放射性口腔黏膜炎

1、1,放射性口腔粘膜炎,浙江省腫瘤醫(yī)院 邵秋月,,放射性口腔黏膜炎,2,,,,,,,,內(nèi) 容 綱 要,,了解口腔的結(jié)構(gòu)及唾液的分泌,,熟悉放射性口腔黏膜炎發(fā)生的機(jī)理,,掌握發(fā)生放射性口腔黏膜炎的相關(guān)因素,,,,,掌握放射性口腔黏膜炎的分級,,,掌握放射性口腔黏膜炎的預(yù)防、治療及護(hù)理,,放射性口腔黏膜炎,3,正?？谇火つさ慕馄式Y(jié)構(gòu),解剖的特殊性,7~14天分化更新一次,放射性口腔黏膜炎,4,唾液的分泌,作用 保護(hù)和潤滑作用 清

2、潔作用 殺菌和抗菌作用 稀釋和緩沖作用,,,由腮腺、頜下腺、舌下腺和眾多的小唾液腺分泌產(chǎn)生,日分泌量：1~1.5LpH值：6.6~7.1,放射性口腔黏膜炎,5,放射性口腔黏膜,,指口腔黏膜受到電離輻射 (X 、γ、中子 及電子束輻射等 ) 超過該器官閾劑量 6 個(gè)月內(nèi)引起的口咽黏膜充血、水腫、糜爛出血或白膜形成反應(yīng) 由急性放射性口腔炎遷延而來或受照 6 個(gè)月以后引起黏膜潰瘍、壞死、黏膜下的軟組織和骨顯露,急性放射性口腔

3、黏膜炎,Radiation Oral Mucositis,慢性放射性口腔黏膜炎,放射性口腔黏膜炎,6,,發(fā)生機(jī)理,,放射線照射后,口腔黏膜脆性增加, 容易破潰唾液腺受到放射性損傷, 特別是漿液性腺泡組織 為纖維組織所代替,導(dǎo)致唾液分泌量明顯減少放射治療抑制全身免疫系統(tǒng), 機(jī)體抵抗力下降使用抗生素, 導(dǎo)致菌群失調(diào),放射性口腔黏膜炎,7,放射性口腔黏膜炎的相關(guān)因素,放射性口腔黏膜炎,放 療,化療,一般情況,血紅蛋白含

4、量,口腔微生物,,,,,,,,放射性口腔黏膜炎,8,放射性口腔黏膜炎的臨床分級,,放射性口腔黏膜炎,9,放射性口腔黏膜炎的發(fā)展,,放療累積劑量與口腔黏膜炎的關(guān)系 口腔黏膜炎的癥狀及體征,,放療至總量5000-6000cCy（25-30次）：潰瘍、糜爛、吞咽疼痛加劇，低熱、呼吸困難，不能進(jìn)食，最終導(dǎo)致營養(yǎng)不良。,放療至總量3000-4000cCy（15-20次）：口腔黏膜出現(xiàn)白膜、潰瘍糜爛、滲血，表現(xiàn)為煩躁不安、口咽疼痛、聲音嘶啞和

5、吞咽困難等,放療至總量2000-3000cCy（10-15次）：口腔黏膜出現(xiàn)充血水腫，表現(xiàn)為口干咽痛、吞咽不適,放射性口腔黏膜炎,10,,,,,,1級：10～20Gy,3級：50～60Gy,2級：30～40Gy,放射性口腔黏膜炎,11,放射性口腔黏膜炎對患者的影響,住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用,生活質(zhì)量,營養(yǎng)狀況,心理狀況,治療過程,放射性口腔黏膜炎,12,放射性口腔黏膜炎的預(yù)防、治療及護(hù)理,放化療前準(zhǔn)備精確放療技術(shù)放療前使用正常組織保護(hù)劑：

6、氨磷汀、愛維治口腔低溫療法選擇合適的漱口液：碳酸氫鈉、西帕依固齦液促細(xì)胞生成、粘膜修復(fù)劑：維生素B12（貫新克）、巨和粒、重組人表皮生長因子（易孚）氧氣霧化營養(yǎng)支持抗感染治療激素的使用對癥止痛治療,放射性口腔黏膜炎,13,放化療前準(zhǔn)備,檢查口腔 治療開始前, 治療齲齒,修復(fù)破損的牙齒或義齒 戒煙酒 煙草中含有酚類、醛類、有機(jī)酸等物質(zhì)。長期吸煙時(shí)，煙草中的有毒物質(zhì)能夠刺激口腔粘膜#直接攻擊口腔粘膜上皮細(xì)胞，使

7、其發(fā)生變化。吸煙時(shí)高溫可使口腔粘膜接觸部分灼傷，吸煙還可影響局部的血液循環(huán)，影響體液免疫、細(xì)胞免疫和炎癥過程，尤其是削弱口腔中性粒細(xì)胞的趨化和吞噬功能。吸煙者口腔粘膜上皮細(xì)胞增殖能力差，放療后的細(xì)胞增殖發(fā)生晚。因此，放療所造成的損傷更為顯著。加上受損的粘膜更加有利于需氧革蘭陰性菌的聚集&增殖#這造成了粘膜炎的進(jìn)一步加重。國外有研究表明吸煙人群比非吸煙人群唾液中的表皮生長因子水平低重視口腔衛(wèi)生 由于放療過程中齲患易感性增高

8、,故在放療期間應(yīng)使用含氟的牙膏刷牙，餐后睡前勤漱口,放射性口腔黏膜炎,14,精確放療技術(shù),利用三維適形放射治療或調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù),可以在不增加正常組織反應(yīng)的前提下,增加腫瘤的放射劑量,從而對正常組織起到保護(hù)作用。,放射性口腔黏膜炎,15,,正常組織保護(hù)劑：氨磷汀,,,氨磷汀是有機(jī)硫代磷酸鹽類化合物,主要是清除放療中產(chǎn)生的氧自由基,減少自由基對唾液腺細(xì)胞DNA的直接損傷,具有放射防護(hù)作用.,,放療前靜脈滴注,主要副作用有惡心、嘔吐、一過性

9、低血壓以及皮膚毒性,這些副作用的發(fā)生與給藥劑量和方式有關(guān),放射性口腔黏膜炎,16,,正常組織保護(hù)劑：愛維治,,,用于放射線所致的皮膚、黏膜損傷、糜爛等，促進(jìn)傷口的愈合。增強(qiáng)黏膜對放射線的拮抗能力,,可用于漱口、或靜脈滴注,放射性口腔黏膜炎,17,口腔低溫療法,在放療前2 min 開始給予冰塊含入口中,直至放療結(jié)束 原理 口腔含入冰塊后,冷刺激可使口腔黏膜血管收縮,黏膜組織氧含量降低,對放射作用反應(yīng)減弱,從而保護(hù)或減輕了放射對口

10、腔黏膜的損傷,放射性口腔黏膜炎,18,常用漱口液的使用,,,,,作用一,作用二,,將附著在牙齒表面尚未被細(xì)菌發(fā)酵的食物殘?jiān)鼪_掉，減少牙病的發(fā)生，特別是吃甜食以后更應(yīng)及時(shí)漱口,防止口臭,治療口腔潰瘍,治療真菌感染,放射性口腔黏膜炎,19,選擇合適的漱口液----正確漱口方法,步驟：漱口前將漱口液搖勻，先含一口漱口液在嘴里，頭稍向后仰，并向外呵氣，可使咽喉部達(dá)到清洗。再閉口；用力鼓起腮幫子，使漱口液在口腔內(nèi)充分接觸牙面、牙齦和粘膜。同時(shí)利用

11、水的沖力，反復(fù)沖擊整個(gè)口腔，片刻后再吐出、使儲留在牙齒各部位、牙間隙、唇頰溝等地方的食物殘?jiān)磺宄?。重?fù)幾次，可使口腔內(nèi)細(xì)菌和食物殘?jiān)鼣?shù)量大大減少。若不能耐受漱口水的藥味，可略縮短含漱時(shí)間。要注意的是每次漱口前要將漱口水搖勻。如若戴有活動(dòng)義齒應(yīng)先取下義齒再含漱，同時(shí)將義齒洗刷干凈。,放射性口腔黏膜炎,20,選擇合適的漱口液,PH<6.5,1%雙氧水,1、調(diào)節(jié)口腔PH值—?dú)⒕?、抑菌液?pH值下降,口腔內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變,容易發(fā)生菌群

12、失調(diào)。有學(xué)者報(bào)道，口腔pH值越小,細(xì)菌及霉菌生長的可能性越大,當(dāng)pH值低到一定程度,酸性物質(zhì)反復(fù)作用于潰瘍面,會導(dǎo)致潰瘍加重,繼而引起霉菌感染。,PH6.5-7.5,PH>7.5,強(qiáng)氧化漱口液,1%-4%的碳酸氫鈉,2-4%硼酸溶液,生理鹽水 2%呋喃西林 5%甲硝唑液,放射性口腔黏膜炎,21,常用漱口液-5%碳酸氫鈉,,,,,改變口腔PH值，創(chuàng)造堿性環(huán)境，抑制真菌生長，減少口腔粘膜的真菌感染,將碳酸氫鈉原液與溫開水對半沖，

13、配置成2.5%碳酸氫鈉，取10ml含漱5-10分鐘，每日3-5次,用途,用法,放射性口腔黏膜炎,22,常用漱口液-西帕依固齦液,,,,,健齒固齦，清血止痛。用于牙齒酸軟，咀嚼無力，牙齦出血以及口舌生瘡、咽喉腫痛及口腔異味,打開瓶蓋，將藥液擠至瓶頸處（約一口，3-5cm），傾倒瓶身，將其倒入口腔含漱2-3分鐘，吞食無妨。每日3-5次,用途,用法,放射性口腔黏膜炎,23,促細(xì)胞生成、粘膜修復(fù)劑-維生素B12,維生素B12混合液　

14、自制漱口液 0.9%生理鹽水500 ml,利多卡因200mg和維生素B12注射液25 mg配制而成,每次含漱30 ml,維持15 min,3次/d,從放療第3周開始使用,持續(xù)至放療結(jié)束。維生素B12為細(xì)胞合成核酸過程中的重要輔酶,對口腔黏膜上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞具有修復(fù)再生功能,同時(shí)能通過局部神經(jīng)感受器及痛覺中樞阿片受體達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。利多卡因起止痛作用　貫新克(復(fù)方維生素B12溶液) 開始放療時(shí)給予貫新克溶液5 ml含漱3~5

15、 min后緩慢咽下,每天數(shù)次。對受損黏膜上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞具有明顯的修復(fù)、再生功能,可防止創(chuàng)面感染、惡化,加速新生組織生成,并經(jīng)受損部位吸收后直接作用于游離神經(jīng)末梢痛感覺傳入沖動(dòng)的傳導(dǎo),具有鎮(zhèn)痛效果。,放射性口腔黏膜炎,24,促細(xì)胞生成、粘膜修復(fù)劑-巨和粒,,選擇性降低促炎癥因子表達(dá),,促進(jìn)受損上皮細(xì)胞愈合,,減少化療所致感染發(fā)生率,A,C,B,巨和粒-注射用重組人白介素-11,放射性口腔黏膜炎,25,,,,,,,,,,,,,,,,

16、配置方法,漱口液,氧氣霧化,生理鹽水100ml中加入巨和粒1.5mg搖勻，保存在0-4℃冰箱內(nèi)，當(dāng)日配液當(dāng)日使用,每日多次含漱，三餐前30min及睡前，時(shí)長10-15分鐘，藥液可吞咽,每日噴霧1-2次，每次10ml，霧化時(shí)間15min,可口含少量利多卡因或冰片止痛或消炎,,,,,,,促細(xì)胞生成、粘膜修復(fù)劑-巨和粒,放射性口腔黏膜炎,26,促細(xì)胞生成、粘膜修復(fù)劑-易孚,是一種外用重組人表皮生長因子，可促進(jìn)動(dòng)物皮膚創(chuàng)面組織修復(fù)過DNA/RN

17、A和羥脯氨酸的合成，加速創(chuàng)面肉芽組織的生長和上皮細(xì)胞的增殖，從而縮短創(chuàng)面的愈合時(shí)間。,放射性口腔黏膜炎,27,氧氣霧化吸入,藥物：沐舒坦、DXM、靡蛋白酶、維可萊、愛全樂+NS， 每次取8-10ml。 方法：氧氣霧化吸入，氧流量6-8L/min，每次 15分鐘，每日兩次。 作用：放療中的患者,免疫力低下并發(fā)口腔潰瘍,局部潰瘍組織缺氧,氧療中氧經(jīng)潰瘍面吸

18、收改善組織中低氧狀態(tài),有利于潰瘍愈合,局部氧療還能使?jié)兠娣置谖餃p少,炎癥減輕,抑制細(xì)菌生長。,放射性口腔黏膜炎,28,營養(yǎng)支持,鼓勵(lì)其進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素且易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，可將食物煮爛，多喝湯鼓勵(lì)多飲水，每日至少2000ml避免吃過熱、過硬、過酸或過甜的食物，多吃水果蔬菜嚴(yán)重影響進(jìn)食或無法進(jìn)食者，予腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡,放射性口腔黏膜炎,29,激素的使用,該藥具有抑制局部血管滲透性,抑制炎細(xì)胞、

19、吞噬細(xì)胞和白細(xì)胞在炎癥部位聚集及溶酶體釋放等抗炎、抗免疫和抗過敏作用,對非特異性黏膜充血糜爛、潰瘍有良好的消炎作用,放射性口腔黏膜炎,30,抗感染治療,正確采集標(biāo)本，根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，選擇敏感抗生素正確、合理使用抗生素,放射性口腔黏膜炎,31,對癥止痛治療,局部止痛：利多卡因膠漿，每餐餐前口 服5ml全身止痛： 口服藥：泰勒寧、西樂葆等

20、 貼 劑：多瑞吉 栓 劑：消炎痛栓口腔疼痛無法自行清潔口腔時(shí)， 給予早晚口腔護(hù)理,放射性口腔黏膜炎,32,選擇題,1.唾液的日分泌量為（A）A.1-1.5LB.5LC.10LD.1OmL2.急性放射性口腔黏膜炎是指口腔黏膜受到電離輻射 (X 、γ、中子 及電子束輻射等 ) 超過該器官閾劑量 （B）內(nèi)引起A.3個(gè)月B.6個(gè)月C.9個(gè)月D.1年3. 按R

21、TOG急性放射粘膜損傷分級標(biāo)準(zhǔn)，2級是指（C）A.無變化粘膜B.充血/可有輕度疼痛,無需止痛藥C.片狀粘膜炎或有炎性血清血液分泌物/或有中度疼痛,需止痛藥D.融合的纖維性粘膜炎/可伴重度疼痛,需麻醉藥,放射性口腔黏膜炎,33,選擇題,4.口腔PH值PH6.5-7.5,應(yīng)選用哪種漱口液 （B）A.1%-4%的碳酸氫鈉 B.生理鹽水、2%呋喃西林 、5%甲硝唑液C.2-4%硼酸溶液 D.1%雙氧水5.氧氣霧化吸入常用

22、藥物中，除（D）以外A.沐舒坦B.靡蛋白酶C.維可萊D.5%碳酸氫鈉,放射性口腔黏膜炎,34,問答題,1.按RTOG急性放射粘膜損傷分級0級:無變化粘膜1級:充血/可有輕度疼痛,無需止痛藥2級:片狀粘膜炎或有炎性血清血液分泌物/或有中度疼痛,需止痛藥3級:融合的纖維性粘膜炎/可伴重度疼痛,需麻醉藥4級:潰瘍,出血,壞死2.簡述放射性口腔黏膜炎的營養(yǎng)支持治療內(nèi)容鼓勵(lì)其進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素且易消化的流

23、質(zhì)或半流質(zhì)飲食，可將食物煮爛，多喝湯鼓勵(lì)多飲水，每日至少2000ml避免吃過熱、過硬、過酸或過甜的食物，多吃水果蔬菜嚴(yán)重影響進(jìn)食或無法進(jìn)食者，予腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡,放射性口腔黏膜炎,35,問答題,3.簡述5%碳酸氫鈉的用途及用法用途：改變口腔PH值，創(chuàng)造堿性環(huán)境，抑制真菌生長，減少口腔粘膜的真菌感染用法:將碳酸氫鈉原液與溫開水對半沖，配置成2.5%碳酸氫鈉，取10ml含漱5-10分鐘，每日3-5次4.口

24、腔粘膜炎的疼痛治療方法局部止痛：利多卡因膠漿，每餐餐前口 服5ml全身止痛： 口服藥：泰勒寧、西樂葆等 貼 劑：多瑞吉 栓 劑：消炎痛栓,放射性口腔黏膜炎,36,問答題,5.簡述放射性口腔粘膜炎的治療及護(hù)理（大點(diǎn)）放化療前準(zhǔn)備精確放療技術(shù)放療前使用正常組織保護(hù)劑：氨磷汀、愛