兒童甲低和甲亢yjs

1、甲狀腺功能低下癥 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺炎,小兒甲狀腺功能低下癥,,小兒甲低分類,先天性 獲得性散發(fā)性 地區(qū)性暫時(shí)性 永久性,原發(fā)性→甲狀腺 繼發(fā)性→垂體 →下丘腦 周圍性→甲狀腺素 抵抗,先天性甲狀腺功能低下癥(CH),最常見的小兒內(nèi)分泌疾病之一:1/3500-4000最嚴(yán)重的后果→終生不可逆智

2、力低下可預(yù)防性智力低下的最常見原因早期治療可避免智力低下新生兒篩查使早期診斷治療成為可能大多數(shù)為散發(fā)性,少數(shù)為家族遺傳性,可為地方性(缺碘)最常見病因是甲狀腺發(fā)育不良,胎兒的甲狀腺素分泌與生后變化,甲狀腺胚胎發(fā)育 舌下的中央原基+兩側(cè)的第4咽囊移行致頸前(5-7周) 甲狀腺形成于12周, 并開始攝碘 甲狀腺18-20周產(chǎn)生甲狀腺素下丘腦-垂體-甲狀腺軸建立并分泌TSH于18周,胎兒的甲狀腺素分泌與生后變化,甲狀腺激素

3、與中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,胚胎早期致生后3-4歲是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育關(guān)鍵期,甲狀腺素作用相關(guān)基因起重要作用兩個(gè)關(guān)鍵期 孕后3月早期 新生兒早期,甲狀腺激素與中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,胎兒期CNS發(fā)育相對(duì)獨(dú)立于胎兒甲狀腺,而與母體甲狀腺功能密切相關(guān) 無(wú)甲狀腺胎兒出生時(shí)基本正常 孕母甲低(嚴(yán)重缺碘,甲炎),胎兒CNS受損嚴(yán)重胎兒期CNS發(fā)育的保護(hù)機(jī)制 母源性T4可通過胎盤 胎腦富含二型脫碘酶,甲低

4、時(shí)活性上調(diào)使T4→T3,甲狀腺激素與中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,生后及時(shí)替代治療,可避免患兒的智力低下早期診斷治療的重要性孕母甲狀腺功能對(duì)胎兒腦發(fā)育的重要性對(duì)患甲狀腺疾病孕母的甲狀腺功能檢查的重要性,CH的病因,甲狀腺發(fā)育不全(原發(fā)性甲低)80%甲狀腺素合成缺陷(原發(fā)性甲低)10%下丘腦-垂體性甲低(中樞性甲低)少見甲狀腺素抵抗(周圍性甲低),罕見暫時(shí)性甲低碘缺乏(地方性甲低),CH的病因,甲狀腺發(fā)育不全(80%)T3↓T4↓TS

5、H↑多為散發(fā),其機(jī)制不明少為家族遺傳:TTF1、TTF2、PAX8其中異位甲狀腺60%(多為舌下),無(wú)甲狀腺30-35%,正常位置發(fā)育不良甲狀腺5-10%注意甲狀舌骨囊腫中可有異位甲狀腺,CH的病因,甲狀腺發(fā)育不全(原發(fā)性甲低)80%甲狀腺素合成缺陷(原發(fā)性甲低)10%下丘腦-垂體性甲低(中樞性甲低)少見甲狀腺素抵抗(周圍性甲低),罕見暫時(shí)性甲低碘缺乏(地方性甲低),甲狀腺激素合成過程,CH的病因,甲狀腺素合成缺陷(1

6、0%)多伴甲狀腺腫大 可有家族史, T3↓T4↓TSH↑TSH抵抗: TSH受體基因突變 G蛋白失活性突變→假性甲旁減,Albright骨病碘攝取缺陷:NIS基因突變過氧化酶系統(tǒng)缺陷(有機(jī)化缺陷):TPO多見Pendred綜合征:氯-碘轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因突變伴耳聾甲狀腺球蛋白合成缺陷脫碘酶缺陷,CH的病因,甲狀腺發(fā)育不全(原發(fā)性甲低)80%甲狀腺素合成缺陷(原發(fā)性甲低)10%下丘腦-垂

7、體性甲低(中樞性甲低)少見甲狀腺素抵抗(周圍性甲低),罕見暫時(shí)性甲低碘缺乏(地方性甲低),CH的病因,下丘腦-垂體性甲低(中樞性甲低)少見1/50000-1/150000(新生兒)FT4↓T4↓,TSH↓or N新生兒篩查常漏診常合并其他垂體激素缺乏(GH,PRL,GnRH)MRI和TRH興奮試驗(yàn)有助于診斷,CH的病因,下丘腦-垂體性甲低(中樞性甲低)少見多見于早產(chǎn)兒的暫時(shí)性甲低(持續(xù)6-10W自行糾正)下丘腦-垂體

8、發(fā)育不全: 垂體柄中斷綜合征 Pit1(GH,PRL,TSH) Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH)產(chǎn)傷單純性TSH缺乏:TSHβ基因突變TRH-R基因突變,CH的病因,下丘腦-垂體性甲低(中樞性甲低)少見多見于早產(chǎn)兒的暫時(shí)性甲低下丘腦-垂體發(fā)育不全: 垂體柄中斷綜合征 Pit1(GH,PRL,TSH) Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH)產(chǎn)傷單純

9、性TSH缺乏:TSHβ基因突變TRH-R基因突變,垂體柄中斷綜合征,垂體柄中斷綜合征,CH的病因,下丘腦-垂體性甲低(中樞性甲低)少見多見于早產(chǎn)兒的暫時(shí)性甲低下丘腦-垂體發(fā)育不全: 垂體柄中斷綜合征 Pit1(GH,PRL,TSH) Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH)產(chǎn)傷單純性TSH缺乏:TSHβ基因突變TRH-R基因突變,CH的病因,甲狀腺發(fā)育不全(原發(fā)性甲低)80%甲狀腺素合成缺

10、陷(原發(fā)性甲低)10%下丘腦-垂體性甲低(中樞性甲低)少見甲狀腺素抵抗(周圍性甲低) 罕見暫時(shí)性甲低碘缺乏(地方性甲低),CH的病因,甲狀腺素抵抗(周圍性甲低)罕見1/100000新生兒,85%為家族性常染色體顯性遺傳(TRβ1突變),15%為散發(fā)病例T4↑,T3↑,TSH↑or N甲低癥狀(生長(zhǎng)落后,骨齡落后,智力落后,耳聾)與甲亢癥狀(興奮,活動(dòng)過度,心率↑)并存,CH的病因,甲狀腺發(fā)育不全(原發(fā)性甲低)80%甲狀腺

11、素合成缺陷(原發(fā)性甲低)10%下丘腦-垂體性甲低(中樞性甲低)少見甲狀腺素抵抗(周圍性甲低),罕見暫時(shí)性甲低碘缺乏(地方性甲低),CH的病因,暫時(shí)性甲低 TSH↑T4,T3↓or N早產(chǎn)兒,持續(xù)6-10W,應(yīng)治療母源性TRB-Ab,T1/2=2w,持續(xù)1-4月,母患甲低對(duì)胎兒CNS損害嚴(yán)重母源性抗甲狀腺藥物,致甲狀腺腫物質(zhì),多持續(xù)1-2W碘缺乏,碘過量,CH的病因,甲狀腺發(fā)育不全(原發(fā)性甲低)80%甲狀腺素合成缺陷(原

12、發(fā)性甲低)10%下丘腦-垂體性甲低(中樞性甲低)少見甲狀腺素抵抗(周圍性甲低),罕見暫時(shí)性甲低碘缺乏(地方性甲低),CH的病因,碘缺乏(地方性甲低)克汀病碘缺乏流行地區(qū),隨碘鹽的普及發(fā)病率下降最嚴(yán)重類型,神經(jīng)系統(tǒng)損害嚴(yán)重(嚴(yán)重智力落后,痙攣,耳聾等) 可預(yù)防性,臨床表現(xiàn),起病隱匿，癥狀無(wú)特異性出生時(shí)多無(wú)表現(xiàn)，新生兒期與正常鑒別困難臨床癥狀與年齡和甲狀腺缺乏程度有關(guān)癥狀多6-12周出現(xiàn),典型癥狀3-6月后漸明顯,臨床表

13、現(xiàn),新生兒臨床表現(xiàn):生理功能低下 低體溫，生理性黃疸延長(zhǎng)， 消化系統(tǒng)：便秘，少吃，吃奶慢，喂養(yǎng)困難 前囟>1.5cm,少哭，多睡 各種肌張力低下，腹脹，臍疝,,臨床表現(xiàn),兒童臨床表現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育落后智力落后特殊面容各種器官，生理功能低下,特殊面容體態(tài),新生兒篩查,必要性:新生兒期臨床診斷困難 早期發(fā)生不可逆的腦損害方法：生后第3天，足后跟采血，血濾紙 片測(cè)TSH>20 u

14、U/ml結(jié)果:完全改變先甲低的預(yù)后 90%智力發(fā)育正常 10%的嚴(yán)重甲低智力發(fā)育低于正常,胎兒的甲狀腺素分泌與生后變化,先甲低的診斷,盡早診斷治療新生兒篩查血FT4,TT4,TSH確診 原發(fā)性甲低：T3↓T4↓TSH↑ 中樞性甲低：T3↓T4↓TSH↓ 周圍性甲低：T3↑T4↑TSH↑骨齡,骨齡（ <6月）,骨齡（ >6月）,先甲低的治療,原 則: 盡早

15、,足量,終生,個(gè)體差異,定期調(diào)量藥物劑量：初治劑量 檢測(cè) T4,TSH調(diào)整劑量療 程：永久性甲低：終生治療 暫時(shí)性甲低：2-3歲后停藥隨訪重型治療：一周內(nèi) 劑量大10-15ug/Kg/day,L-甲狀腺素（L-T4）替代治療劑量,,獲得性甲低,原發(fā)性(甲狀腺性)中樞性(下丘腦-垂體性) 下丘腦-垂體腫瘤，組織細(xì)胞增生X

16、 下丘腦-垂體外傷，感染,手術(shù),放療 常合并其它垂體激素缺乏非甲狀腺疾病伴發(fā)甲低,獲得性甲低,原發(fā)性 自身免役性甲狀腺炎(慢性橋本或萎縮性甲狀腺 炎多見) 甲狀腺放療，甲狀腺切除 缺碘 致甲狀腺腫大物質(zhì) 天然物質(zhì): 卷心菜,大白菜,大豆,亞麻苦苷 化學(xué)物質(zhì): 碘,過氯酸,硫氰酸,鈷、砷、鋰鹽

17、 藥 物: 抗甲狀腺藥，胺碘酮,氨基水揚(yáng)酸, 苯甲酸,碳酸鋰,橋本甲狀腺炎,病理特征:彌漫性淋巴細(xì)胞,漿細(xì)胞,巨噬細(xì)胞侵潤(rùn)和髓質(zhì)纖維化萎縮兒童,青春期甲狀腺腫和甲低的最常見病因。女多于男可檢出高滴度的甲狀腺自身抗體，抗TG,抗TPO,抗TM陽(yáng)性,常有TSHR抑制性抗體,常>50-60%,橋本甲狀腺炎,甲狀腺腫大(彌漫,對(duì)稱,質(zhì)硬)伴甲功正常伴甲低伴一過性甲亢伴橋本甲亢：慢甲炎與甲亢

18、共存可有侵潤(rùn)性突眼1/3自行緩解,>1/2永久性甲低,橋本甲狀腺炎的治療,伴甲低: L-T4 兒童3-4μg/Kg/d,青少年1- 2μg/Kg/d伴亞臨床甲低: L-T4治療甲功正常: 定期6-12月隨訪輕的一過性甲亢:β受體阻滯劑伴甲亢: 心得安,小劑量,短期抗甲狀腺藥,小兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥,,甲狀腺毒癥(hyrotoxicosis),甲 狀 腺 毒癥是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、

19、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征.甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism):狹義上指甲狀腺本身功能亢進(jìn)，合成并分泌過多的甲狀腺激素產(chǎn)生的甲狀腺毒癥。Graves disease最常見，占甲亢的80%～95%破壞性甲狀腺毒癥：由于甲狀腺濾泡被(例如甲狀腺炎等)破壞，濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素過量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥,先天性甲亢的病因,母源性TSH受體興奮抗體TSH受體活性突變G蛋白α亞單位的活性突

20、變(McCune-Albright綜合癥),先天性甲亢的表現(xiàn),早產(chǎn),宮內(nèi)發(fā)育遲緩½ 甲狀腺腫大,突眼心動(dòng)過速,心律失常和心衰多動(dòng),易怒,多汗,多食,體重不增,消瘦腹瀉,嘔吐,肝脾腫大,黃疸小頭,腦室擴(kuò)張易誤診,獲得性甲亢病因,Graves病 95%自主功能性結(jié)節(jié),功能性腺瘤, McCune-Albright綜合癥,高功能性乳頭狀癌,濾泡癌TSH介導(dǎo)甲亢: 垂體TSH性腺瘤,垂體性甲狀腺素抵抗甲狀腺炎: 亞甲炎

21、,橋本甲亢外源性甲狀腺素碘甲亢,Graves病彌漫性毒性甲狀腺腫toxic diffuse goiter, Graves disease, Basedow disease,多基因遺傳病，家族發(fā)病率高,單卵雙生子的共顯率30%～76%器官特異性自身免役性疾病,甲狀腺內(nèi)有TSH受體(TSHR)特異性的T細(xì)胞浸潤(rùn)，釋放細(xì)胞因子,刺激B細(xì)胞分泌TSH受體抗體（TRAb），刺激性TRAb（TSAb）是最主要的病理因子,甲狀腺素過多分泌

22、病理:甲狀腺細(xì)胞彌漫性增生肥大和少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)學(xué)齡期,青春期多見女:男=5-8:1,Graves病臨床表現(xiàn),全身器官高代謝狀態(tài)(甲狀腺毒癥)彌漫性甲狀腺腫大(對(duì)稱,軟,無(wú)結(jié)節(jié))100% Graves眼?。和谎?小兒輕脛前粘液水腫： 小兒罕見,Graves病臨床表現(xiàn)--甲狀腺毒癥,甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多)高代謝癥狀群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分解加速神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過速

23、，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病 消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)增快,肝功能異常肌肉骨骼系統(tǒng):周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨質(zhì)疏松 其他(生殖、血液）,Garevs病的診斷標(biāo)準(zhǔn),(1)臨床甲亢癥狀和體征;(2)甲狀腺?gòu)浡阅[大(觸診和B超證實(shí))，少數(shù)病例 可以無(wú)甲狀腺腫大;(3)血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高;(4)眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征;(5)脛前粘液性水腫;(6)TRAb或TSAb陽(yáng)性。以上標(biāo)準(zhǔn)中，(1)-(

24、3)項(xiàng)為診斷必備條件， (4)-(6)項(xiàng)為診斷輔助條件,Graves病治療,抗甲狀腺藥物治療(一線)131I 放射治療(多二線)甲狀腺次全或全切手術(shù)(少用),抗甲狀腺藥物治療,優(yōu)點(diǎn):易接受,可逆性抑制,可取得長(zhǎng)期或 永久緩解,避免手術(shù)和放療缺點(diǎn):顯效慢(4-8W),療程長(zhǎng),復(fù)發(fā)率高, 藥物付作用,抗甲狀腺藥物治療,丙基硫氧嘧啶(PTU):T1/2=4-6h 5-1

25、0mg/Kg/day(中-重型) 4-6mg/Kg/day(輕型)他巴唑(MMI):T1/2=12-16h 0.5-1mg/Kg/day (中-重型) 0.4-0.6mg/Kg/day(輕型)甲亢平(同他巴唑),抗甲狀腺藥物治療,維持劑量:1/4-1/2初始劑量療程:維持劑量>2年付作用: 一般:肝酶↑,WBC↓,皮疹,胃腸道反應(yīng),自身免疫 性血管炎（PTU） 嚴(yán)重:粒

26、細(xì)胞缺乏癥 藥物性肝炎 再生障礙性貧血,131I 放射治療,60多年歷史，現(xiàn)已成為美國(guó)治療成人甲亢的首選治療方法。在美國(guó)等北美國(guó)家對(duì)20歲以下的甲亢患者用131I治療已經(jīng)屢有報(bào)道。孕婦,哺乳期婦女,<5歲兒童是絕對(duì)禁忌。英國(guó)對(duì)10歲以上的甲亢兒童，特別是具有甲狀腺腫大和（或）對(duì)ATD治療依從性差者，也用131I治療。我國(guó)對(duì)年齡的適應(yīng)癥比較慎重，指南要求25歲以上。大于12歲的青少年和兒童甲亢，用A

27、TD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥者為相對(duì)適應(yīng)證。甲減是131I治療甲亢難以避免的結(jié)果，選擇131I治療甲亢主要是權(quán)衡甲亢與甲減的利弊關(guān)系。,131I 放射治療,優(yōu)點(diǎn): 簡(jiǎn)單(多一次口服),便宜,有效,易接受缺點(diǎn): 孕婦,哺乳期婦女,<5歲兒童是絕對(duì)禁忌 甲亢抑制6-18W達(dá)最大效應(yīng) 部分病人需多次劑量 放射性甲狀腺炎可惡化甲亢癥狀,罕見病例可甲亢危象 切除劑量,90%將出現(xiàn)甲低

28、 1-2W內(nèi)注意碘放射污染 少數(shù)甲狀旁腺功能異常,131I 放射治療機(jī)理,口服Na131I→腸道吸收→甲狀腺濃集→β射線致放射性甲狀腺炎→上皮細(xì)胞腫脹壞死,彌漫性組織破壞→血甲狀腺激素↑(4-10天)→彌漫性纖維化→6-18W次全或全切甲狀腺.,131I 放射治療劑量,推薦全切劑量劑量= 甲狀腺重量×150-200μCi/g 最大吸碘率次全切除計(jì)量為60-80μCi/g部分病例需多次

29、重復(fù)放療間隔需4-6月,甲亢外科手術(shù)治療,優(yōu)點(diǎn):控制甲亢最快缺點(diǎn):治愈率和并發(fā)癥發(fā)生率取決與外科 醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn) 甲低發(fā)生率60-100%,次全切除10- 15% 外科并發(fā)癥:暫時(shí)性低鈣血癥,甲旁 減,喉返神經(jīng)損傷,疼痛,血腫,出 血,感染,死亡,甲亢外科手術(shù)指征,巨大的甲狀腺腫藥物失敗且拒絕放療<5歲兒童藥物治療失敗

30、毒性腺瘤或出現(xiàn)堅(jiān)硬冷結(jié)節(jié)疑為甲狀腺癌時(shí),Graves病急癥,甲亢危象甲亢毒性周期性麻痹,甲亢危象,罕見,死亡率90%(未治)誘因:感染,創(chuàng)傷,手術(shù),停藥,放療表現(xiàn):發(fā)熱,T>38.5oC 心率↑,心衰 嘔吐,腹瀉,黃疸 煩躁、焦慮不安、譫妄，抽搐 遲鈍,模糊,昏迷,甲亢危象治療,維持呼吸和心血管功能,降溫,治療誘因PTU: 100-200mg/次 q4-6h 24-4

31、8h 5-10mg/Kg/day q6-8h碘劑:Lugol液 首劑1-2滴/Kg,后0.5-1滴/Kg q6h <2周心得安: 2mg/Kg/day q6-8h氫化考的松: 首劑2mg/Kg/次 IV, 35- 45mg/m2/day q6h,甲亢毒性周期性麻痹,青春后期患者,男性多見,罕見誘因:早晨,勞累,高糖攝入,創(chuàng)傷,感染,月經(jīng),

32、 情緒,飲酒表現(xiàn):可逆性,突發(fā)性乏力,麻痹 甲亢癥狀不突出 心臟節(jié)律,心電圖異常 甲狀腺毒癥 FT4↑TSH↓多數(shù)血K↓,少數(shù)血K正常,甲亢毒性周期性麻痹治療,心電監(jiān)護(hù),血K監(jiān)測(cè)補(bǔ)K抗甲狀腺治療心得安糖皮質(zhì)激素,甲狀腺炎,化膿性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎：病毒感染，頸前疼痛。伴有發(fā)熱，甲狀腺腫大、質(zhì)硬或有結(jié)節(jié)，觸痛明顯。無(wú)痛性甲狀腺炎（亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎）慢性淋巴細(xì)胞性

33、甲狀腺炎 橋本甲狀腺炎， 萎縮性甲狀腺炎,無(wú)痛性甲狀腺炎 silent thyroiditis,可能占甲亢的5%—20%，2/3病人為女性 亞急性過程，介于急性和慢性之間的甲狀腺炎 病理：甲狀腺淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)較HT 輕或局灶性浸潤(rùn)。短暫的甲狀腺濾泡破壞。見于散發(fā)性，干擾素α致甲狀腺炎，胺碘酮致甲狀腺炎，產(chǎn)后甲狀腺炎，有報(bào)告發(fā)生在Cushing綜合征術(shù)后、糖皮質(zhì)激素治療終止后及過敏性鼻炎之后。甲亢癥狀多較輕，可自愈，持續(xù)