(jìn)行支氣管鏡檢查時(shí)，醫(yī)務(wù)人員必須配戴高級(jí)防微粒子口罩。[C],,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用無(wú)粉末乳膠或非乳膠手套，不要用粉末乳膠

25、手套。[B]針狀活檢鉗等銳利附件的清洗應(yīng)格外小心，以防止醫(yī)務(wù)人員被刺傷。[C]工作中可能與醛類(lèi)物質(zhì)接觸的所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)在參加工作前進(jìn)行體檢；參加工作后，職業(yè)保健部門(mén)應(yīng)定期檢查其肺功能，了解其有無(wú)不適主訴。[C],,為了盡可能避免醫(yī)務(wù)人員與消毒劑接觸，支氣管鏡最好在裝有自動(dòng)通風(fēng)系統(tǒng)的專(zhuān)用房間內(nèi)消毒，有條件者在煙塵柜中進(jìn)行更好。[C]在清洗和消毒器械過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿戴防護(hù)用具[靛質(zhì)手套(nitrile gloves)、能保護(hù)雙眼

26、及呼吸道的口罩及塑料隔離衣，以免受到濺出的污水、霧化液和蒸氣的侵害。[C],,使用一次性附件(尤其是注射針)可以減少醫(yī)務(wù)人員在清潔器械過(guò)程中被感染的危險(xiǎn)。 [C]為了避免醫(yī)務(wù)人員與消毒劑接觸，應(yīng)盡可能使用高壓蒸汽滅菌器械或一次性器械。[C]從事支氣管鏡操作的專(zhuān)業(yè)人員，應(yīng)該接受有關(guān)患者護(hù)理、感染控制、器械清潔(包括醛類(lèi)物質(zhì)的安全使用及在器械清潔過(guò)程中可能危害健康的因素)等知識(shí)的培訓(xùn)。[C],謝 謝！,,,,,謝謝,騎封篙尊慈榷灶琴村