肥胖病人麻醉2017

1、肥胖病人的麻醉,,肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn),體重指數(shù) BMI=體重（kg ）/身高2（M2） 世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn): BMI介于25～29.9 kg/m2 超重 30～34.9 kg/m2 肥胖 35～49.9 kg/m2 病

2、態(tài)肥胖 ≥50 kg/m2 超級病態(tài)肥胖我國診斷標(biāo)準(zhǔn): BMI介于24～27.9 kg/m2 超重 ≥28 kg/m2 肥胖,www.1ppt.com,Company Logo,Broca 指數(shù)身高（cm）—100

3、 =男性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）身高（cm）—105 =女性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）〉10-15% 肥胖 〉15-20% 明顯肥胖 〉20-30% 過度肥胖,,腰圍,www.1ppt.com,Company Logo,肥胖的病理生理改變,糖耐量異常糖尿病高脂血癥,肝功能異常脂肪肝膽石癥胃酸容量↑胃酸酸度↑,循環(huán)血量↑血漿容量↑心排血量↑心臟負(fù)荷↑高血壓血栓栓塞 冠心病猝死,氧耗↑順應(yīng)性↓肺活量、總量↓功能

4、殘氣量↓閉合氣量V/Q失調(diào)低氧高CO2罹患OSAHS,呼吸,循環(huán),消化,代謝,肥胖與呼吸系統(tǒng),1、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降 肥胖患者胸腹部脂肪堆積，肺和胸廓順應(yīng)性隨著BM I的增長呈指數(shù)下降, 嚴(yán)重肥胖患者可降至正常體重患者的30%。,肥胖與呼吸系統(tǒng),,2、功能殘氣量(FRC)下降, 肺內(nèi)分流明顯增加。 麻醉狀態(tài)下, 非肥胖患者的FRC僅下降約20% , 而肥胖患者的FRC可下

5、降50%; 非肥胖患者的肺內(nèi)分流約占2% ～5% , 而肥胖患者則高達(dá)10% ～25%。,肥胖與呼吸系統(tǒng),3、阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)（1）原因：由于咽腔狹窄或塌陷導(dǎo)致患者反復(fù)發(fā)生睡眠時(shí)呼吸暫停或低通氣的一種臨床綜合征。（2）臨床表現(xiàn)：睡眠低通氣或呼吸暫停, 血氧飽和度降低,打鼾, 日間困倦嗜睡, 實(shí)驗(yàn)室檢查示低氧血癥、高二氧化碳血癥。,,OSAHS分級,肥胖與呼吸系統(tǒng),（3）OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn): 多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測 ，口鼻氣流停

6、止≥10 s, 每小時(shí)呼吸暫停加呼吸低通氣達(dá)5次以上, 或每晚7h呼吸暫停加呼吸低通氣達(dá)30 次以上。（4）發(fā)病率：肥胖患者中高達(dá)40% ～75%， 漏診率達(dá)60% ～70% , 漏診可導(dǎo)致嚴(yán)重的圍手術(shù)期并發(fā)癥。對于所有病態(tài)肥胖患者, 都應(yīng)該篩查OSA。,肥胖與呼吸系統(tǒng),4、低通氣綜合征　（1）定義：肥胖患者(BM I >30 kg/m2 )合并清醒時(shí)動(dòng)脈高二氧化碳血癥( PaCO2 >45 mmHg) , 且除外其

7、他已知導(dǎo)致低通氣的原因。（2）機(jī)制：不明確?？赡車?yán)重OSA患者由于長期存在夜間低02血癥和高co2血癥, 呼吸中樞對高co2的敏感性逐漸降低, 呼吸的驅(qū)動(dòng)最終只能依賴于低氧血癥, 從而導(dǎo)致Ⅱ型呼衰。,肥胖與呼吸系統(tǒng),（3）發(fā)生率: 當(dāng)BMI > 35 kg/m2 ，約為31%; 當(dāng)BMI > 50 kg/m2，約為50%以上（4）Pickwickian綜合征：嚴(yán)重患者表現(xiàn)為肥胖

8、、重度嗜睡、低氧血癥、高二氧化碳血癥、右心衰竭和紅細(xì)胞增多癥。,肥胖與呼吸系統(tǒng),5、氣道反應(yīng)性改變（1）定義：氣道受到某種刺激發(fā)生縮窄的程度。（2）機(jī)制：炎癥急性期反應(yīng)產(chǎn)物和炎性因子增多。（3） 臨床表現(xiàn)：支氣管哮喘，小氣道狹窄甚至關(guān)閉，最終導(dǎo)致缺氧和二氧化碳蓄積，V/Q 比例失調(diào)。,,6，合并糖尿病肥胖患者合并糖尿病，胃排空能力下降，發(fā)生反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加,www.1ppt.com,Company Logo,術(shù)前評估病史、體檢

9、 、輔助檢查關(guān)注合并癥（呼吸和循環(huán)系統(tǒng)）術(shù)前用藥 少量鎮(zhèn)靜藥（防呼吸抑制）抗膽堿藥 制酸藥（H2—受體阻滯藥）+胃復(fù)安預(yù)防靜脈血栓形成,www.1ppt.com,Company Logo,肥胖病人麻醉,麻醉體位 通氣、損傷監(jiān)測有創(chuàng)血壓、體溫局部麻醉、神經(jīng)阻滯推薦，神經(jīng)刺激儀硬膜外麻醉穿刺困難硬膜外及蛛網(wǎng)膜下腔的容積減少, 使用常規(guī)用量的75%-80% 腰麻（不推薦）平面高度難以預(yù)見,www.1ppt.co

10、m,Company Logo,全麻全麻誘導(dǎo)困難氣道、反流誤吸麻醉管理呼吸管理液體管理判斷困難、加強(qiáng)監(jiān)測麻醉深度監(jiān)測,Acta Anaesthesiol Scand. 2009 Mar;53(3):369-75. Epub 2009 Jan 23.Depth of anaesthesia monitoring in obese patients: a randomized study of propofol-remifen

11、tanil.,術(shù)前困難氣道評估,有文獻(xiàn)報(bào)道肥胖患者困難插管的發(fā)生率高達(dá)13% 。術(shù)前OSA、頸圍> 43 cm和Mallampati分級> Ⅲ級是預(yù)測肥胖患者困難氣道的獨(dú)立敏感指標(biāo)。單純BM I并不是預(yù)測困難氣道的有效指標(biāo)。如果患者的Mallampati分級、甲頦距、頸部活動(dòng)度等指標(biāo)均正常, 即使BM I值很高, 其發(fā)生直接喉鏡插管困難的風(fēng)險(xiǎn)也較低。,術(shù)前困難氣道評估,采集病史體格檢查 Mallampati

12、分級 口咽鼻腔 張口度（3.5~5.5cm） 坐位和仰臥位頸部活動(dòng) （大于80度） 甲頜間距（大于6.5cm） 頸圍：甲狀軟骨水平的頸部周長大于43cm,術(shù)前困難氣道評估,血常規(guī)(排除有無紅細(xì)胞增多癥) 胸部X線臥立位血?dú)夥治雠P立位肺功能所有病態(tài)肥胖患者都應(yīng)進(jìn)行OSA 篩查,Relationship of body position, upper airway morp

13、hology, and severity of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome among Chinese patients Acta Oto-Laryngologica, 2011; 131: 173–180,Tab

14、le I. Demographic features of total group and groups with different severity of OSAHS.,BMI (kg/m2) 28.18 ± 4.42 26.59 ± 4.05 29.57 ± 3.97 31.28 ± 3.82 <0.001Neck circu 38.35 ± 3.7

15、1 37.39 ± 3.58 38.75 ± 3.64 40.64 ± 3.13 0.001mference (cm),Total Mild OSAHS Moderate OSAHS Severe OSAHSFeature (n = 103) (n = 61) (n = 20)

16、 (n = 22) p value,,,,,,,,Conclusion：We have shown that the BMI, neck circumference,and MMP are predictive of the severity of OSAHS.The neck circumference and MMP, which reflect structural narrowing of the upp

17、er airway, are readily identified and can easily be incorporated into the routine physical examination.,術(shù)前困難氣道評估,注意事項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)告知, 包括清醒插管、術(shù)后拔管延遲、呼吸機(jī)輔助呼吸, 甚至氣管切開的可能性。避免使用呼吸抑制的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥 對于胃食管反流和需要清醒插管的患者, 需嚴(yán)格禁食水, 必要時(shí)給予促胃動(dòng)力藥物和抑酸藥物。

18、,術(shù)中氣道管理,麻醉誘導(dǎo) 1、快速序貫誘導(dǎo)：仍是重要方案。尤其對妊娠，胃腸道疾病，急診病態(tài)肥胖患者。在確保氣道安全前麻醉患者，一定要確保達(dá)到足夠的麻醉深度，在淺麻醉下進(jìn)行咽部插管是誤吸的重要誘因。 2 、清醒插管：多用于除肥胖外沒有其他危險(xiǎn)因素的已禁食患者。,術(shù)中氣道管理,誘導(dǎo)前 1 、擺置患者體位 方法：頭部、頸部和上半軀干下放置折疊毯子，直至成“斜坡位”。與“嗅物”位相比，“斜坡”位可以改善病態(tài)肥胖患者的插

19、管條件。,術(shù)中氣道管理,圖1 一名病態(tài)肥胖患者處于“斜坡”體位。其外耳道和胸骨頸靜脈切跡水平位對齊。,圖2 同一患者(圖1 中)處于“嗅物”位。,,肌松藥司可林引發(fā)肌顫搐，增加氧耗，不做首選胺基甾類如羅庫溴銨可能在快誘導(dǎo)下更好，特別是有些國家有了環(huán)糊精后可以迅速拮抗,術(shù)中氣道管理,2 、 預(yù)吸氧 （1）麻醉前保持患者于25°頭高體位給氧去氮。 （2）喉鏡操作時(shí)，通過經(jīng)鼻咽插入的10Fr的導(dǎo)管

20、 被動(dòng)給予5 L/min 流量的氧氣。 （3）誘導(dǎo)時(shí)采用壓力為10cmH2O 的PEEP。,術(shù)中氣道管理,注意： （1）如果面罩通氣困難，應(yīng)換用聲門上氣道裝置。 （2）插管型喉罩尤其適合做為插管失敗和通氣失敗的急救裝置。,術(shù)中氣道管理,（3）斜坡位使喉鏡暴露更容易。（4）傳統(tǒng)方法困難時(shí)可視喉鏡，視可尼，纖維喉鏡效果可能好。以上用具應(yīng)備齊。 （5）這個(gè)體位盡量在術(shù)中保持下去,術(shù)中氣道管理,麻醉維持 （1） 病態(tài)

21、肥胖患者肺不張的比例從總肺容積的1%上升到11%，呼氣末肺容積降低到誘導(dǎo)前的一半。以10cmH2O 壓力行PEEP。單用PEEP 或單提高吸氣壓力都不能對肺不張產(chǎn)生持久的影響。,,中度濃度FiO2，預(yù)防肺不張，可能PaO2較低，如果在純氧通氣下，中等水平PEEP加間斷膨肺可能減少肺不張，但盡量避免高濃度氧濃度。氣管導(dǎo)管型號和潮氣量選擇可以根據(jù)理想體重選擇VCV和PCV選擇誰更優(yōu)沒有一致意見，但是PCV可能獲得更大的潮氣量。,Per

22、i-operative management of the obese surgical patient 2015 Anaesthesia 2015, 70, 859–876,,肥胖患者肺內(nèi)分流增加，ETCO2和PaCO2的差值更大，多數(shù)大于10mmHg，間斷檢測血?dú)馐呛侠淼穆樽砭S持選靜脈用藥或者吸入用藥誰更優(yōu)沒有一致結(jié)論,Peri-operative management of the obese surgical patient

23、2015 Anaesthesia 2015, 70, 859–876,腹腔鏡手術(shù)中肥胖患者呼吸系統(tǒng)的臨床觀察,患者呼吸監(jiān)測結(jié)果比較 SaO2 PETCO2(P/kPa) 氣道壓力范圍(P/cmHg) 普通患者 肥胖患者 普通患者 肥胖患者 普通患者 肥胖患者氣腹前 96-100 96-99 4.70-5.8

24、0 4.80-6.00 12.92-16.92 16.32-19.51氣腹后 96-98 85-92 4.80-6.20 6.30-7.00 16-39-18.27 25.33-30.24P<0.05 vs 氣腹前 kpa*7.5=mmhg 氣腹壓力1.6-2.0kpa,,,肥胖患者腹腔鏡麻醉:(1)選用較粗氣管導(dǎo)管,減低氣道阻力;(2)氣腹時(shí),應(yīng)用較小的壓力和注氣量;(3)氣腹

25、后適當(dāng)提高呼吸頻率和潮氣量,以減少低氧血癥和二氧化碳蓄積;(4)盡量限制體位變化,以免腹內(nèi)壓過高致肺總?cè)萘肯陆?氣道壓力峰值過高甚至肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)后注意事項(xiàng),麻醉蘇醒和拔管（1）拔管后，短期內(nèi)病態(tài)肥胖患者就有發(fā)生呼吸道梗阻的高風(fēng)險(xiǎn)。拔管前，有必要使患者完全清醒。仍應(yīng)于斜坡位拔管。（2）如果再次插管可能會(huì)比較困難時(shí)，強(qiáng)烈推薦經(jīng)過替換管路進(jìn)行拔管。,術(shù)后注意事項(xiàng),（3）拔管前提高吸氣中的氧含量可以延長氧飽和度降低到危急程度的時(shí)